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Imagerie Urinaire
Mis à jour le 13/08/2010 par SFR
Imagerie Urinaire
Céline Couvidat (1), Olivier Hélénon (2)
(1) service de radiologie, hôpital Raymond Poincaré, Garches
(2) Service de Radiologie Adultes, Hôpital Necker, Université Paris Descartes, Paris
L'imagerie urinaire au RSNA 2008 en chiffres c'est :
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2 séances scientifiques sur la prostate
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2 séances scientifiques sur le bas appareil urinaire
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33 posters scientifiques (dont 12 sur la prostate, 8 sur le cancer de vessie et 11 sur le cancer
rénal)
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100 posters pédagogiques
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13 "refresher courses"
Les "hot topics" de cette année étaient :
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l'uro-scanner
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l'imagerie prostatique
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le cancer de vessie et sa stadification
URO-SCANNER : ETAT DE L'ART EN 2008
Cette séance alternait présentations par des référents de la spécialité et communications
scientifiques.
Les orateurs ont successivement présenté les avantages et inconvénients des différentes
techniques. Ullrich Müller-Lisse (Münich, Allemagne) limite les indications de la technique
comportant 3 phases (sans injection, néphrographique et excrétoire, avec injection unique de
produit de contraste) aux patients présentant une hématurie ou une suspicion de néoplasie
urothéliale, en raison du caractère irradiant de l'examen. François Cornud (Paris, France) a insisté
sur la limitation de dose d'irradiation et la bonne valeur prédictive négative de la technique à une
seule phase (mixte : néphrographique et excrétoire, après injection de produit de contraste en «
split-bolus » et de furosémide), qui permettrait d'en faire un examen de « débrouillage ». Les
orateurs ne sont pas parvenus à se mettre d'accord sur une technique de référence (nombre de
phases, utilisation du furosémide, hydratation par voie orale ou intraveineuse, mobilisation du
patient avant acquisition, etc.) ou un algorithme décisionnel.
La plupart des orateurs se sont toutefois accordés sur la probable pertinence de partager la
population en deux groupes : patients à faible risque de néoplasie (moins de 40 ans, hématurie
microscopique) et à haut risque (plus de 40 ans, hématurie macroscopique, tabagisme) afin
d'adapter le protocole d'examen. Un article récent, cité par Nigel Cowan (Oxford, Royaume Uni), a
été rédigé par le groupe de travail sur l'uro-scanner de l'ESUR (European Society of Urogenital
Radiology) (1).
Parmi les communications scientifiques de cette séance, celle d'une équipe japonaise (N.
Takeyama et al, Yokohama, Japon) montre sur 40 patients que l'uroscanner basse dose avec un
post-processing permettant une réduction du bruit aurait les mêmes sensibilité et spécificité pour la
détection de tumeurs vésicales de plus de 5mm, avec une dose par hélice significativement
différente (4,4 vs 16,2 mGy.cm).
CANCER PROSTATIQUE
Lors d'une séance consacrée à l'échographie, trois des six communications ont eu pour objet
l'échographie de contraste.
Une étude menée par J. Gradl et al. (Innsbrück, Autriche) chez 835 patients montre de bons
résultats des biopsies échoguidées ciblées sur les régions de la zone périphérique apparaissant
hypervascularisées. Les zones cotées 5 et 4 (sur une échelle qualitative de 0 à 5) correspondaient
dans respectivement 100 % et 86 % des cas à une histologie maligne. Une quantification est
toutefois nécessaire afin d'améliorer la reproductibilité de la méthode.
Une communication (E. J. Halpern et al, Philadelphie, Etats-Unis) présente les bonnes
performances de la technique de Micro Flow Imaging (technique utilisant des pulses de haute
énergie pour détruire toutes les microbulles et observer ensuite le mode de « remplissage » des
différentes régions prostatiques). Cette technique permettrait plutôt la détection des lésions
étendues et serait moins sensible pour les tumeurs de petit volume.
S. W. Heijmink et al. (Nijmegen, Pays-Bas) montrent que l'injection de produit de contraste
échographique n'apporte un bénéfice dans la détection des cancers que chez les opérateurs
expérimentés, qui voient significativement augmenter leurs sensibilité et exactitude par rapport au
mode B et aux Dopplers couleur et énergie.
