Prise en charge de la co-infection VIH-VHC

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mêmesjustifierd’une initiation oude
lapoursuited’untraitementdirigé
contreleVHC [1].
Epidémiologie
La séroprévalencedel’infection parle
VHC chezlespatients infectésparle
VIH aétéestimée en Franceà24,3%
en 2004[2].Cetteprévalencevarie
beaucoupenfonction desétudesréa-
liséesetsurtout desmodesde trans-
mission desinfectionsvirales,de moins
de 10%chezleshomo- oubisexuels
jusqu’àplus de 90%chezlesusagers
de droguesinjectables.Bien que
l’infection parle VHC ne soittrans-
misesexuellementquedansmoinsde
1% descasparmi lescouplesstables,
de plus en plus de casde transmission
sexuelle sontrapportésparmi les
homosexuelsmasculins,en général
déjàséropositifspour le VIH oulors
de transmissionssimultanéesVIH-VHC
àl’occasion de pratiquessexuelles
traumatisantesàrisque[3,4,5,6].Ceci
doitconduireàrenforcerlesmessages
de prévention de lacontamination.
Bien queleslésionshépatiquesinduites
parl’infection chroniqueparle VHC
soientactuellementune causeimpor-
tantedemortalitéetde morbiditéchez
lespatients VIH, seulement56%des
patients co-infectésonteuen 2004une
évaluation de l’activitéetde lafibrose
hépatiqueet43%decespatients éva-
luésontreçuuntraitement[7].
Priseencharge
de laco-infection
VIH-VHC
Histoirenaturelle
InfluenceduVIH
sur l’histoirenaturelle
duVHC
L’infection parle VIH augmentela
charge virale VHC d’unfacteur 2à8
cequientraîne d’une part une aug-
mentation durisquedetransmission
materno fœtale (3à20%) etde trans-
mission sexuelle (0à3%) duVHC par
rapport àlamonoinfection VHC, et
d’autrepart,une diminution de lagué-
rison spontanée aprèsune hépatite
aiguëC[8].
L’infection parle VIH aggravelepro-
nosticde l’infection parle VHC, avec
une progression plus rapide de la
fibroseetlasurvenuedeformesrares
maisgravesd’hépatitesfibrosantes
cholestatiques.Letaux de cirrhoseest
multiplié parunfacteur 2à5etle délai
d’apparition de celle-ciest deux fois
plus court (7à14 ans). LeVIH dimi-
nuelasurvie chezlespatients ayant
une cirrhosedécompensée avecune
médiane de survie de 16moisvs
48 moischezlespatients VIH posi-
tifs[9].Lesfacteurs de risquededété-
rioration histologiquenesontpasclai-
rementidentifiés.Cependant,untaux
de CD4inférieur à200/mm3est un
Introduction
La co-infectionVIH-VHC est devenue
unfacteur importantde co-morbidité
etde mortalitéchezlespersonnes
infectéesparle VIH en raison de l’aug-
mentation de leur durée de vie liée à
l’efficacitédesmultithérapiesanti-
rétrovirales.
La principale difficultédanslaprise
en charge de cespatients est d’inté-
grer,ausein d’une stratégie thérapeu-
tiqueglobale,lestraitements anti-VIH
etlestraitements contreleVHC.Cela
nécessiteune priseencharge pluri-
disciplinairefaisantintervenirles
médecinsduVIH, leshépatologues,
maisaussisouventd’autresacteurs
comme lesalcoologues,lesaddicto-
logueslespsychiatres,ainsiqueles
réseaux de soins,oulesassociations.
Cettepriseencharge est indispensable
de manièreàpouvoirprendreen
comptedemanièreoptimale cetteco-
infection en conservantlaqualitéde
vie despersonnesconcernées.L’éva-
luation de l’hépatiteparleshépato-
loguesdoitêtrelaplus précoce
possible.
