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COMPTE-RENDU DE CONGRÈS
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La Lettre du Pneumologue - Volume V - no2 - mars-avril 2002
L
es journées scientifiques du Club pédiatrique de pneu-
mologie et d’allergologie (CPPA) ont de nouveau été
inscrites au programme des rendez-vous annuels de
la pneumologie et de la pédiatrie. Elles ont eu lieu le 28 sep-
tembre 2001, à Paris. Une session entière a été consacrée à la
revue des données actuelles sur l’asthme difficile à traiter chez
l’enfant. Nous en résumons ici les points importants.
Les données épidémiologiques manquent
L’asthme est un problème mondial de santé publique en crois-
sante augmentation, tant par sa fréquence et sa sévérité que
par son coût. Dix à 20 pour cent des patients asthmatiques adultes,
les plus sévères, contribuent aux alentours de 80 % aux coûts
totaux. À partir de l’âge de 3 ans, nous disposons de peu de don-
nées épidémiologiques concernant les asthmatiques difficiles à
traiter. Le nombre d’enfants corticodépendants n’est pas connu,
mais il paraît faible (environ 1 à 2 % des enfants asthmatiques).
Asthme sévère, difficile à traiter ou réfractaire ?
La sévérité de l’asthme est étroitement liée aux notions de
contrôle et d’exacerbation, notions cliniques paradoxalement mal
définies tant chez l’adulte que chez l’enfant. La définition de la
sévérité n’est pas unanime, même si les derniers consensus ten-
tent de la préciser. L’asthme difficile à traiter englobe les situa-
tions dans lesquelles l’asthme est réellement sévère, grave,
presque mortel, et les asthmes résistants aux thérapeutiques
(glucocorticoïdes et bronchodilatateurs à longue durée d’action).
Au-delà de ce concept, il est important de retenir la notion
d’absence de contrôle de l’asthme malgré une prise en charge
optimale (médicamenteuse, environnementale et éducative).
Cette classification est issue des récentes mises au point et
concerne le patient adulte (1, 2). L’extrapolation de ces défini-
tions aux enfants asthmatiques de plus de 3 ans difficiles à trai-
ter pourrait permettre d’harmoniser les différentes terminologies
utilisées dans la littérature.
Savoir rechercher les autres diagnostics
Évoquer l’asthme par excès est fréquent, et l’absence de réponse
aux traitements habituels doit amener le médecin à s’interroger
sur la pertinence du diagnostic initial. Chez l’enfant, la muco-
viscidose, l’inhalation d’un corps étranger, les dyskinésies
ciliaires et les arcs vasculaires anormaux sont les pièges les plus
fréquents. Ces diagnostics différentiels conduisent à une
démarche qui implique la réalisation d’examens paracliniques, y
compris l’endoscopie bronchique. Une étude récente évaluant
l’asthme mal contrôlé, chez 57 enfants, a révélé chez 9 enfants
un autre diagnostic que l’asthme (3). Sur 35 enfants hospitalisés
à l’hôpital Necker-Enfants malades à Paris pour un asthme dif-
ficile à traiter, 4 ont donné lieu à un autre diagnostic (d’après la
communication du Pr J. de Blic).
L’asthmatique difficile à traiter
méconnaît le degré de sévérité de son asthme
La difficulté d’appréhender la sévérité de l’asthme de ces patients
réside également dans le fait que la perception de la dyspnée ou
du trouble ventilatoire obstructif est inversement proportionnelle
à la sévérité elle-même. Quelques études mettent en évidence une
augmentation de ce seuil de perception chez les patients ayant un
asthme sévère ou ayant vécu un épisode d’asthme aigu grave.
Dès lors, l’évaluation hospitalière pluridisciplinaire et spéciali-
sée se justifie.
Savoir rechercher les facteurs aggravants
La recherche des facteurs aggravants est une étape minutieuse
dans l’évaluation. Leur prise en compte conditionne la prise en
charge thérapeutique. L’implication de l’allergie dans la persis-
tance de l’asthme est actuellement bien établie chez l’enfant
comme chez l’adulte (4). De nombreuses études épidémiolo-
giques ont démontré que la sensibilisation aux allergènes d’inté-
rieur et aux moisissures est responsable de la persistance de symp-
tômes, de trouble ventilatoire obstructif et d’exacerbations (5-7).
Certains auteurs accordent un bénéfice clinique et fonctionnel
respiratoire à une éviction allergique systématique. Cela reste
controversé (8). La sensibilisation aux moisissures serait corré-
lée à l’asthme sévère chez l’enfant et l’adulte (9, 10).