Lors de la séance consacrée à l'IRM prostatique, une étude intéressante (T. Hambrock et al,
Nijmegen, Pays-Bas) menée sur 63 patients ayant un PSA augmenté et au moins 2 séries de
biopsies systématiques négatives montre l'intérêt des biopsies guidées par l'IRM multimodalités. A
noter que plus de 2/3 des biopsies positives étaient situées dans les zones transitionnelle et
centrale de la prostate. La durée moyenne du geste était de 31 minutes (14-75 minutes).
Différentes études (T. W. J. Scheenen et al, Nijmegen, Pays-Bas ; T. Franiel et al, Berlin,
Allemagne et Y. Mazaheri et al, New York, Etats-Unis) confirment les bénéfices apportés par,
respectivement, la spectroscopie, la perfusion et la diffusion dans la détection tumorale.
L'équipe de V. Panebianco et al (Rome, Italie) démontre par ailleurs l'utilité de la spectroscopie et
de la perfusion pour la détection de récidive locale chez des patients ayant une élévation du PSA
après prostatectomie radicale.
Un poster scientifique (E. Casciani et al, Rome, Italie) montre, sur le même sujet, l'intérêt de l'IRM
dynamique avec définition de 3 modes de rehaussement (négatif : absent ou inférieur à 50 % ;
douteux : entre 50 et 100 % puis plateau ou prise de contraste lentement progressive ; positif :
supérieur à 100 % ou entre 50 et 100 % avec wash-out). Les sensibilité et spécificité de l'IRM
dynamique dans cette étude sont respectivement de 88 et 100 %.
BAS APPAREIL URINAIRE
La séance consacrée à l'oncologie était marquée par 3 communications rapportant des techniques
qui pourraient faire progresser la détection et la stadification des tumeurs vésicales et/ou
prostatiques.
En IRM, une équipe (M. Di Girolamo et al, Rome, Italie) a conduit une étude qui tend à montrer
l'importante sensibilité de la séquence FLAIR dans la détection des lésions pariétales vésicales (y
compris des papillomes de 2 mm) apparaissant sous la forme d'hypersignaux faisant saillie dans la
lumière vésicale en hyposignal.
L'échographie de contraste semble également avoir une utilité dans la détection des tumeurs
vésicales, avec une sensibilité et une spécificité de près de 90%, selon une étude réalisée sur 35
patients (C. Nicolau et al, Barcelone, Espagne). Les lésions se traduisent par une formation
pédiculée ou sessile ou par un épaississement focal de la paroi, se rehaussant après contraste dans
tous les cas.
La lymphographie IRM aux USPIO (Ultra Small Iron Oxide Particles, produits de contraste à base
d'oxydes de fer superparamagnétiques), selon une étude sur 60 patients présentée par M.R
Muehler et al. (Berlin, Allemagne), réalisée chez des patients atteints de tumeur vésicale ou
prostatique, aurait une haute valeur prédictive négative (97 %) pour affirmer l'absence de
métastase ganglionnaire, permettant ainsi d'éviter un curage ganglionnaire inutile.
Parmi les nombreux posters scientifiques consacrés à la pathologie tumorale de la vessie, celui de
l'équipe de A. Rajesh et al (Leicester, Royaume-Uni) fait état de bonnes performances de l'IRM
dynamique dans la stadification du carcinome vésical à cellules transitionnelles, notamment dans la
différenciation entre tumeur superficielle versus invasive (sensibilité : 78 % et spécificité : 93 %).
Une deuxième séance met en lumière des avancées techniques utiles dans la pathologie bénigne.
A travers 2 communications, l'équipe italienne de M. Di Girolamo (Rome, Italie) rapporte son
expérience de l'urétrocystographie mictionnelle par IRM. L'opacification vésicale est obtenue par
injection intra-veineuse de 20 mg de furosémide suivie de ¾ de la dose habituelle de chélate de
gadolinium. La vessie est étudiée grâce à des séquences T2 sagittale et coronale oblique.
L'opacification urétrale est obtenue grâce à une miction sur table pendant laquelle est réalisée une
séquence volumique T1 EG dans le plan sagittal, qui permettrait d'obtenir des informations proches
de celles de l'urétrocystographie tout en s'affranchissant de la pose d'une sonde urinaire ou d'un
cathéter sus-pubien.
