Précision pronostique du cancer du col utérin grâce

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Précision pronostique du cancer du col utérin grâce
à l’étude du ganglion sentinelle
Observation of the sentinel lymph node for a more accurate prognosis
of cervix uteri cancers
! P. Drouin*, P. Gauthier*, J. Dubuc-Lissoir*, C. Lussier**, L. Laflamme***, D.M. Provencher*
RÉSUMÉ. Entre 1999 et 2002 a été étudiée la technique du ganglion sentinelle chez 68 patientes présentant un cancer du col uté-
rin aux stades IA2 à IB1. Par technique combinée colorimétrique et gamme détection ; 124 sites ganglionnaires ont été analysés
représentant 134 ganglions. Aucun faux négatif n’a été observé ; des voies de drainages inhabituelles ont été notées. Cette technique pourrait à l’avenir être utilisée dans la prise en charge du col utérin. Des études prospectives multicentriques restent toutefois nécessaires.
Mots-clés : Cancer du col utérin - Ganglion sentinelle.
A
u cours du dernier siècle, il y a eu une évolution
progressive et importante dans le traitement du
cancer du col utérin. Dans les années 1900,
Schauta et Wertheim ont mis au point la technique de l’hystérectomie radicale, vaginale et abdominale. En 1930, Taussig
rapportait l’importance des ganglions métastatiques dans le
pronostic de la survie. Dans les années 1940, Wertheim et
Meigs décrivaient la technique de la lymphadénectomie pelvienne. Au début des années 1990, la chirurgie radicale par
laparoscopie fit son apparition dans le traitement du cancer du
col utérin, et Dargent est l’un des principaux leaders dans ce
domaine. En l’an 2000, on en est à l’évaluation de la technique
du ganglion sentinelle dans le traitement de ce cancer.
La technique du ganglion sentinelle a été validée et acceptée
dans l’exercice d’un plan thérapeutique pour le mélanome et le
cancer du sein. Depuis les années 1990, la faisabilité de cette
technique dans le cancer de la vulve a été démontrée ; elle fait
présentement l’objet de deux études prospectives, l’une aux
États-Unis et l’autre en Europe. L’hôpital Notre-Dame du
CHUM (Centre hospitalier de l’université de Montréal) participe actuellement au bras européen de l’étude.
La fréquence d’un ganglion métastatique positif chez les
patientes ayant un cancer du col utérin de stade IA2 et IB1 est
de 10 à 15 %. Cela signifie que, dans 85 à 90 % des cas, on
pourrait éviter une lymphadénectomie radicale et certains
inconvénients, dont un temps opératoire plus long, des pertes
*Service de gynécologie oncologique, **département de pathologie,
*** département de médecine nucléaire, CHUM université de Montréal,
1560 Sherbrooke Est, Montréal (Québec), Canada H2L 4M1. (pierre.drouin.
chum@ ssss.gouv.qc.ca).
La Lettre du Gynécologue - n° 282 - mai 2003
sanguines, le risque de formation d’un lymphocèle ou lymphœdème, ou, encore, des complications accidentelles urologiques ou vasculaires. Dans le cancer du col utérin, le ganglion
sentinelle trouve à s’appliquer en raison de la dissémination
centrifuge du système lymphatique vers des sites spécifiques
(ou bassins ganglionnaires lymphatiques) de la paroi latérale
ou postérieure du pelvis. Une telle procédure augmente la précision de la détermination de la métastase ganglionnaire, et
peut diminuer la morbidité reliée à une chirurgie radicale telle
que la lymphadénectomie pelvienne et périaortique basse. Le
cancer du col utérin est un bon candidat pour la technique du
ganglion sentinelle, et cela pour plusieurs raisons. En premier
lieu, cette technique pourrait éviter la lymphadénectomie dans
la grande majorité des cas, comme mentionné plus haut. En
second lieu, le ganglion métastatique ganglionnaire ne peut
être localisé en se basant sur le type ou la localisation de la
tumeur. Enfin, un diagnostic de l’état ganglionnaire par cette
technique peut permettre soit une chirurgie moins agressive,
soit un traitement de radiothérapie.