L’objectif dutraitementduVHC est la
guérison,maisen casd’échec, la
régression oulastabilisation de la
fibrose,laprévention descomplica-
tionsde lacirrhose(notammentla
survenued’uncarcinome hépato-
cellulaire),constituentaussiunobjec-
tif dutraitementpouvanten eux-
M.BOURLIÈRE
(Marseille)
Tirésàpart:MarcBourlière,Serviced’hépato-gastroentérologie,HôpitalSaintJoseph,
26 bddeLouvain,13008Marseille.

Particularités
dudiagnosticetdubilan
de l’infection VHC
chezlespatients VIH
Toutepersonne porteused’une infec-
tion parle VIH doitbénéficierd’une
recherche d’anticorpsanti-VHC parun
test ELISAde dernièregénération. Il
est égalementtrèsimportantde main-
tenirune surveillancesérologique
régulière,aumoinsannuelle,chezles
sujets négatifsdontl’exposition au
risquepersiste.
La recherche d’une réplication virale
Cparlestests lesplus sensibles(PCR
tempsréel ouTMA)doitêtreeffectuée
systématiquementaucoursde l’infec-
tion aiguë. Celle-cidoitégalementêtre
recherchée cheztoutepersonne dontle
test sérologiqueest négatif etlorsqu’il
existeune élévation inexpliquée des
transaminaseschezdessujets exposés
aurisqueVHC.
La détermination dugénotype duVHC
sefaiten pratiquecourantepardes
techniquesbaséessur l’amplification de
larégion 5’ non codantedugénome
viraloude l’amplification de larégion
NS5b.Lestechniquesde sérotypage
plus simplesmaismoinsprécisessont
déconseilléeschezlespatients infec-
tésparle VIH dufaitd’une moindre
sensibilité[22].
La présenced’une virémie VHC
témoigne de laréplication virale et
doitconduireàune évaluation de
l’atteintehépatique. Ilest important
de rappelerqueladétermination du
génotype duVHC etlaquantification
de lavirémie fournissentdeséléments
d’information indispensablessur les
chancesd’efficacitédutraitementet
en aucuncassur lagravitédel’atteinte
hépatique.
L’évaluation de l’atteintehépatique
chezle patientco-infectéenl’absence
de signe évidentde cirrhosesur le bilan
initial(clinique,biologiqueoud’ima-
gerie) aundouble objectif:d’une part,
discuterl’indication thérapeutiqueet
d’autrepart,diagnostiquerune fibrose
sévèreouune cirrhosequinécessitent
une priseencharge particulière.
Cependant,sil’indication thérapeu-
tiqueest posée d’emblée (parexemple,
silepatientest infectéparungéno-
type 2ou3ous’il existedesmanifes-
tationsextrahépatiques…) ourejetée
d’emblée (en raison d’une contreindi-
cation absolue) cetteévaluation a
moinsd’utilité.
L’évaluation de l’atteintehépatique
reposesur laponction biopsie hépa-
tique(PBH)ousur lestechniquesnon
invasives.
La PBH n’est pasunpréalable au
traitement.Son indication est aussià
nuanceren fonction de lavolontédu
patient.Endehors de l’activité
nécrotico-inflammatoireetde la
fibroseassociée auVHC, laPBH per-
metégalementde rechercherdes
lésionsassociéesen particulierune
stéatoseavecparfoisdeslésionsde
stéato-hépatite(duesauVHC lui-
même et/oufavoriséesdansce
contexteparlesdyslipidémiesoule
surpoids)ouliéesaux traitements anti-
rétroviraux,une toxicitémédicamen-
teuse(en particulierdeslésionsde
cytopathie mitochondriale),deslésions
secondairesàlaprised’alcool oude
drogues,desatypiescellulairesen
faveur d’une tumeur maligne àtype de
carcinome hépato-cellulaire,etplus
rarement,dessignesen faveur d’in-
fectionsopportunistes(analysesspé-
cifiquesen virologie,bactériologie,
voiremycologie).
Lestests non invasifsde fibrose(élasto-
métrie ettests biochimiques)dontles
résultats apportentdesinformations
comparablesàlaPBH en terme de
grade d’activitéetde stade de fibrose,
permettentd’éviterlaPBH chezenvi-
ron lamoitié despatients monoinfectés
parle VHC.