Trois équipes (A. Kambadakone Ramesh et al,Boston, Etats-Unis; D. T. Boll et al, Durham, EtatsUnis et R. Eliahou et al, Jerusalem, Israël) ont quant à elles décrit l'utilité du scanner doubleénergie dans l'étude de la composition de calculs urinaires, avec notamment de bons résultats pour
l'individualisation des calculs d'acide urique.
SURRENALES
L'étude de Boland et al (Boston, Etats-Unis) tend à démontrer que le scanner double énergie peut
avoir une utilité dans la caractérisation des adénomes pauvres en lipides, dont la densité avant
injection est limite (10-14 UH) sur une acquisition à 120 kVp. Ceux-ci pourraient alors basculer
dans le groupe des lésions riches en lipides (< 10 UH) lors de l'exploration à 80 kVp. Toutefois,
dans près de 80 % des adénomes pauvres en lipides, le scanner double énergie n'apporte pas de
supplément diagnostique par rapport à l'acquisition classique.
Le nombre croissant d'études menées sur les performances de la TEP-FDG a conduit M.C. Jagtiani
et al (Boston, Etats-Unis) à une analyse de la littérature, qui montre une exactitude diagnostique
de 94 % de la TEP dans la différenciation des lésions malignes versus bénignes. Selon G. W. Boland
et al (Boston, Etats-Unis), la prudence est toutefois de mise devant une lésion faiblement
hypermétabolique, puisque des adénomes pauvres en lipides captant modérément le FDG ont été
rapportés.
INTERVENTIONNEL
Deux thèmes ont fait l'objet de plusieurs communications scientifiques : la cryoablation et la
radiofréquence.
Cryoablation percutanée : K. Tuncali et al. (Newton, Etats-Unis) démontrent sur 138 masses
rénales l'ablation complète de 98 % des masses, nécessitant une seule procédure dans 94% des
cas. Une complication était relevée dans 4 % des procédures : hémorragie, abcès, pneumothorax
notamment. L'étude de A.J. Weisbrod et al (Rochester, Etats-Unis) tend à montrer que la cryoablation percutanée se fait au prix d'une faible altération de la fonction rénale chez des patients
ayant un rein unique. La communication de E.M. Remer et al (Beachwood, Etats-Unis) a pour objet
le suivi à long terme (5 ans minimum) des patients traités par cryoablation rénale sous
laparoscopie. La disparition complète de la tumeur traitée est obtenue dans 73 % des cas. Cinq
pour cent des patients ont présenté une récidive locale, 2 % une récidive locale et des métastases
et 7 % des métastases sans récidive locale (presque tous ces patients ayant un antécédent de
néphrectomie controlatérale). Cette étude suggère qu'une surveillance prolongée est nécessaire,
puisque les récidives locales peuvent survenir après un long délai.
Concernant la radiofréquence, l'étude de D. A. Gervais (Chesnut Hill, Etats-Unis) menée sur 316
tumeurs sur 10 ans montre une ablation complète dans 97 % des cas, avec 1 % de récidives dans
les 3 ans suivant la procédure et 1 % de patients développant des métastases. L'amélioration
technique permet de traiter près de 90 % des tumeurs de taille supérieure ou égale à 4 cm lors
d'une seule procédure. Parmi les 24 carcinomes à cellules rénales de forme kystique traités par
radiofréquence (L. Boyadzhyan et al, Los Angeles, Etats-Unis) et suivis pendant 23 mois en
moyenne, tous ont été traités entièrement lors d'une seule procédure. Un carcinome suspect de
récidive a nécessité une seconde procédure. Une altération significative de la fonction rénale chez
des patients porteurs d'un rein unique après radiofréquence d'une ou plusieurs tumeurs est notée
chez 4 des 30 patients de l'étude de D.A. Gervais et al (Chestnut Hill, Etats-Unis). Dans 4 autres
cas, une complication obstructive a occasionné une insuffisance rénale aiguë transitoire.
F. Mayer et al (Francfort, Allemagne) ont présenté les résultats d'une étude portant sur la
galvanothérapie dans le cancer prostatique. Cette technique, qui utilise un courant électrique entre
deux électrodes placées au sein de la tumeur, permettrait d'obtenir une stabilité ou une rémission
(partielle ou totale) de la maladie chez 91 % des patients, après 24 mois de suivi. Un article de la
même équipe est paru dans Radiology en 2007 (2).
