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Imagerie Thoracique
Mis à jour le 13/08/2010 par SFR
IMAGERIE THORACIQUE
Boris Maurel (1), Anne-Laure Brun (2), Catherine Beigelman (2)
(1) Service de radiologie, CHU Timone, Marseille, [email protected]
(2) Service de radiologie, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris
INTRODUCTION
Parmi les nombreux sujets abordés au cours des différentes séances scientifiques et posters
dédiés à l'imagerie thoracique, nous avons choisi de mettre en lumière les sujets essentiels,
incluant les systèmes informatisés d'aide au diagnostic (Computer-Aided Diagnosis), la double
énergie, les examens complémentaires en cancérologie, la radiofréquence pulmonaire, la
pathologie des voies aériennes et la dosimétrie. Les aspects techniques restent les plus largement
développés.
SYSTEMES D'AIDE ASSISTEE PAR ORDINATEUR (CAD : Computer-Aided Diagnosis)
Une séance scientifique et plusieurs posters scientifiques y ont été consacrés. Le principe
d'automatisation des tâches avec quantification paraît acquis en imagerie thoracique dans les
domaines des nodules pulmonaires, de l'embolie pulmonaire, des voies aériennes et des
pneumopathies chroniques infiltratives diffuses. Un développement futur des systèmes CAD est
certain, comme l'a souligné JP. Ko en introduction à la séance dédiée au CAD.
CAD et nodules pulmonaires (1, 2)
La sensibilité des systèmes CAD pour les nodules de plus de 3 mm varie entre 38 et 86 % selon les
études. Cette sensibilité dépend des paramètres intrinsèques du protocole d'acquisition, en
particulier de l'épaisseur de coupe, les meilleures performances étant observées en collimation
fine. Les meilleurs scores de sensibilité concernent les nodules solides. L'apport des CAD en
seconde lecture n'est pas discutable, à l'inverse des lectures concurrentes qui restent sujettes à
des faux-négatifs parfois significatifs. Les faux-positifs classiques à type de vaisseaux, bronches,
impactions mucoïdes, bifurcations sont majorés dans certaines situations telles que tabagisme ou
infection récente. Les micronodules centrolobulaires sont en effet alors proposés comme des
marques par les systèmes CAD.
La comparaison de 6 logiciels (3) de systèmes CAD a retrouvé une segmentation concordante dans
70 à 80 % des cas, une variation de 20 % du nombre de nodules détectés étant observée entre
ces différents logiciels.
Dans une étude effectuée en radiographie standard portant sur 800 radiographies, les lésions
considérées comme « évidentes » sont détectées dans 88 % des cas avec 3 % de faux positifs
(4). La sensibilité chute sous les 50 % pour les lésions « difficiles » visualisées par les experts. Si
cette étude semble là encore montrer un effet bénéfique du binôme expert-CAD, l'intérêt de la
radiographie standard en dépistage reste remis en question.
Les perspectives proposées à propos des systèmes CAD pour les nodules ont été la nécessité de
nouvelles études comparant deuxième lecture et lecture concurrente, l'optimisation des
algorithmes pour les verres dépolis focaux, l'optimisation des interfaces en terme de temps
d'utilisation, une plus grande disponibilité de l'outil avec en particulier nécessité d'une intégration
dans le PACS (5). Il est apparu en outre indispensable d'évaluer ces systèmes dans des situations
plus complexes que le dépistage telles que le suivi d'un patient traité par radiothérapie ou
présentant des anomalies parenchymateuses telles que des troubles de ventilation ou une
pathologie infiltrante diffuse.
CAD et surveillance thérapeutique en cancérologie
Une étude comparant des mensurations 2D selon le critère de RECIST manuelles, automatiques et
semi-automatiques a montré des coefficients de variation de 7 % pour RECIST manuel, 4 % pour
la mesure des volumes automatisée et 1% pour la mesure RECIST semi-automatisée (6). Le
problème majeur pour les algorithmes reste les atélectasies. L'intérêt de ces systèmes en
cancérologie est clair, qu'il s'agisse d'études longitudinales ou de la surveillance individuelle des
patients.
CAD et voies aériennes (7)
Un travail portant sur la détection et la quantification des surfaces de section bronchique,
diamètre, épaississement pariétal, impactions mucoïdes avec calcul d'un score global nous a été
présenté. L'intérêt est certain pour l'évaluation de la gravité de l'atteinte des voies aériennes et la
surveillance thérapeutique des patients mais des limites subsistent concernant la segmentation.