Plusieurs scoresbiochimiquesdirects
ouindirects de fibroseontétéétudiés
chezlespatients co-infectés[23-25]
(TableauI). Cesscorespermettentde
différencierlespatients ayantune
fibrosenulle ouminime despatients
ayantune fibrosemodérée àsévère.
Lesrésultats destests biochimiques
doiventêtreanalysésavecprécision
de façon analytiquedansune dé-
marche de cohérence. Desdéviations
marquéesd’unseulmarqueur (hyper-
bilirubinémie constitutionnelle ou
médicamenteuse,hémolysequelle
98
••••••••
facteur indépendantassocié àune pro-
gression plus rapide de lamaladie dans
laplupart desétudes[2].Deplus,une
étude récentemontrequelavitessede
progression de lafibroseest ralentie
chezlespatients co-infectésbien
contrôlésparlesmultithérapiesanti-
rétrovirales[10].Lecarcinome hépa-
tocellulairesurvientplus précocement
chezlespatients VIH (52vs64ans),
est plus souventsymptomatiqueau
momentdudiagnostic(51% vs 35%)
ets’accompagne plus fréquemment
d’une augmentation de l’alphafoeto
protéine. La survie n’est pasdifférente
de celle despatients VIH négatifs
maisen l’absencedetraitementcura-
tif,lasurvie est diminuée chezles
patients ayantune charge virale VIH
>400 cp/ml [11].
Enrevanche,lesrelationsentrela
charge virale VIH, le taux de CD4etla
charge virale VHC sontimprécises.
Avanttraitement,il n’ypasde corré-
lation entrelacharge virale VIH etla
charge virale VHC dontl’augmenta-
tion aétéobservée aprèsune chute
importantedutaux de CD4. Par
ailleurs,il est importantde retenirque
lacharge virale VHC n’est pascorré-
lée àlaprogression de lamaladie
virale C.
Lessujets co-infectésontparailleurs
d’autresco-facteurs d’aggravation de
lafibrosecomme une surconsom-
mation d’alcool,une stéatoseplus
fréquented’origine souventcomplexe
(métabolique,virale C, médicamen-
teuse),une toxicitéhépatiqueplus
fréquentedesanti-rétroviraux.Ces
co-facteurs expliquentaussique
danscettepopulation,le VHC puisse
êtreresponsable d’untiers desdécès
observés[12].
InfluenceduVHC
sur l’histoirenaturelle
duVIH
Bien quelesrésultats desétudes
publiéessoientcontradictoires,il ne
semble pasyavoirde retentissement
de l’infection parle VHC sur l’évolu-
tion de lamaladie VIH quecesoiten
terme de progression de lamaladie
VIH, de restauration immunitairesous
HAART,oude mortalité[13-21].

Conséquences
de l’infection àVHC
sur le traitement
anti-rétroviral
ImpactduVHC sur
lestraitements anti-rétroviraux
L’hépatiteCaugmentel’hépatotoxi-
citémédicamenteusedestraitements
anti-rétroviraux.Celle-cisurvientchez
2à20%despatients co-infectés.Les
inhibiteurs non nucléosidiquesde la
transcriptaseinverse(INNTI)etles
inhibiteurs de protéase(IP)sontessen-
tiellementmétabolisésparle foie
contrairementaux inhibiteurs nucléo-
sidiquesde latranscriptaseinverse
(INTI)àl’exception de l’abacavir.Ainsi,
en casde cirrhose,lesINNTI etlesIP
peuventvoirleurs propriétésphar-
macologiquesmodifiéesavecdes
conséquencespotentiellesen terme
d’efficacitéetde toxicité,nécessitant
soitune adaptation de dose,unsuivi
pharmacologiquesoitmême une
abstention d’utilisation selon les
molécules.
