Les risques d`infections des plaies

Les risques
d’infections
des plaies
SoinsService
La Revue des Professionnels du Soin à Domicile N° 1/2006
En couverture
Colonisées ou infectées ?
Reconnaître à temps les
plaies infectées
En pratique
Un « outil » approprié
facilite le soin des plaies
Recherche
Hydroclean active pour une
réduction efficace des
bactéries tout en préservant
la viabilité des cellules
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Créé en 2002, Escarre.fr est le site de
référence de l’escarre, tant par la qualité
et l’étendue de son contenu que son
nombre de visiteurs.
Au service des soignants, il met à
leur disposition une information vaste
et de qualité, conçue et validée par de
nombreux experts du domaine, ainsi que
des outils de formation ou de commu-
nication (photothèque, cas cliniques,
sondages, enquêtes …).
Egalement ouvert aux patients et à
leur entourage, il a pour vocation d’amé-
liorer tant la prévention que la détection
précoce et la participation du patient au
traitement de l’escarre déclarée.
La tâche est vaste, la pathologie
grave, mais le site se veut à la hauteur
de cet enjeu. Sa qualité et son objectivité
ont été récompensées par la Mention
Spéciale du Jury des Entretiens de Bichat
en 2005.
Les Laboratoires HARTMANN sont
heureux de participer à cette mission
au travers de leur partenariat avec
Escarre.fr.
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Informations en bref
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Pratiques libérales : Stérilisation des
dispositifs médicaux thermo-résistants
ou utilisation d’usage unique ?
HARTMANN partenaire d’Escarre.fr
Dans un contexte de Santé Publique où les infec-
tions liées aux soins deviennent une préoccupation des
patients, les professionnels de santé doivent prendre les
mesures nécessaires pour respecter les règles d’hygiène.
Qu’en est-il des dispositifs médicaux ?
Des cas d’infections liées aux soins, en libéral, se
font jour. Les raisons sont nombreuses, d’une mauvaise
hygiène des mains à des dispositifs médicaux mal net-
toyés, mal stérilisés. Une stérilisation inefficace des DM
entraîne une exo-infection chez le patient.
Aujourd’hui, beaucoup de professionnels de santé
stérilisent leurs DM thermo-résistants par chaleur sèche.
Aucun autre produit ne peut être stérilisé dans cette
enceinte « poupinel » (fig. 1).
La qualité de la stérilisation par ce procédé n’est pas
garantie du fait de la non atteinte d’une température
homogène au milieu de la charge. Il est difficile de
garantir le maintien de la stérilité du produit car les
conditionnements ne sont pas hermétiques. La durée
de cycle est très longue (2 à 3 heures). La traçabilité des
étapes de stérilisation est difficilement réalisable (pas
de graphique de temps ni de température).
Pour garantir la sécurité aux patients, la stérilisation
à la vapeur d’eau reste un procédé fiable tant sur le
résultat de stérilité que sur le maintien de cet état dans
le temps (emballages hermétiques). Du fait de présen-
tations nombreuses des emballages et contenants, le
produit stérile sera conditionné pour assurer un soin
unique à un « patient unique ».
Rappelons cependant la nécessité de l’état de pro-
preté du DM avant l’étape de stérilisation. En effet, il
est nécessaire de réaliser une pré-désinfection et un
nettoyage des matériels afin de garantir une stérilisa-
tion de qualité.
La pré-désinfection (fig. 2) se réalise par l’immersion
du DM dans un produit détergent-désinfectant, ne
contenant pas d’aldéhyde, en respectant la durée de
trempage préconisée par le fabricant du produit déter-
gent-désinfectant ou au moins 15 minutes.
Doit suivre une étape de rinçage à l’eau du réseau,
puis un nettoyage unique – même produit que précé-
demment (double nettoyage si DM en contact avec un
tissu à risque ATNC – dentisterie, matériel de stomato-
thérapie ...) suivi d’un nouveau rinçage puis séchage du
DM. Suite à ces étapes, et après vérification de son état,
le DM pourra être emballé et stérilisé.
Avant le premier cycle de stérilisation de la journée,
il est nécessaire de vérifier le bon fonctionnement de
l’autoclave à vapeur (fig. 3) par des tests quotidiens
(test de Bowie-Dick).