CAD et embolie pulmonaire
Un système de détection automatique de l'embolie pulmonaire (8) permettant d'améliorer la
sensibilité d'un radiologue débutant a été présenté. Le fort taux de faux-positifs et la faible valeur
prédictive positive, de surcroît valide uniquement pour les EP segmentaires, n'ont pas montré de
supériorité par rapport aux données antérieures.
CAD et UIP/NSIP (9, 10)
De façon plus pertinente, des algorithmes semblent être capables de détecter et de quantifier
certains types d'anomalies pulmonaires tels que verre dépoli, réticulations, rayon de miel,
emphysème avec une bonne corrélation (coefficient de corrélation 0,7) et une sensibilité de 80%
dans les « formes typiques » en comparaison avec des radiologues entraînés. L'intérêt semble
donc se limiter à la surveillance thérapeutique et évolutive des formes « typiques ». Les
chevauchements lésionnels comme ceux que l'on peut rencontrer dans certaines formes de
pneumopathie interstitielle non spécifique avec lésions kystiques versus pneumopathie interstitielle
usuelle restent délicats à classer, les problématiques restant identiques à celles rencontrées en
routine clinique.
DECT (DUAL-ENERGY CT) ET DSCT (DUAL-SOURCE CT)
Ces nouvelles techniques sont présentées dans un grand nombre de communications en séances et
posters scientifiques. Les aspects techniques, les applications et leurs perspectives ont été
précisés.
Un meilleur rapport contraste sur bruit est constaté en angioscanographie en double énergie à 80
kV, avec une diminution de dose variant de 40 à 60 %. Une meilleure visualisation des artères
pulmonaires périphériques est constatée sur l'acquisition à 80 kV, avec également la possibilité de
diminuer de 25 % le volume de produit de contraste iodé injecté en comparaison avec une
acquisition à 100 kV, ce pour des patients dont le poids est inférieur à 100 kg (11, 12)
En mode double énergie (DECT), l'irradiation est équivalente aux scanners 64 barrettes
monotubes à protocole par ailleurs comparable (CTDIvol : 8 mGy) voire moindre (CTDIvol : 5 mGy)
avec une épaisseur de coupe plus élevée.
L'intérêt de l'étude perfusionnelle et des post-traitements spécifiques est souligné (13). L'étude
dite perfusionnelle en mode DECT consiste à identifier en post-traitement les densités iodées grâce
à l'obtention des coefficients d'atténuation à deux énergies différentes à partir d'une acquisition
unique après injection. Il ne s'agit pas d'un scanner de perfusion au sens d'images répétitives avec
courbe dynamique sur une coupe ou des coupes données. Le FOV est par ailleurs limité à la taille du
détecteur 80 kV, de plus petite taille.
Le mode simple énergie (100 à 120 kV selon le poids) double tube (DSCT) quant à lui accroit
nettement la résolution temporelle à environ 83 ms comme en coroscanner. Ce type d'acquisition
d'une durée d'environ 3 s sans gating respiratoire fournit d'excellents résultats qualitatifs, en
particulier chez les patients dyspnéiques, les enfants, les patients insuffisants respiratoires avec un
PDL moyen entre 250 et 300 mGy.cm (14).
La plupart des communications DECT et DSCT sur le thorax traitent de l'embolie pulmonaire. L'idée
théorique est de réaliser des cartographies couleur en mode DECT de la « perfusion » pulmonaire.
Il s'agit en fait de la concentration iodée à un temps donné reflétant le volume sanguin total, ceci
ayant pour objectif d'améliorer la sensibilité et la spécificité des angioscanners artériels
pulmonaires.
Une sémiologie naissante décrit des types de perfusion, ou plus exactement de concentration iodée
pulmonaire, diffuse homogène, patchy ou avec défect segmentaire. Le type patchy apparaît
associé à l'HTAP ou l'embolie chronique et le type défect segmentaire à l'embolie pulmonaire aiguë
surtout si l'embole est occlusif. Une étude allemande retrouve en cas de « perfusion » homogène
diffuse une VPN de 92 % dans l'EP « partielle » et 98 % dans l'EP « occlusive ». Dans cette étude,
la spécificité du défect segmentaire est de 93 % avec une faible sensibilité (15, 16).