Lerisqued’hépatotoxicitéchezles
patients co-infectésest lié aux modi-
ficationspharmacologiquesmaisaussi
àundéterminisme immuno-allergique,
àune toxicitédirecte,àune restau-
ration immunitaireet/ ouàune stéato-
hépatitedontl’origine est souvent
multiple,soitliée àunsyndrome méta-
boliqueouàune cytopathie mito-
chondriale,dus autraitementanti-
qu’en soitlacause,syndrome inflam-
matoire) peuventconduireàune mau-
vaiseinterprétation dutest.Enfin,ces
tests n’ontaucune valeur en casd’hé-
patiteaiguëoude cytolysemédica-
menteuseimportante(>10×LSN)ou
d’augmentation importantedesGGT
liée aux traitements.
L’élastométrie ultrasonoreimpulsion-
nelle (Fibroscan) est une techniquenon
invasivequipermetde mesurerde
façon objective,quantitativeetindé-
pendantedel’opérateur,laduretédu
foie quiest corrélée audegrédefibrose
hépatique. Plusieurs étudesmontrent
une performancediagnostiquequi
varie entre80et97%pour ladéter-
mination desdifférents degrésde
fibrose. Cetteméthode permetausside
suivrelaprogression de lamaladie
hépatiqueaustade de cirrhose. Cette
techniquevientd’êtreévaluée chezles
patients co-infectés.La performance
diagnostiquepour le diagnosticde cir-
rhoseest supérieur àcelle duscore
APRI ouFIB-4 [26].
Enpratique,comptetenude cesnou-
vellesdonnées,on peut proposeren
premièreintention de réaliserunou
plusieurs marqueurs biochimiqueset
sipossible une élastométrie. Encasde
concordance,labiopsie hépatiqueest
inutile;parcontre,en casde discor-
danceentrelestests ouavecl’élasto-
métrie,une biopsie hépatiquedoitêtre
envisagée,dèslors queson résultat
peut influersur ladécision thérapeu-
tique,de même ques’il existeundoute
sur une co-morbiditéassociée ousiles
tests sontininterprétables.
rétroviral,soitauVHC notammentchez
lespatients infectésparle génotype 3.
Enpratique,lamiseenrouted’untrai-
tementantirétroviralchezunpatient
co-infecténedoitpasêtreretardée et
doitrespecterlesrecommandations
actuellesen évitantl’utilisation des
anti-rétroviraux lesplus hépato-
toxiques,en instaurantunsuivirap-
proché desfonctionshépatiqueset
parfoisunsuivipharmacologique.
Impactdestraitements
anti-rétroviraux
sur l’hépatitechroniqueC
L’instauration d’une multithérapie
anti-rétrovirale ale plus souventun
effetbénéfiquesur l’évolution de
l’hépatitechroniqueC.Iln’existe
cependantaucunargumentdéfinitif
en faveur de l’utilisation d’une classe
d’anti-rétroviraux parrapport àune
autre.
Interactions
entrelestraitements
anti-rétroviraux et
lestraitements de l’hépatiteC
L’association ribavirine etdidanosine
et,dansune moindremesure,l’asso-
ciation ribavirine etstavudine,sontà
proscriredufaitdurisquemajeur de
pancréatiteaiguëetde cytopathie mito-
chondriale parfoismortelles[27-28].
Parailleurs,labithérapie pégylée est
susceptible de majorerle risqued’ané-
mie parinsuffisancemédullairechez
lespatients traitésparzidovudine du
faitsamyélotoxicité,nécessitantune
99
••••••••
Auteurs (tests)VariablesutilisésCritèresde fibroseIndice
Myers etal. 2003 Age,sexe,Bilirubine T, Alpha2macroglobuline,F≥2AUROC :0,85
Fibrotest Haptoglobine,Apolipoprotéine A1,GGT (METAVIR)Score<0,2:F<2:PD93%
Score>0,6:F≥2:PD86%
PD globale :89 %
Sterling etal. 2006 Age ×ASAT (Ui/l) /plaquettes(109/l) ×ALAT(UI/l) 1/2 Ishak>4 AUROC :0,76
Fib-4 Score<1,45 :I<4:PD90%
Score>3,25:I≥4:PD86%
38% non classé
Kelleheretal. 2005–3,84 +1,7×(1sihyaluronate= 41-85 ng/ml ouIshak>3AUROC :0,87
SHASTAsinon 0)+3,28×(1 sihyaluronate>85ng/ml ouScore<0,3:I<3PD :94 %
sinon 0)+1,58×(1 sialbumine <35g/louScore>0,8I≥3PD :100 %
sinon 0)+1,78×(1 siASAT >60 UI/lousinon 0)58% non classé
TABLEAUI
EXEMPLES DE SCORE DE FIBROSE CHEZ LES PATIENTS CO-INFECTÉS VIH-VHC
PD :performancediagnostique.