Il faut également assurer la traçabilité des diverses
opérations pré-citées. Tous ces opérations sont macro-
phages de temps et représentent un coût.
Pour répondre à une même sécurité de soins pour
le patient, il est mis à disposition des professionnels
de nombreux sets de soins à usage unique (fig. 4). La
garantie de stérilité est assurée par le fabricant. Les
dates de péremption sont plus longues que suite à une
stérilisation réalisée en cabinet (plusieurs années contre
3 à 6 mois). Le contenant, souvent rigide, sert de sup-
port de travail.
Le conditionnement est bien adapté aux pratiques
professionnelles et peut répondre à un soin spécifique
(set à sondage urinaire, set de pansement simple…).
Stériliser soi-même représente un coût et des con-
traintes importantes, alors que s’orienter vers l‘usage
unique présente toutes les garanties pour le profession-
nel et le patient.
Au cours du premier trimes-
tre 2006, le site a été visité
par 42.000 visiteurs, pour la
plupart professionnels de
santé.
Voir également : Guide des
bonnes pratiques pour la
prévention des infections
liées aux soins réalisés en
dehors des établissements
de santé (www.sante.
gouv.fr/ htm/dossiers/
infect_soins/sommaire.htm).
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HARTMANN présent à la 10ème CPC
Les patients porteurs d’escarres nécessitent des soins
infirmiers prolongés qui sont dispensés alternativement
et/ou successivement à domicile et en institution. La
situation est variable d’un patient à l’autre : fin de vie,
malade porteur d’une pathologie neurologique, malade
âgé temporairement fragilisé par une pathologie aiguë.
Pour tous ces patients, l’intervention des infirmiers à
domicile est possible. La connaissance de l’épidémiolo-
gie de l’escarre en ville reste faible par rapport au milieu
hospitalier. En 2003, nous avons réalisé la première
enquête épidémiologique sur l’Escarre à domicile grâce
à la diffusion spéciale de la revue Soins Service éditée
par les Laboratoires HARTMANN aux médecins généra-
listes, infirmières libérales et pharmaciens d’officine, ce
qui nous a permis de dresser pour la première fois une
photographie de cette pathologie au domicile avec une
participation de 343 infirmiers décrivant au total plus
de 4.000 patients porteurs d’escarres. Les résultats ont
été publiés dans la revue Escarre (mars 2005) et Soins
service (1/2005). La prévalence était de 4 % à domicile
(contre une moyenne de 8 à 10 % des patients hospi-
talisés, avec une prévalence plus élevée en structure
de long séjour – près de 18 %) et un âge moyen des
patients porteurs d’escarre de 81 ans (68 ans en milieu
hospitalier*)
Une connaissance plus précise de cette épidémiolo-
gie doit permettre de faire reconnaître la problématique
de l’escarre comme un réel problème de santé publique.
Il est donc indispensable de mieux évaluer la situation
des patients et de leurs soignants au domicile pour faire
valoir cette spécificité et tenter de valoriser au mieux les
actes indispensables.
Merci d’avance de participer à cette nouvelle enquête
dont l’objectif est de comparer 2006 à 2003 : y a-t-il des
changements ? Le questionnaire ci-joint ne vous pren-
dra que quelques minutes pour le renseigner et nous le
ré-adresser. Plus les réponses seront nombreuses, plus
l’enquête sera fiable et puissante !
Réédition de l’enquête nationale
sur l’Escarre à domicile
SoinsService
Édité par les Laboratoires PAUL HARTMANN, Immeuble Le Baudran,
28, Villa Baudran, 94117 Arcueil Cedex, Tél. : [phone],
Fax : [phone], http://www.hartmann.info
Directeur de la publication : Gérard Jamois
Rédaction : CMC Medical Information, Weberstr. 8, D-89522 Heidenheim
Impression : apm, D-64295 Darmstadt
Photo en couverture : Dr. Tony Brain / SPL / Focus
SoinsService est publié trimestriellement. ISSN 1431-8199
Copyright : La société PAUL HARTMANN S.A. se réserve la disposition de
tous les droits de reproduction (y compris d’images, d’extraits et de tra-
ductions), de diffusion par tout procédé, que ce soit exposé, radiodiffusé
ou télévisé, et d’ enregistrement informatique.