Les allergies alimentaires sont impliquées également dans la per-
sistance d’un asthme sévère. Les enfants ayant des allergies ali-
mentaires sévères ont fréquemment des bronchospasmes sévères
et une pression thérapeutique antiasthmatique élevée.
La pollution chimique et biologique de l’environnement est un
facteur de mauvais contrôle de l’asthme fréquemment évoqué.
Plusieurs études ont mis en évidence le rôle de la pollution de
l’air dans l’émergence de l’allergie respiratoire (11). Il semble
exister également des interactions entre les pollens et la pollu-
tion particulaire (12).
La pollution et, avant tout, le tabagisme passif sont des facteurs
déclenchants de l’asthme. Ils augmentent la fréquence des exa-
cerbations et le risque de développer un asthme persistant quel
que soit son degré de sévérité ; ils sont corrélés à l’altération pré-
coce de la fonction respiratoire (13, 14). Cependant, le lien avec
la sévérité de l’asthme n’est pas prouvé. Là encore, des études
L’asthme difficile à traiter chez l’enfant
● R. Chiron*
* Service des maladies respiratoires, CHU Arnaud-de-Villeneuve, Montpellier.

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prospectives utilisant des marqueurs objectifs du tabagisme pas-
sif et de la pollution sont nécessaires.
À l’opposé, plusieurs études ont montré une diminution de la pré-
valence de l’asthme chez les nourrissons ayant une exposition
précoce à un environnement rural par rapport à un environne-
ment urbain (15).
Les infections virales induisent des lésions épithéliales bron-
chiques et alvéolaires. Elles provoquent plus d’exacerbations de
la maladie asthmatique et seraient un facteur de gravité des
crises (16). Cependant, à l’heure actuelle, peu de données objec-
tivent la relation entre l’asthme sévère et les infections virales.
Rappelons qu’au décours de pneumopathies aiguës s’installe par-
fois une dyspnée avec des épisodes de bronchospasmes sévères.
De tels phénomènes sont le plus souvent liés à des lésions anato-
mopathologiques du type de la bronchiolite constrictive (ancien-
nement nommée “bronchiolite oblitérante”). Persistent alors un
trouble fonctionnel obstructif peu ou pas réversible après inhala-
tion de bronchodilatateur et des lésions tomodensitométriques en
mosaïque permettant de distinguer la bronchiolite de l’asthme.
La présence d’une rhinosinusite est associée à la sévérité de
l’asthme ou à son mauvais contrôle chez l’adulte (17). Les don-
nées manquent chez l’enfant.
Le reflux gastro-œsophagien a longtemps été incriminé dans le mau-
vais contrôle de l’asthme. Les données sont très discutées. Le trai-
tement d’un reflux gastro-œsophagien chez un sujet asthmatique ne
semble pas améliorer l’asthme. Cela incite à optimiser le traitement
antiasthmatique avant d’incriminer un reflux gastro-œsophagien.
Les troubles ou dysfonctionnements neuropsychiatriques sont
associés à l’asthme difficile à traiter de l’adulte (18). Chez
l’enfant, encore peu d’études sont disponibles. L’asthme est plus
difficile à traiter chez le sujet avec des difficultés psychosociales
et chez l’adolescent. Les facteurs psychologiques et émotionnels
chez l’enfant ayant un asthme sévère, voire fatal, ont été claire-
ment mis en évidence (19). Les difficultés peuvent aggraver les
symptômes. La maladie est alors parfois utilisée comme une arme
ou un appel à l’aide vis-à-vis de l’entourage. Rappelons égale-
ment que la sévérité des symptômes peut être disproportionnée
par rapport à la sévérité même de la maladie (20).
La mauvaise observance thérapeutique et les erreurs
de technique d’inhalation
En dehors de la prise en compte des facteurs favorisants de
l’asthme, rappelons que la mauvaise observance thérapeutique
(oubli, corticophobie, mauvaise technique...) est l’un des facteurs
de mauvais contrôle les plus fréquemment retrouvés. Chacun
s’accorde à dire que la mauvaise observance est le
problème crucial dans l’évaluation de la sévérité de l’asthme chez
les enfants. La littérature met clairement en évidence les relations
entre la mauvaise observance thérapeutique et le mauvais contrôle
de l’asthme. Dans le groupe d’enfants suivis à l’hôpital Necker-
Enfants malades à Paris (n = 35), 8 étaient non observants.