Critèresd’indication
dutraitementanti-VHC
La décision de traitementseraau
mieux priseausein d’une concerta-
tion multidisciplinaireoùlaparole du
patienttrouveune placeessentielle,
en intégrantlescritèressuivants:
–Histologie :l’indication dutraite-
mentanti-VHC est une fibrosehépa-
tiquesignificative(≥F2en score
METAVIR),quel quesoitle degré
d’activité,ouune fibrosehépatique
modérée (F1) associée àdessignes
d’activitéimportante(≥A2).
–Génotype VHC :lesrecommanda-
tionsinternationales,de ladernière
conférenceeuropéenne de consen-
sus,recommandentl’instauration
d’untraitementanti-VHC sanséva-
luation deslésionshistologiques
hépatiquesdanslescassuivants:
infection parunVHC de génotype 2
ou3,infection VHC parungéno-
type 1avecune charge virale VHC
faible (<800.000UI/ml). Pour les
patients co-infectésde génotype 1
dontlacharge virale VHC est élevée,
ladécision d’instaureruntraitement
doitintégrerle stade de lamaladie
hépatique,comptetenudufaible
pourcentage de réponsevirologique
prolongée danscecas.Cependant,
lespatients dontl’évaluation histo-
logiquehépatiqueamontréunstade
avancédefibrose,devraientbéné-
ficierd’untraitement.
–Biochimie:le taux de transaminases
n’est pascorrélé avecle stade de la
fibrosehépatique,notammentchez
lesco-infectésVIH-VHC.La nor-
malitédestransaminasesne doit
doncpasconstituerunargument
pour différeruntraitementanti-
VHC.Danscettesituation,l’évalua-
tion de l’atteintehépatiquefournit
desarguments utilesàlaprised’une
décision plus éclairée pour débuter
oudifférerle traitementanti-VHC.
–Clinique:l’instauration d’untraite-
mentanti-VHCsansévaluationdes
lésionshistologiqueshépatiquesest
égalementadmisen casd’atteinte
extrahépatiquenotammentvas-
cularitecryoglobulinémique. Encas
de cirrhosedécompensée,lestrai-
tements àbased’interféron sont
contre-indiqués.La transplantation
hépatique,quand elle est possible,
doitêtreenvisagée le plus tôt
possible.
Enl’absencedefibrosesignificative
(F0-F1) sur desévaluationsrépétées,
quel quesoitle génotype duVHC, et
en l’absencedesouhaitspécifiquedu
patient,le traitementanti-VHC n’est
pasrecommandé. Une surveillanceet
une réévaluation régulièresontalors
indispensables.
Lesindicationsde traitements sont
résuméesdanslafigure1.
Stratégiesde traitement
Une priseencharge psychologiqueet
sociale devraêtremiseenplacechaque
foisquenécessairelorsqu’on envisage
le traitementde l’hépatiteC.Les
patients consommateurs excessifs
d’alcool oulespatients toxicomanes
surveillancerenforcée de l’hémo-
gramme. Cestroismédicaments dida-
nosine,stavudine etzidovudine sont
àproscrirechezlespatients nécessitant
une bithérapie pégylée.
Traitementde l’hépatiteC
Indicationsthérapeutiques
L’objectif principaldutraitementanti-
VHC est d’obtenirune réponsevirolo-
giqueprolongée.
