JFR 2010 - Coloscopie virtuelle : travaux menés avec la...

JFR 2010 - Coloscopie virtuelle : travaux menés avec la HAS
Publié le 08/11/2010, mis à jour le 04/07/2011 par SFR
Y Gandon - Rennes
Article issu du Quotidien des JFR du vendredi 22 octobre
La SFR a collaboré avec la HAS, conjointement avec la Société Française
d’Endoscopie Digestive (la SFED), à plusieurs travaux. Tout d’abord, il y
a trois ans, a été lancé un programme de soutien aux sechnologies
innovantes et coûteuses (STIC) sur l’évaluation de la coloscopie
virtuelle en France. Ensuite l’année dernière a été lancée une révision
par la HAS de la fiche technique de 2003 sur la coloscopie virtuelle à
partir d’une analyse de la littérature.
Le STIC coloscopie virtuelle a inclus 845 patients au lieu des 1500
prévus, certains centres pourtant actifs n’ayant inclus qu’un petit
nombre de patients. Pour les 737 patients analysables, la sensibilité du
scanner a été de 69 % pour les lésions de plus de 5 mm et de 79 %
pour les lésions de 10 mm ou plus. C’est un peu inférieur à la
littérature mais cette étude a intégré des centres en début
d’expérience. Tous les centres avaient cependant eu une formation initiale complète avec deux jours
d’analyse de cas clinique sur station, et 52 cas d’évaluation à lire ensuite. Il est intéressant de noter
que les radiologues qui ont obtenu les meilleurs scores dans l’étude finale avaient aussi les meilleurs
scores dans la phase d’évaluation.
En parallèle, une méta-analyse a été lancée par la HAS en collaboration avec les professionnels. Sa
synthèse n’a pas été facile, car elle concerne un acte en pleine évolution. Les références dans la
littérature sont récentes et parfois rapidement obsolètes. Par exemple, il n’a pas été possible
d’apprécier les risques de perforation lors d’une coloscopie virtuelle réalisée avec un insufflateur par
défaut de données statistiquement analysables. Il existe aussi dans la littérature de grandes disparités
de performance selon les équipes, selon l’expérience ou encore la technique utilisée.
À partir des résultats collectés, on comprend mieux que le positionnement potentiel de cette technique
soit un peu décevant pour le radiologue. Des indications ont évolué et il est possible que d’autres
perspectives se dessinent. Les objectifs sont différents dans les trois
groupes de risques.
Il manque un test idéal pour le dépistage du cancer colorectal ou des
adénomes dans la population générale à risque moyen. Le dépistage
de sang dans les selles a le mérite d’être simple, relativement
acceptable par les patients et budgétairement supportable, avec un
bénéfice réel pour les patients testés. Il a un défaut de sensibilité car il
ne détecte qu’un cancer sur deux.
Peut-on faire mieux par scanner ?
En performance certainement, mais en acceptabilité sûrement pas. Or
l’acceptabilité est un point majeur dans un dépistage de masse : il vaut
mieux 50 % d’acceptabilité pour un test ne montrant que 50 % des
cancers que 20 % d’acceptabilité pour un test détectant tous les
cancers. Avec la technique de préparation proposée aujourd’hui, il est probable qu’un dépistage de
masse en scanner soit voué à l’échec. Il ne faut cependant pas fermer totalement la porte car il reste,
dans ce contexte de risque moyen, des perspectives. Tout d’abord, on pourra de plus en plus
difficilement refuser une coloscopie virtuelle à un patient qui est sensibilisé au problème du cancer
colorectal et qui souhaite cet examen à la place d’un test fécal. Cette demande peut s’amplifier si l’on
arrive à un allègement très important de la préparation. En parallèle, il est fort probable que l’on se
rende compte que le faible taux de contrôles itératifs par l’Hemoccult® ou ses successeurs lui fasse
perdre toute sa justification. On ne cherche pas uniquement à faire le diagnostic de cancer à 50 ou 52
ans… Quel pourcentage de la population fera un test réellement plus de deux fois ? Or c’est
indispensable car ce test dépiste très mal les lésions précancéreuses. Ne vaut-il pas mieux scanner avec
une préparation légère qui peut rassurer pour une longue période ?
Dans le groupe des patients à risque élevé, la référence reste la coloscopie. La coloscopie virtuelle est
recommandée depuis 2003 pour tous les patients fragiles ou les coloscopies incomplètes. Cette année,
les travaux menés avec la HAS ont permis de faire valider un point important : dans ce groupe, il vaut
mieux qu’un patient ait un scanner plutôt que rien. Or, bon nombre de patients à risque élevé, y compris
des patients qui ont un Hemoccult® positif (environ 15 %) ne font pas leur coloscopie. Il n’est pas
impossible que l’on explore ensuite d’autres pistes dans ce groupe. On pourrait par exemple mieux
qualifier les risques en tenant compte des résultats des premières vidéocoloscopies. Au même titre qu’il
y a un renforcement de la surveillance en cas de découverte de lésions, l’absence répétée de lésion chez
un patient pourrait conduire à une réduction des coûts et des risques en proposant une coloscopie
virtuelle pour les contrôles ultérieurs. En effet, plus le risque de lésion est faible, plus le filtrage par le
scanner se justifie. À l’inverse, une haute probabilité lésionnelle impose une coloscopie première pour
diagnostic et résection.
Ainsi, dans le groupe de patients à très haut risque, il est donc clair qu’il n’y a aucune place pour une
technique ne permettant ni biopsie ni résection.
Au total, les travaux menés sont une première étape d’extension des indications de la coloscopie
virtuelle. Le contexte va évoluer, d’autres techniques de dépistage par analyse des selles vont être
mises en œuvre, la préparation de coloscopie virtuelle va s’alléger, les contraintes économiques devenir
encore plus fortes, cherchant à minimiser les dépenses tout en nous demandant de réduire le nombre de
cancers et de les découvrir plus tôt. Cette réflexion doit être commune entre gastroentérologues et
radiologues car la complémentarité des techniques devient de plus en plus évidente. D’autres travaux
collaboratifs méritent donc d’être lancés, en particulier pour évaluer ce que pourrait être au final une
offre optimisée. Il y a encore des inconnues sur l’acceptabilité en population d’un scanner de dépistage
à préparation réduite, la performance d’un tel test et l’organisation que cette activité imposerait pour
optimiser le rapport coût-bénéfice.
Fig. 1 - Cancer coecal vu en vidéocoloscopie (a) et en coloscopie virtuelle (b)