Envoyez votre demande d’abonnement gratuit à : Laboratoires PAUL
HARTMANN, 28, Villa Baudran, 94117 Arcueil Cedex
La 10ème Conférence nationale des
Plaies et Cicatrisations s’est déroulée les
15, 16 et 17 janvier derniers au Palais
des Congrès à Paris et a accueilli quelque
trois mille visiteurs médecins, infirmières
et pharmaciens de l’hôpital et de la ville.
Créée en 1995 sous l’égide de la Société
française et francophone des plaies et
cicatrisation cette conférence connaît
au bout de 10 ans toujours un vif succès
auprès de ses visiteurs.
Comme chaque année, les Laboratoi-
res HARTMANN étaient présents et ont
été heureux de vous accueillir nombreux
sur leur stand et à l’occasion de leur sym-
posium consacré à : Hydroclean active et
plaies infectées ou à risque d’infection,
présidé par le Professeur Humbert,
dermatologue, CHU Saint-Jacques,
Besançon. Plusieurs intervenants ont
présenté respectivement le mode d’ac-
tion « irrigo-absorbant » d’Hydroclean,
active, les différentes études in vitro
effectuées démontrant l’efficacité d’Hy-
droclean active dans la détersion des
plaies infectées, permettant un véritable
débridement « autolytique », et dans
l’élimination des bactéries. De nom-
breux cas cliniques présentés par Frans
Meuleneire, cadre infirmier, spécialisé
en cicatrisation (Hôpital St Elizabeth à
Zottegem, Belgique) ont permis d’illus-
trer les différentes situations médicales
et ou chirgicales, tant plaies aiguës que
chroniques dans lesquelles Hydroclean
active apporte un service indéniable (voir
notamment article p. 12).
Docteur Brigitte BARROIS,
Vice présidente de PERSE
(Prévention Education
Recherche Soins Escarre),
Chef de service, Service de
M.P.R., Ch de Gonesse,
BP 71, 95503 GONESSE
* Profil de 84 patients por-
teurs d’escarres dans un
centre hospitalier universi-
taire, à propos d’une
enquête transversale « un
jour donné » de 1.368
patients. Revue de l’Escarre
N° 25, Mars 2005
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Informations en bref
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Hartmut Schwarzbach / argus
HFS26.indb 3 27.04.2006, 09:25:43

4 SoinsService 26
Colonisées ou infectées ?
Reconnaître à temps les
plaies infectées
L’infection de la plaie constitue le trouble le plus lourd de
conséquences pour son processus de guérison. Éviter celle-ci et la
combattre, est la principale priorité du traitement d‘une plaie.
Pendant des millénaires, les hommes se sont interro-
gés pour comprendre ce qui provoquait la putréfaction
et le pus dans une plaie et comment on pouvait lutter
contre cela. Jusqu‘au 19ème siècle, l’infection des
plaies qui survenait presque systématiquement et était
souvent mortelle, a empêché les grandes avancées de
la chirurgie. Puis vint le chimiste français Louis Pasteur
(1822-1895), qui par ses recherches sur le processus de
la fermentation, conclut que les maladies contagieuses
étaient elles aussi causées par des microbes. En partant
des travaux de Pasteur, le docteur anglais Joseph Lister
a développé en 1867 son pansement au phénol pour
l’élimination des germes qui ont déjà pénétré dans
une plaie. Ainsi, la première pierre était posée pour
l’antisepsie dont résulta l’asepsie. Malgré les avancées
et les réussites extraordinaires de l’hygiène médicale
avec les vaccinations et l’arme magique qu’est « l’anti-
biotique », l’infection des plaies est restée une maladie
dangereuse, qui dans des cas difficiles avec extension
systémique est, aujourd’hui, encore mortelle.
Les phases de l’infection de la plaie
Une plaie parfaitement « aseptisée » n’existe pas.
Chaque plaie – même celle qu’on appelle communé-
ment plaie opératoire « aseptisée » – est peuplée de
bactéries. La simple présence de bactéries n’est cepen-
dant pas équivalente à une infection de la plaie. On
distingue plusieurs phases en fonction du nombre et de
l’activité reproductrice des bactéries.