Encasd’hépatiteCaiguë,le traitement
peut trèslargementréduirelerisque
de passage àlachronicité. Sil’ARN du
VHC n’est paséliminé spontanément
danslestroismoissuivantle début de
l’infection aiguëparle VHC, untrai-
tementanti-VHC doitêtreproposé. Ce
traitementpeut êtreinitié plus préco-
cementsilesCD4sont<500/mm3ou
silavirémie VHC est élevée [3].
Encasd’hépatiteCchronique,les
étudesde suiviàlong terme des
patients mono-infectésparle VHC,
confirméesparquelquesétudeschez
lespatients co-infectés,montrentque
laréponsevirologiqueprolongée est
cliniquementcorrélée àl’éradication
virale pour une trèsgrande majorité
despatients,àl’amélioration des
lésionshistologiqueshépatiquesetà
unmoindrerisquedeprogression de
lamaladie hépatique(cirrhose,décom-
pensation etcarcinome hépatocellu-
laire).
Plusieurs facteurs prédictifsde bonne
réponsevirologiqueprolongée VHC
ontétéidentifiéschezlespatients
co-infectésVIH-VHC :génotype 2
ou3;charge virale VHC basse
(< 800000 UI/ml);absencedecirrhose;
âge de moinsde 40ans; taux d’ALAT
élevé(>3foislanormale);absence
de consommation d’alcool.
Al’inverse,le principalfacteur pré-
dictif de mauvaiseréponsevirologique
prolongée est le génotype 1. Lerôle
délétèred’untaux de CD4bas
(< 200/mm3 )lors de l’initiation dutrai-
tementanti-VHC quiavaitétéobservé
aveclabithérapie classiquen’est pas
formellementretrouvéaveclabithé-
rapie pégylée.
100
••••••••
Figure1.–IndicationsthérapeutiquesVHC.
Génotype 2/3
Manifestationsextrahépatique Génotype1/4
ARN VHC
<800.000UI/ml>800.000UI/ml
Fibrose 0/1Fibrose 2
TraitementSurveillance Traitement

ladosede1,5µg/kg/sem ou180µg/sem
etde ribavirine àladosede800 à
1200mg/jpendantune durée de 24à
48 semaines.Lesrésultats desétudes
quiportentsur de petits nombresde
patients montrentune réponseviro-
logiqueprolongée quivade 0%à71%,
inférieureàcelle observée chezle
patientmono infectéparle VHC [3,5,
6,29,30].
HépatiteCchronique
Letraitementdeshépatiteschroniques
chezlespatients co-infectésparle VIH
reposesur l’utilisation d’interféron
pégylé etde ribavirine en sebasant
sur lesrésultats desétudesRIBAVIC,
APRICOT,ACTG A5671quiconfirment
lasupérioritédel’association PEG-
interféron etribavirine sur labithéra-
pie avecinterféron standard[27,31,
32,33](TableauII). Lestaux de réponse
virologiqueprolongée sontmoins
importants queceux retrouvésdans
lesgrandesétudesréaliséeschezles
patients monoinfectésparle VHC et
lesarrêts de traitementpour intolé-
rancesontplus fréquents.
La posologie recommandée pour
l’interféron pégylé est de 1,5µg/kg/sem
ou180µg/sem. Encequiconcerne la
ribavirine,pour lespatients infectés
parungénotype 1ou4,bien queles
essaiscliniquesaientutiliséune poso-
logie de 800 mg/j,desétudespilotes
ounon contrôléssoulignentl’intérêt
de dosesplus importantes(1 000 à
1200 mg/jou15 mg/kg/j) oudesdoses
adaptéesàlaconcentration plasma-
tiquederibavirine [34,35,36].Chez
lespatients infectésparungénotype 2
ou3,ladosede800 mg/jdonne de
bonsrésultats etl’augmentation de la
actifsne devrontpasêtresystémati-
quementrécusés.Dansde tellessitua-
tions,ladécision de traiterseferaau
casparcas.La priseencharge de
l’addiction permetune meilleureobser-
vancedutraitementetaugmenteles
chancesde succèsthérapeutique.