TUMEURS DU REIN
De nombreux posters scientifiques ont été consacrés aux tumeurs rénales. Parmi eux, celui de R.
P. Hartman et al (Byron, Etats-Unis) porte sur une étude évaluant l'intérêt diagnostique du
scanner double énergie pour différencier lésions solides se rehaussant faiblement et lésions
kystiques. Un logiciel effectue une comparaison entre les 2 hélices de la double-énergie (réalisées
au temps portal), isole les régions comportant du produit de contraste et calcule ainsi l'image de «
superposition » de l'iode. Celle-ci traduit la présence ou l'absence d'iode dans chaque pixel, sans
information au sujet de la densité elle-même. Les sensibilités, spécificité et exactitude dans le
diagnostic de masse solide vs kystique sur les images de superposition de l'iode (analysées par 2
radiologues) sont de 83 %, 85 %, 85 % et 83 %, 99 %, 96 % respectivement. Cette étude
suggère l'utilité du scanner double énergie pour le diagnostic des masses solides vs kystiques sur
un scanner injecté d'emblée. Un article récent, cité dans le poster, reprend la technique et les
résultats préliminaires obtenus dans différentes régions anatomiques (3).
Le poster de C. Couvidat et al (Paris, France) décrit, sur une série de 102 carcinomes papillaires,
les caractéristiques en scanner et en IRM de ces tumeurs. Dans 18 % des tumeurs étudiées en
scanner, le rehaussement est non significatif (10-15 UH) ou négatif (inférieur à 10 UH). Par
ailleurs, dans 46 % des tumeurs étudiées en IRM, il existe un signal plus faible sur la séquence en
phase que sur la séquence en opposition de phase. Ce comportement serait lié à la présence
d'hémosidérine dans la tumeur.
Une étude de MMH. Abd Ellah et al. (Innsbrück, Autriche) évalue la capacité de l'IRM dynamique à
différencier oncocytomes et carcinomes à cellules rénales (CCR). Cette étude réalisée sur 20
tumeurs (15 CCR et 5 oncocytomes) met en évidence des courbes de rehaussement différentes
dans les 2 tumeurs : l'oncocytome présente un lavage plus tardif que le CCR et un index de lavage
(défini par : rehaussement maximal- rehaussement final) significativement plus faible.
De nombreux posters pédagogiques ont également eu pour objet les tumeurs rénales. Celui de E.
Ballesteros et al (Sabadell, Espagne) suggère que la classification de Bosniak des lésions kystiques
pourraient être appliquée à l'échographie de contraste.
Le poster de J. Y. Cho et al (Séoul, République de Corée) décrit une sémiologie scanographique
aidant à différencier les différents types de tumeurs dans les petites masses solides du rein. Le
signe du cornet de glace permettrait de faire le diagnostic des angiomyolipomes pauvres en
graisse : la consistance molle de la tumeur sous-capsulaire refoule plus la capsule que le
parenchyme où elle forme une image d'encoche triangulaire. Le signe de la pseudo-capsule
(hypodense à la phase tubulaire) serait présent dans les carcinomes à cellules rénales et pas dans
les angiomyolipomes (dont la consistance est plus molle). Les oncocytomes, contrairement aux
CCR, présenteraient 2 composantes tissulaires, de rehaussement asynchrone.
Deux posters pédagogiques très intéressants étaient présentés : sur les tumeurs rénales rares (E.
A. Werner et al, Troy, Etats-Unis) et les pièges dans la détection des lésions rénales au scanner
multi-barrette (P. T. Johnson et al, Baltimore, Etats-Unis).
Références :
1 - Van der Molen A.J, Cowan N.C, Mueller-Lisse U.G et al. CT urography: definition, indications and
techniques. A guideline for clinical practice. Eur Radiol 2008;18:4-17
2 - Vogl T, Mayer H, Zangos S, et al. Prostate Cancer: MR Imaging-guided Galvanotherapy.
Technical Development and First Clinical Results. Radiol 2007;245:895-902
3 - Johnson TRC, Krauss B, Sedlmair M, et al. Material differentiation by dual energy CT : initial
experience. Eur Radiol 2007;17:1510-17