Notre étude vise à évaluer l’utilité d’une telle technique et à
découvrir les sites de drainage fréquents ou inusités du ganglion sentinelle dans le cancer du col utérin de stade IA2 ou
IB1.
MÉTHODES
D’après les travaux publiés, le ganglion sentinelle peut être
déterminé dans plus de 95 % des cas avec la combinaison des
deux techniques suivantes : soit le colorant isosulfan bleu
(lymphazurin), soit le produit radioactif, le technétium 99.
Notre expérience avec les deux techniques est résumée ci-après.
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Avec l’emploi du colorant isosulfan bleu, les problèmes suivants sont à surveiller :
" Le lymphazurin est un colorant bleu qui colore non seulement
la peau, mais aussi l’urine. Cet effet de coloration de la peau
donne une fausse lecture de l’oxymètre et peut ainsi induire en
erreur sur l’état de la patiente l’anesthésiste non averti.
" Il peut y avoir une réaction allergique sévère. Ce fut le cas lors
de la chirurgie pratiquée sur une de nos patientes, ce qui a nécessité un séjour d’une durée de deux jours dans le service des soins
intensifs, heureusement sans séquelles pour la patiente.
Lorsque nous utilisons le technétium 99, le produit radioactif
sulfuré est chauffé et filtré le matin même de la procédure avec
une µspore d’une grosseur de 0,1 µm. Cela permet d’injecter le
produit une à trois heures avant la procédure. La migration du
produit radioactif vers les parois latérales du bassin est alors
rapide et rend plus évidents les sites probables de ganglion(s)
sentinelle(s) à la lymphoscintigraphie.
Une fois le ganglion prélevé, on procède à la technique
d’ultra-staging en pathologie. Notre pathologiste maîtrise bien
cette technique, basée sur les protocoles américains et européens. Selon notre expérience, des micrométastases peuvent
être détectées dans 10 à 30 % des cas.
PROCÉDURES
À l’hôpital Notre-Dame, notre expérience avec la détection du
ganglion sentinelle dans le cancer de la vulve remonte à fin
1998. Un des auteurs (P. Drouin) avait fait un stage d’entraînement de deux mois à la technique pour le cancer du sein à
l’institut Sloan Ketering Medical Cancer Centre (New York).
Depuis lors, plus de 80 cas de cancers de la vulve ont été évalués par la technique du ganglion sentinelle.
Les étapes de la procédure pour les cancers du col de stade IA2
et IB1 sont les suivantes :
" lymphoscintigraphie : technétium 99 filtré (1-3 heures en
préopératoire) ;
" en préopératoire immédiat (10 minutes avant la chirurgie) :
injection de Lymphazurin aux points 2, 4, 8, 10 heures sur le
col utérin, autour de la tumeur ;
" lors de la chirurgie : repérage visuel (bleu), gamma-détec-
tion, exérèse, ratio (1/10, lit /ganglion sentinelle, lecture du
radiotraceur) ;
" en pathologie : examen extemporané et étude immunohistochimique.
Depuis 1999, nous avons documenté cette technique du ganglion sentinelle chez 68 patientes consécutives du stade IAI et
IB1 ayant un cancer du col utérin. Il faut souligner que dans
notre centre, la plupart des patientes ont une investigation
d’imagerie avant la chirurgie radicale soit, une tomographie
axiale ou une résonance magnétique. Si une adénopathie est
dépistée, une biopsie percutanée du ganglion suspect est effectuée. Si le résultat de la biopsie de ce ganglion est positif et
démontre une ou des métastases, la patiente sera alors traitée
par radiothérapie avec une chimiothérapie de sensibilisation.