Plusieurs situationspeuventêtredis-
tinguéesselon quelapersonne co-
infectée reçoitounon untraitement
antirétroviral.
Patientnon traitépour le VIH
etsansindication
de traitementpour le VIH
Ils’agitde lasituation laplus simple
puisqu’il s’adresseàune personne
immunocompétente. Danscettesitua-
tion,laconduitedutraitementpour
le VHC est proche de celle préconisée
chezlessujets mono-infectés.Cepen-
dant,il convientde resterattentif au
risquedediminution desCD4d’envi-
ron 100/mm3(sansvariationsde pour-
centage) sous interféron. Cerisque
associé àl’effetdélétèredufaible taux
de CD4sur lavitessedeprogression
de lafibrosejustifie l’institution plus
précoced’untraitementanti-rétroviral
en casde co-infection dèsqueletaux
desCD4approche 350/mm3 .
Patientrecevantuntraitement
antirétroviral
Letraitementde l’hépatiteCchezun
patientrecevantuntraitementanti-
rétroviralaétéredoutépendantune
période en raison durisqueplus élevé
de survenued’effets indésirableset
d’interactionsmédicamenteuses.Ce
risqueest actuellementplus faible
comptetenude l’existencedenouvelles
moléculesnotammentlesINTI mais
égalementd’une meilleuregestion des
effets indésirablesetde l’utilisation
plus large desfacteurs de croissance.
Modalitésde traitement
etrésultats
HépatiteCaiguë
Lesmodalitésdutraitementde l’hépa-
titeaiguëCsontdiscutées.Ilrepose
sur l’utilisation d’interféron pégylée à
dosederibavirine donne de meilleurs
résultats dansune seule étude ouverte
non randomisée [34].
Lemaintien de dosesoptimalesde trai-
tement,quecesoitl’interféron oula
ribavirine concourt àune plus grande
efficacité. Pour maintenircesdoses,la
priseencharge optimale deseffets
indésirablesde cesmédicaments est
indispensable.
L’évaluation de lavirémie parlamême
techniquesensible est unélément
fondamentaldel’évaluation de la
réponsethérapeutique. Elle implique
une mesuredelacharge virale le jour
dudébut dutraitement,puisàla
semaine 4,12,24,àlafin dutrai-
tementet3et6moisaprèslafin du
traitement.
L’évaluation de lacharge virale àS4
aune bonne valeur prédictivepositive
de réponse. Elle permetd’individuali-
serunpetitgroupe de patients ayant
une disparition de leur virémie avec
lestests lesplus sensibles.Cetteindé-
tectabilitéaune valeur prédictiveposi-
tivederéponsevirologiqueprolongée
de 85%.
L’évaluation de lacharge virale pré-
coceà12semainesde traitementaune
excellentevaleur prédictivenégative.
Enl’absenced’une baissesignificative
(> 2log) de lavirémie à12semaines,
laréponsevirologiqueprolongée est
nulle etl’arrêtthérapeutiqueest justi-
fié chezlespatients ayantune fibrose
minime oumodérée. Danscettesitua-
tion,lapoursuitedutraitementpeut
êtrediscutée en présenced’une fibrose
marquée lorsqu’il existeune réponse
biochimiquedéfinie parune diminu-
tion franche ouune normalisation des
transaminases.
101
••••••••
Étude TraitementRVP (%)RVP (%)RVP (%)
Génotype 1-4 Génotype 2-3
APRICOT PegIFN α2a+RBV800 mg/j402962
48 semaines
ACTG PegIFN α2a+RBVdosescroissantes2714 73
48 semaines
RIBAVIC PegIFN α2b+RBV800 mg/j27 1744
/ANRS 48 semaines
Laguno etal. PegIFN α2b+RBV800-1 200 mg/j443853
24-48 semaines
TABLEAUII
ESSAIS THÉRAPEUTIQUES DANS LA CO-INFECTION VIH-VHC
RVP :réponsevirologiqueprolongée.