La comparaison du DECT et la scintigraphie ventilation/perfusion (SPECT) objective une bonne
corrélation des défauts perfusionnels avec les deux techniques, le DECT permettant de visualiser
de façon combinée artères et parenchyme (17).
D'autres études relatent un mauvais coefficient de corrélation entre la visualisation du défect
endoluminal et le trouble « perfusionnel » segmentaire. Une diminution focale de la concentration
iodée peut en effet être observée en cas de pathologie parenchymateuse telle qu'un emphysème,
une maladie infiltrative, en cas d'artefacts cinétiques ou de type beam hardening. De plus, il semble
que certains secteurs pulmonaires présentent fréquemment des troubles « perfusionnels », en
particulier les apex, le lobe moyen et les secteurs para-cardiaques sans élément pathologique
évident (16, 18).
Une étude porte sur la caractérisation en double énergie du verre dépoli d'origine vasculaire.
L'aspect morphologique habituel pouvant être pris à défaut, la cartographie perfusionnelle double
énergie permet d'objectiver de façon significative des zones superposables aux anomalies en
verre dépoli chez des patients dont l'étiologie est vasculaire par rapport aux patients dont
l'étiologie du verre dépoli est bronchiolo-alvéolaire (19).
Enfin, il existe une corrélation parfaite entre rehaussement traditionnel (ROI sans puis après
injection) et calcul du rehaussement iodé grâce à la double énergie. Par contre, il ne semble pas
exister de différence significative de perfusion DECT entre lésions bénignes et malignes. (20).
CANCEROLOGIE
Cette thématique fait l'objet d'un grand nombre de communications notamment sous la forme de
posters scientifiques mais également en séance scientifique et en séance spéciale « oncologie ».
Trois thèmes dominent : le TEP-scan, le scanner de perfusion et l'IRM pour la caractérisation,
l'extension et le suivi thérapeutique.
TEP-scan et cancérologie
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Un SUVmax ≥ 7 est corrélé à une hyperexpression du gène EGFR dans les adénocarcinomes et à un mauvais pronostic (stade I et II) (21). Une proportion de verre dépoli supérieure à 50
%, un diamètre ≤ 15 mm, des clartés aériques internes sont par contre des éléments corrélés à la négativité de l'expression du gène EGFR et donc à un meilleur pronostic des
adénocarcinomes de stades I et II (21). Cette donnée est certainement à corréler à la
négativité classique du TEP dans ces formes.
■
La taille requise pour une analyse correcte en TEP-scan doit être supérieure à 8 mm. (22), ce
qui reste conforme aux données antérieures.
■
Une étude japonaise portant sur environ 400 patients présentant des nodules pulmonaires
supracentimétriques malins (prouvés histologiquement) ou bénins (stabilité de taille sur deux
ans) a rapporté les résultats d'une acquisition tardive en TEP-scan dans la différenciation
■
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entre nodule pulmonaire bénin et malin. Une valeur de SUVmax ≥ 3,5 ou, pour les nodules dont le SUV max est compris entre 2 et 3,5, un index de rétention entre 60 et 120 minutes de
plus de 10%, sont des seuils permettant d'obtenir des valeurs pré-tests de 84 % pour la
sensibilité et de 60 % pour la spécificité concernant le caractère malin de ces nodules
pulmonaires (23), ce qui reste décevant.
Une étude avec corrélation histologique systématique montre quant à elle qu'un SUVmax ≥ 2 avec un index de rétention de plus de 10 % entre une acquisition à 60 minutes et 120 minutes
permettent d'affirmer la nature secondaire des ganglions avec une excellente spécificité (96
%) mais une faible sensibilité, avec donc un objectif de caractérisation plus que dépistage
(24).
La sensibilité de détection du scanner iodé couplé au TEP-scan semble être supérieure à celle
du scanner seul pour le diagnostic de métastases pleurales (25).
Une étude multicentrique portant sur 1059 patients montre que le TEP-scan retrouve des
lésions « suspectes » additionnelles chez 20 % des patients dont 50 % sont des métastases
et 1 % d'autres lésions primitives. La prise en charge thérapeutique est modifiée chez 1,2 %
des patients en raison des stades déjà évolués et des terrains particuliers. Le surcoût
d'examens médicaux a été évalué à 160 $ par foyer hypermétabolique, ce qui donne matière
à réflexion dans l'indication exacte de cet examen (26).