RÉSULTATS
Depuis 1999, nous avons détecté 124 sites ganglionnaires (bassins) représentant 134 ganglions chez 68 patientes consécutives
ayant un cancer du col utérin de stade IA2 et IB1 (tableau I).
Périaortique
5
Présacré
Iliaque commun
Droit
Iliaque commun
5
1
1
2
2
4
Gauche
1
Interiliaque
11
Iliaque externe
1
18
1
Iliaque externe
11
8
33
" 68 patientes consécutives
" 134 ganglions
" 124 sites
22
1 1
1 2
3
Obturateur
Obturateur
Urétéral
Ganglion négatif (121)
Ganglion positif (10)
+ immunohistochimie (3)
Figure 1. Localisation des ganglions sentinelles.
Tableau I. Identification des ganglions sentinelles (GS).
Tumeur
Medl
Verheijen
Patients
Sites
3
10
6
20
Méthodes
Iso
Pbd
Tc
Iso
Iso
Iso
99
Tc
Iso
99
Tc
Pbd (9)
99
Tc (21)
Comb. (20)
Pbd
99
Echt
O’Boyle
Coleman
13
20
25
24
40
50
Provencher
Drouin
Malur
68
124
(134 n)
100
Dargent
20
50
52
103
GS identifiés
Patientes Sites
3
4
8
2
12
25
6
12
2
17
44
49
61
5
16
18
--
GS positifs
Patientes Sites
GS négatifs
Patientes Sites
Faux négatifs
Patientes
Sites
3
1
4
1
0
0
0
0
0
1
2
3
5
2
3
8
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
3
0
101
117
9
13
0
0
0
0
39
5
-
-
-
13
1
0
0
0
4
95
1
0
0
0
0
0
La Lettre du Gynécologue - n° 282 - mai 2003
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Sites inusités et immunohistochimie positive
Périaortique
5
Présacré
Iliaque commun
Droit
Iliaque commun
5
Latéral 1
1
2
Gauche
1
Interiliaque
1
1
Iliaque externe
Iliaque externe
8
11
1 2
3
1 1
Obturateur
" 68 patientes consécutives
" 134 ganglions
" 124 sites
Obturateur
Urétéral
Ganglion négatif (121)
Ganglion positif (10)
+ immunohistochimie (3)
Figure 2. Localisation des ganglions sentinelles.
L’emploi de l’isosulfan bleu a démontré la présence de
101 ganglions sentinelles chez 49 patientes, alors qu’avec le
technétium 99, 117 ont été identifiés chez 61 patientes ; aucun
faux négatif n’a été détecté (figure 1). La combinaison des
deux techniques a permis d’identifier 100 % des ganglions sentinelles. Chez les patientes non traitées par radiothérapie et qui
ont subi une lymphadénectomie complète après le dépistage de
ganglion(s) sentinelle(s) négatif(s) lors de la congélation,
aucune métastase ganglionnaire n’a été trouvée à l’examen histopathologique final.
Ont été identifiés à la pathologie finale 134 ganglions pour 124
sites, soit 1,08 ganglion par site sentinelle (figure 2). Les ganglions sentinelles les plus fréquents se situent dans les bassins
suivants : interiliaque (60), obturateur (33) et iliaque externe
(19). Les sites les moins fréquents sont dans la région urétérique (3), périaortique basse (5) et présacrée ou iliaque commune (8). Treize ganglions comportaient une métastase, soit
10 à la congélation et 3 à l’examen immunohistochimique
(figure 2).
DISCUSSION
Certes, il y a une courbe d’apprentissage dans la détermination
du ganglion sentinelle, quel que soit le type de pathologie.