On parle de « contamination » seulement si le tissu
endommagé est peuplé de bactéries, qui pourtant ne se
multiplient pas encore. Par contre, la phase de la « colo-
nisation » implique déjà la prolifération des bactéries.
La colonisation peut se transformer en une « colonisa-
tion critique » puis en une infection locale de la plaie.
Les bactéries ont alors pénétré plus profondément dans
la plaie et s’y multiplient, tout en endommageant le
tissu lésé, ce qui provoque des réactions inflammatoires
typiques. L’infection devient alors clairement identifia-
ble. D’un point de vue clinique il est néanmoins souvent
impossible de différencier une colonisation critique
d’une infection locale. Au cours de la phase suivante,
par le biais du circuit sanguin, l’infection locale peut à
tout moment, se transformer en « infection systémique »
et se répandre dans l’ensemble du corps, et dans le pire
des cas se transformer en septicémie aiguë pouvant
entraîner la mort du sujet.
La démonstration clinique d’une plaie infectée
Les symptômes déjà décrits par le médecin romain
Aulus Cornelius Celsus (Ier siècle ap. JC) de l’infection
des plaies comme « Rubor » (rougeur), « Tumor »
(enflure), « Calor » (chaleur) et « Dolor » (douleur),
servent encore aujourd’hui d’indicateurs pour identifier
celle-ci. Les symptômes généraux sont la fièvre et les
frissons, la leucocytose, tout comme un gonflement des
ganglions lymphatiques locaux.
Un diagnostic précoce d’une infection permet d’aug-
menter les chances de pouvoir la contrôler à temps.
C’est justement, la reconnaissance d’une infection en
cours qui s’avère difficile puisque les symptômes ne
se sont pas encore clairement manifestés. La pérennité
d’une température fébrile, une leucocytose qui persiste
et une douleur croissante au niveau de la plaie, cons-
tituent des symptômes qui doivent être pris très au
sérieux.
On peut remercier Louis Pas-
teur (à gauche) et Joseph
Lister d’avoir su briser le
statu quo dans la lutte
contre l’infection des plaies,
qui durait depuis plusieurs
siècles.
12345
1) Staphylococcus aureus
2) Escherichia coli
3) Pseudomonas aeruginosa
4) Streptocoques
5) Candida albicans
D. Scharf, V. Steger, Eye of Science, E. Gueho (SPL / Focus)
bpk
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SoinsService 26 5
Flagelles Pili communs
(fimbriae)
Paroi cellulaire Cyto-
plasme Membrane cellulaire
Membrane
externe
Plasmide
Capsule
Gram positif Gram négatif
Espace
périplasmique
Nucléoïde
(équivalent du noyau)
Ribosomes
Lors d’une infection systémique, des paramètres
sérologiques tels que la leucocytose et une augmenta-
tion de la PCR sont déterminant. (PRC signifie protéine
C-réactive et sert de marqueur biologique du degré
des réactions inflammatoires.) On considère qu’une
infection nécessite des mesures thérapeutiques lorsque
la présence attestée de bactéries est de plus de 105
bactéries /g de tissu.
Différents types d’infections
Les différents types d’agents pathogènes déclen-
chent des réactions spécifiques sur le tissu, qui peuvent
ainsi marquer l’image clinique de l’infection. Ainsi, un
expert dans le domaine clinique peut, ne serait-ce que
par l’aspect et l’odeur des exsudats, déterminer le type
de l’agent pathogène prédominant (voir ci-contre).
Le spectre des agents pathogènes des infections des
plaies typiques semble être différent par type de plaie,
alors qu’en ce qui concerne les lésions chroniques, c’est
le Staphylococcus aureus qui occupe la première place.
Les infections mixtes à Staphylococcus aureus avec des
microorganismes fécaux gram-négatifs ne sont guère
rares. Les infections à Candida-albicans constituent les
champignons les plus importants de l’ulcère de jambe.
Les déclencheurs d’infections pyogènes, c’est-à-dire,
des infections qui font suppurer sont principalement
les « agents pyogènes » tels que les Staphylocoques
gram positifs et les Streptocoques gram positifs ainsi
que les pseudomonas gram négatifs et l’Echerichia coli.