Un travail de comparaison scanner versus TEP-scan sur 144 patients a montré que, le plus
souvent, le TEP-scan permettait d'augmenter la sensibilité de détection des adénopathies des
régions supra-claviculaires et des lésions osseuses par rapport au scanner (27).
Certains centres ne réalisent plus que des TEP-scan comme bilan d'extension. Un travail
propose d'améliorer le protocole de TEP-scan avec des coupes de 3,75 mm, 120 kV et 40 mA
en apnée pour dépister les micronodules, améliorer la mesure de la lésion cible et permettre
une meilleure caractérisation (28).
Le TEP-scan est également proposé dans la prise en charge des tumeurs primitives par radiofréquence. En pré-thérapeutique, la prise en charge serait modifiée dans un tiers des cas :
contre-indication, association chirurgicale, augmentation du nombre de lésions à traiter. Dans
le suivi immédiat à 24h, des foyers hypermétaboliques sont mis en évidence sur le trajet de
l'aiguille et au sein de ganglions médiastinaux sans caractère évolutif. L'aspect non hyper
métabolique à 24h de la zone traitée semble être un élément pronostique majeur de la
réussite du traitement. Avec trois examens à 24h, 1 mois et 3 mois, la sensibilité pour le
diagnostic de récidive avec corrélation histologique semble voisine de 100 % avec une
spécificité de 86 %, les faux-positifs correspondant le plus souvent à des infections.
Néanmoins, le recul reste encore faible. Même en cas de succès thérapeutique, des foyers
hypermétaboliques restent présents sur les contrôles à 1 et 3 mois jusqu'à 12 mois. Ces
foyers sont périphériques, fins et minimes. Les critères de récidives sont l'augmentation de la
taille et l'élévation du SUV entre deux examens (29, 30).
Scanner - Evaluation de la perfusion et cancérologie
Un logiciel de fusion automatique des images de perfusion dynamique et des images hélicoïdales a
été présenté. Il semble plus performant et plus rapide que la fusion manuelle (31).
■
Une étude malheureusement non présentée concernant le scanner de perfusion dynamique
et le staging N, rapporte des valeurs de perfusion significativement différentes entre les
métastases ganglionnaires et les autres causes inflammatoires ou granulomateuses d'atteinte
ganglionnaire (32).
■
La perfusion de tumeurs de différents grades, tailles et types histologiques a été étudiée.
Aucune différence significative n'a été démontrée entre adénocarcinome et carcinome
épidermoïde. Par contre, la perfusion semble être modifiée selon la taille et le grade
histologique (33).
■
Une différence significative des paramètres de perfusion en rapport avec une néoangiogenèse ou une nécrose tumorale a été démontrée entre tumeurs bénignes/malignes et
parenchyme sain ; les rapports entre débit sanguin, volume sanguin, temps de transit moyen
et temps au pic semblent significativement différents entre bénin/malin, sans valeur seuil
néanmoins (34).
■
Enfin, un scanner de surveillance après radiofréquence de lésions pulmonaires présentant un
rehaussement de plus de 15 UH entre 6 mois et 24 mois semble être un très bon signe de
récidive. Il serait intéressant d'étudier la perfusion dynamique ou la double énergie dans cette
indication (35).
IRM et cancérologie
La valeur du coefficient de diffusion des métastases ganglionnaires des CPNPC par rapport à des
ganglions normaux vérifiés histologiquement semble significativement différente, avec dans une
étude japonaise, un seuil à 0.24.10-3 mm2/s, la sensibilité et la spécificité de cette technique étant
respectivement de 90,0 % et 91,1 %. Si la diffusion semble donc apporter un élément de
caractérisation intéressant qu'il sera nécessaire de confirmer, cette technique semble par contre
mauvaise en détection avec une faible sensibilité (36).
■
L'IRM de diffusion semble également apporter une solution satisfaisante dans l'analyse
précoce de la réponse à la chimiothérapie des CPNPC. En effet, même si la taille varie peu sur
les séquences T2 précocement, une élévation précoce du coefficient de diffusion semble être
corrélée à une bonne réponse thérapeutique (37).