Notre expérience avec le cancer de la vulve nous a permis
d’approfondir cette technique combinant le colorant bleu et le
technétium 99. Ainsi, la courbe d’apprentissage a été plus
courte, et le chirurgien est plus averti des différentes difficultés
de la technique. Il est souhaitable que le chirurgien révise la
lymphoscintigraphie avant la chirurgie afin de voir s’il y a des
ganglions sentinelles dans des sites inusités, en particulier dans
les régions du présacré, périutérine, latérales au vaisseau
iliaque commun ou périaortiques basses. Récemment, un site
inusité, au niveau du ligament rond, a été documenté et publié.
Nous croyons que l’exploration des espaces rétropéritonéaux
et l’identification des espaces paravésicaux ou pararectaux doit
être faite, afin de bien identifier les vaisseaux lymphatiques
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colorés et de déterminer avec le radiotraceur le ganglion sentinelle chaud, que ce soit par laparoscopie ou par laparotomie.
Nos échecs avec le radiotraceur chez quatre patientes sont respectivement dus à la défectuosité de l’appareil, à une batterie à
plat, à une obésité trop importante ou à un délai de plus de
12 heures entre l’injection du technétium 99 et la chirurgie. Par
ailleurs, même si la lymphoscintigraphie ne démontrait pas de
ganglion sentinelle en phase préopératoire, le radiotraceur a
permis de dépister des sites chauds lors de la chirurgie dans
cinq cas. En ce qui concerne l’isosulfan bleu, il y a eu deux cas
d’injection par inadvertance dans la cavité intrapéritonéale,
chez des patientes qui avaient eu une conisation extensive du
col utérin. L’immunohistochimie s’avère utile, puisqu’elle
nous a permis d’identifier trois ganglions sentinelles qui
s’étaient révélés négatifs tant à la laparotomie exploratrice que
lors de la congélation. Selon notre expérience, la combinaison
de l’emploi du lymphazurin et du technétium 99 nous a permis
d’identifier tous les ganglions sentinelles, sans cas de faux
négatif. Pour que la technique soit adéquate, il faut également
se rappeler que la lecture avec le radiotraceur in vivo du lit du
ganglion sentinelle doit être dix fois moindre que pour le ganglion lui-même. Nous estimons en outre que la palpation de
l’état des ganglions est importante, car, autrement, on risque de
manquer un ganglion sentinelle de premier niveau dans le cas
où il est totalement remplacé par la tumeur, ce qui amène à
dépister un ganglion sentinelle de deuxième niveau.
CONCLUSION
Notre expérience démontre que, lorsque le ganglion sentinelle
est négatif, aucune métastase ganglionnaire n’est identifiée lors
de l’étude finale histopathologique des ganglions de la lymphadénectomie radicale. Le drainage inusité du site du ganglion sentinelle a été documenté au niveau du présacré dans
sept cas, au niveau iliaque commun latéral au détroit supérieur
dans un cas, dans la région périaortique basse dans 3 cas et
dans la région urétérique dans 3 cas. À la suite de ces constats,
nous avons modifié notre plan du traitement radiothérapeutique du col utérin lorsque indiqué, en incluant dans le champ
de traitement la région du présacré. Lorsqu’il y a une lymphadénectomie complète, l’évaluation de la région du présacré
doit être minutieuse et systématique. L’identification d’une
métastase sur 3 ganglions sentinelles urétériques observés
amène à réévaluer certaines procédures radicales utilisées.
Grâce à une meilleure connaissance de cette technique et du
drainage lymphatique du cancer du col utérin, nous pourrons
demain atténuer le caractère radical de la chirurgie curative
pour le cancer du col utérin. En effet, en cas de ganglion sentinelle négatif, on ne procéderait qu’à une trachélectomie ou
même à une hystérectomie, mais moins radicale. Dans le cas
de ganglion(s) sentinelle(s) positif(s), la radiothérapie deviendrait le traitement de choix. Toutefois, des études prospectives
multicentriques seront encore nécessaires avant qu’une telle
modalité thérapeutique soit acceptée comme procédure standard dans le traitement du cancer du col utérin de stades IA2 et
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