L’infection putride ou la gangrène putride-sanieuse se
développe surtout à partir d’infections mixtes d’Eche-
richia coli et des agents putrides Proteus vulgaris et
Streptocoques putrides.
Qui est particulièrement menacé par l‘infection?
La fragilité de la personne dépend du bon fonction-
nement de son système immunitaire. Étant donné que
ce sont pour la plupart les personnes âgées avec un
système immunitaire fragilisé qui souffrent de lésions
chroniques, il résulte de ce fait des problèmes très
particuliers.
Les lésions chroniques typiques sont les ulcères de
jambe d’origine veineuse, artérielle ou diabétique ainsi
que les escarres de decubitus. Bien que ces lésions aient
des origines différentes, elles témoignent néanmoins
des troubles circulatoires et métaboliques graves dans
le tissu cutané. Ceci signifie qu’il n’y a pas assez de cel-
lules immunitaires compétentes telles que les leucocytes
et les macrophages, pouvant être transportées dans le
tissu lésé pour l’antisepsie locale. Il manque en outre de
l’oxygène, celui-ci étant absolument requis pour la pha-
gocytose. S’ajoute à cela, le fait que les ulcères chroni-
ques, constitués de parties nécrotiques et fibrineuses,
constituent un milieu favorable pour la prolifération
des bactéries. C’est justement chez les personnes âgées
qu’un mauvais état immunitaire peut avoir plusieurs
causes: des maladies systémiques primaires comme
diverses maladies du métabolisme (surtout le diabète
sucré) des tumeurs malignes, la malnutrition, un âge
avancé, mais aussi l’abus de nicotine et d’alcool, etc.
La malnutrition – que l’on retrouve souvent chez le sujet
âgé – est accompagnée d’une carence en protéines et
vitamines et représente un grave risque pour la santé.
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En couverture
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Les bactéries sont toujours des microorganismes unicellulaires, dont
l‘intérieur de la cellule ne présente que de légères différentiations. Il
est composé de « l‘équivalent d’un noyau » avec du matériel généti-
que, ainsi que le cytoplasme et les ribosomes, différents enzymes et
plasmides, porteurs de facteurs de résistance.
La multiplication des bactéries s’effectue toujours par scissiparité.
À l’exception des germes hautement virulents, la prolifération des
bactéries ne débute pas immédiatement avec le peuplement de la
plaie, mais nécessite un temps d’adaptation de quelques heures au
nouveau milieu. Le temps d’incubation est généralement de huit à dix
heures, c’est alors que le nombre de bactéries augmente rapidement.
De nombreuses bactéries produisent des substances toxiques qu’on
appelle toxines. La base pour la formation de toxines, peut être
l’exotoxine du cytoplasme, tout comme l’endotoxine de la membrane
cellulaire. L’exotoxine est constamment sécrétée de l’intérieur de la
cellule, par exemple, chez les agents pathogènes du Clostridium per-
fringens. L’endotoxine n’est libérée qu’au moment de la dissolution
cellulaire avec la décomposition de la membrane cellulaire.
Si les bactéries nécessitent de l’oxygène pour vivre, elles sont clas-
sifiées dans la catégorie bactéries aérobies, si elles nécessitent un
milieu dépourvu d’oxygène, elles seront classées anaérobies. Elles
sont aérobies facultatives, ou anaérobies facultatives si elles peuvent
survivre dans les deux milieux. La différenciation des bactéries s’ef-
fectue par des méthodes de coloration précises, comme la coloration
de Gram pour la différentiation de bactéries gram-positives et gram-
négatives. La coloration de Gram, fournit également un indice sur le
groupe d’antibiotiques efficaces.
Bactéries : fiche technique
Les stades de l’infection (schéma)
contamination colonisation colonisation critique infection locale infection systémique
䡲 Staphylocoques : pus à
texture crémeuse, de cou-
leur jaunâtre, et inodore
䡲 Streptocoques : pus
liquide et terne
䡲 Pseudomonas : pus de
couleur bleu-vert, odeur
sucrée
䡲 Escherichia coli : pus mar-
ronâtre, à odeur fécale
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