Une séance d'oncologie interventionnelle a permis de discuter de la radiofréquence pulmonaire
comme traitement alternatif à la chirurgie dans certaines situations principalement pour les stades
I et II des CPNPC. Une revue monocentrique de 10 ans de 87 tumeurs retrouve une taille moyenne
des lésions traitées de 2,5 cm, un taux de récidive locale d'environ 20 % surtout à un an, un taux
de récidive sur le N ou intra-pulmonaire de 13 % plutôt après deux ans, avec 50 % de non-
évolutivité à deux ans (38).
Une mise au point détaillée sur la radiofréquence pulmonaire a été présentée, les points importants
en étant les suivants (30) :
■
Indications : CPNPC avec co-morbidités pulmonaires ou cardiaques, récidive, refus chirurgical,
fonction pulmonaire post chirurgicale contre-indiquant le geste opératoire ; pas de taille limite,
la taille ≥ 3 cm étant plutôt présentée comme un facteur de mauvais pronostic. ■
Contre-indications :
■
Absolues : BPCO sévère, pneumonectomie totale, HTAP sévère, pneumopathie aiguë,
atélectasie
■
Relatives : troubles de la crase sanguine, pace-maker et défibrillateur automatique
implantable, lésions centrales, structures vitales.
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Preuve histologique nécessaire même si récidive ou progression avec staging complet avec le
plus souvent, TEP-scan, médiastinoscopie, et biopsie des lésions extra-pulmonaires.
Décision multidisciplinaire.
Anesthésie générale, tube d'intubation double lumière.
Signes immédiats de « réussite » : température ≥ 60°C, verre dépoli de plus de 1 cm autour de la lésion dans tous les plans sinon repositionnement. Cette zone surévalue la zone
d'ablation.
Surveillance thérapeutique par scanner ou TEP-scan.
TEP-scan : négatif à 24h (cf. Détails ci-dessus chapitre cancérologie, TEP-scan).
Scanner et récidive : taille qui augmente à 3 mois, nodule ou nodule rehaussé.
Résultats :
■
Littérature hétérogène : stade I, tumeur de 2 à 3 cm avec suivi de 20 mois en moyenne,
taux de survie à 2 ans de 50 à 80 %, selon la taille initiale principalement.
■
Taille ≤ 2.5 cm : bonne ablation histologique. ■
Pas de modification des fonctions pulmonaires après ablation à 6 mois.
Facteurs prédictifs de progression tumorale: mauvais placement, vaisseau accolé dont le
diamètre dépasse 3 mm, bronche au contact, nécrose tumorale trop rapide (impédance et
temps de chauffe), T ≥ 3 cm ; le taux de récidive à deux ans augmente avec T (21 % si T ≤ 2 cm, 44 % 2 à 3 cm, 50 % ≥ 3 cm).
Enfin, les grandes lignes de la nouvelle classification TNM en 2009 ont été rappelées (39) :
■
T1a ≤ 2 cm T1b > 2cm et ≤ 3 cm ■
T2a > 3 cm et ≤ 5 cm T2b > 5cm et ≤ 7 cm ■
T3 > 7 cm
■
Un nodule dans le même lobe est classé T3 (et non plus T4)
■
Un nodule d'un autre lobe homolatéral est classé T4 (et non plus M1)
■
M1a pour un nodule du poumon contro-latéral et la plèvre
■
M1b pour les métastases à distance.
PATHOLOGIE DES VOIES AERIENNES
Plusieurs études ont été consacrées à l'asthme et à la pathologie des petites voies aériennes.
L'intérêt de l'évaluation de la morphologie bronchique comme biomarqueur dans l'évaluation de la
sévérité et la progression des BPCO a été rappelé (40). Une autre étude évaluant quantification de
la lumière et de l'épaisseur pariétale bronchique au-delà du niveau sous-segmentaire à faible dose
montre que les mesures sont fiables avec une précision de 0,8 mm pour le diamètre de la lumière
de la bronche et 0,3 mm pour l'épaisseur pariétale. Ceci souligne encore l'apport de ces techniques
dans les études longitudinales (41). Aucune donnée nouvelle concernant l'IRM à l'helium ou
l'oxygène n'a été présentée.
L'intérêt d'études morpho-fonctionnelles simultanées est encore souligné, avec évaluation possible
de la perfusion régionale.
David Naidich dans sa lecture sur les petites voies aériennes souligne l'apport de techniques telles
que l'endoscopie endobronchique et l'intérêt du guidage par bronchoscopie virtuelle permettant
d'améliorer la fiabilité jusqu'au 7e au 9e ordre grâce à l'utilisation d'un fibroscope pédiatrique.
REDUCTION DE DOSE
Cette problématique a été également l'objet de plusieurs communications et posters scientifiques.
Plusieurs protocoles en double énergie ou non ont été proposés dans différentes indications dans
cet objectif.
La modulation automatique des mAs adaptée au topogramme et selon l'axe z semble assurer le
meilleur compromis qualité/dose selon un travail dosimétrique et qualitatif en scanner 64 barrettes
basse dose à 120 kV (42).
Dans la même optique, un protocole haute résolution à 120 kV et 50 mAs diminue la dose de 83 %
par rapport à 300 mAs mais au prix d'une étude moins précise des apex, notamment pour les
lésions en verre dépoli et emphysémateuses (43). Néanmoins, au cours de l'emphysème, la
quantification des pourcentages de voxels inférieurs à -950 UH reste comparable à 150 et à 50
mAs (44).
Il est rappelé que la dose délivrée au fœtus lors d'un angioscanner pulmonaire (0,003 à 0,66 mGy)
est moins importante que lors d'une scintigraphie pulmonaire (0.1 à 0.8 mGy). L'irradiation
mammaire est par contre importante (10 à 50 mGy). Les résultats de l'étude PIOPED III
comparant IRM et scanner restent attendus. Certains utilisent le gadolinium chez la femme
enceinte (45).
En scanner perfusionnel pour une tumeur solide, notamment au cours de la surveillance, un
protocole à 80 mAs avec acquisitions toutes les 3 secondes pendant 40 secondes pour minimiser la
dose est proposé (46).
Un système de protection en bismuth associé au système de réduction automatique de dose
semble permettre de diminuer de 28 % l'irradiation mammaire, au prix d'une élévation du bruit
dans les parties antérieures du thorax (47).
DIVERS
Le grade de reflux de produit de contraste iodé dans les veines sus-hépatiques serait corrélé à la
gravité d'une embolie pulmonaire avec une élévation de la mortalité (48).
L'incidence de la découverte d'une embolie pulmonaire, de 5 % en cancérologie, justifie l'analyse
systématique des artères pulmonaires en collimation fine au cours des scanners thoracoabdomino-pelviens. Dans ce contexte, le taux de mortalité des embolies pulmonaires non traitées
étant de 30 % (49).
Un travail rétrospectif souligne les résultats et impacts des radiographies standard du thorax
systématiques en préopératoire dans un contexte de chirurgie non cardiovasculaire, chez 604
patients ASA I et II, dont l'âge moyen était de 35 ans. Des anomalies ont été retrouvées dans 16
% des cas avec présence quasi-systématique de signes cliniques associés. Aucune modification
dans la prise en charge anesthésique ou chirurgicale n'a été retrouvée.
CONCLUSION
Les aspects techniques ont largement été développés en imagerie thoracique, la réduction de dose
devant rester un objectif majeur et maîtrisé. La double énergie et la double source semblent allier
qualité et moindre dose, très bonne résolution temporelle, utile chez les patients “difficiles”,
caractérisation plus fine des anomalies parenchymateuses et vasculaires. La place et la séméiologie
du scanner de “perfusion” double énergie pulmonaire restent à mieux définir.
Les systèmes d'automatisation s'étendent à différentes pathologies, l'évaluation de la réponse
thérapeutique en cancérologie devant bénéficier de ces techniques. Des progrès restent
nécessaires dans les algorithmes afin qu'ils puissent être appliqués en routine, tant dans les
diverses situations cliniques rencontrées que dans l'intégration aux systèmes informatiques.
En cancérologie, les limites du TEP-scan doivent être connues. Le scanner de perfusion dynamique
et la diffusion apportent des réponses dans l'évaluation initiale et le suivi thérapeutique. Tous ces
moyens doivent être utilisés en fonction du résultat attendu et des changements thérapeutiques
éventuels qui pourraient en découler afin de maîtriser les coûts et rester au mieux efficace pour les
patients.
La radiofréquence des lésions NPC stade I et II apparaît comme un traitement en devenir dont les
indications doivent être connues et les résultats évalués par TEP-scan et scanner injecté.
Références :
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