Le Dr J.C. Dubus a rappelé les points importants des différentes
techniques d’inhalation. Encore trop d’enfants sont dotés de dis-
positifs d’inhalation non adaptés ou leur technique d’utilisation
n’a pas été vérifiée. Il s’agit donc, dans un premier temps, d’opti-
miser le traitement inhalé en recherchant le système d’inhalation
idéal pour l’enfant. Cependant, si nous savons quel serait le sys-
tème idéal, nous n’en disposons pas à ce jour (21). Actuellement,
la chambre d’inhalation reste la technique de choix chez les
enfants de moins de 7-8 ans. Encore faut-il utiliser la bonne molé-
cule dans le bon système d’inhalation. De même, l’électrostatique
entre la molécule active et les parois de la chambre d’inhalation
doit être limitée au mieux : la technique validée, comprenant le
lavage avec du savon et le rinçage suivis d’un séchage sans
essuyage, permet d’augmenter la déposition dans les voies
aériennes de 40 à 50 % (22).
Le système nébulisé mérite d’être connu et peut permettre un
meilleur contrôle de l’asthme en maîtrisant également l’inflam-
mation nasosinusienne (23). Il est important d’éviter le cocktail
de molécules. Actuellement, le seul corticostéroïde nébulisable
ayant l’autorisation de mise sur le marché dans l’asthme est le
budésonide (Pulmicort®).
Les effets secondaires des traitements inhalés sont rares, mais ils
doivent être recherchés car ils incitent parfois à l’abandon du trai-
tement. Certains effets sont plus spécifiques de tel ou tel système :
la dermite périorale est plus souvent due à la forme nébulisée, tan-
dis que la voie rauque est plus fréquemment causée par les poudres
ou les propulseurs. En ce qui concerne la toux, elle aurait la même
incidence avec les nouveaux propulseurs HFA qu’avec les CFC.
La toux doit faire penser avant tout à une cause mécanique. Une
respiration trop rapide d’un gaz ou d’un nébulisat frais peut en
effet engendrer une toux. Pour incriminer un gaz vecteur plutôt
que la molécule proprement dite, un test d’inhalation avec pla-
cebo peut être utile. Devant un échec thérapeutique, il est parfois
utile de changer de molécule et d’essayer d’autres dispositifs (21).
La simplification du traitement est également l’une des voies thé-
rapeutiques habituellement admises pour faciliter l’observance.
L’utilisation d’un seul système est donc préférable à celle de plu-
sieurs. Deux prises par jour d’un traitement inhalé semblent être
le rythme le plus adapté chez l’enfant. Les études tendent actuel-
lement à prouver l’efficacité d’une seule prise quotidienne.
L’autorisation de mise sur le marché est acquise pour Sérétide®
Diskus®100 (100 µg de fluticasone associés à 50 µg de salmété-
rol) dès l’âge de 4 ans et dès 12 ans pour Symbicort®Turbuha-
ler®(200 µg de budésonide associés à 6 g de formotérol). L’ave-
nir est-il aux systèmes associant un corticostéroïde inhalé et un
bronchodilatateur longue durée d’action, à la voie orale, ou encore
aux nouveaux nébuliseurs dits “intelligents” ?
Le bénéfice des programmes éducatifs et des écoles
de l’asthme nécessite une évaluation objective
Ces dernières années ont vu l’émergence de programmes édu-
catifs. Parmi eux figurent les écoles de l’asthme. En France, on
en compte désormais une quarantaine. Elles sont le plus souvent
intégrées à des centres hospitaliers. Certains programmes ont pu
être validés et paraissent améliorer l’adhésion des patients grâce
à une meilleure compréhension de l’asthme et de ses traitements.
Le Dr David a présenté la mise au point d’écoles de l’asthme au
centre hospitalier de Nantes. La mobilisation de professionnels
éducateurs, infirmiers et médicaux a permis d’élaborer un
modèle original de prise en charge de l’asthme. Ces programmes
éducatifs nécessitent cependant d’être évalués sur le long terme. ● ● ●

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Les objectifs et les stratégies (en groupe, individuelles, avec des
outils informatiques, ludiques...) éducatives doivent être préci-
sés. Les études restent actuellement controversées quant à l’inci-
dence de ces programmes sur le recours aux soins (24). Les
enfants assistant à ces programmes éducatifs ne sont pas tou-
jours ceux qui en ont le plus besoin. Les adolescents et les enfants
ayant des problèmes socio-familiaux devraient bénéficier davan-
tage des écoles de l’asthme. Des critères précis d’inclusion des
patients asthmatiques dans ces programmes semblent donc
nécessaires. Il importe également de tenir compte du niveau
socio-économique, de l’âge du patient et du degré de sévérité de
son asthme pour mieux mesurer l’impact de ces stratégies sur la
sévérité et finalement sur le coût global de l’asthme (coûts direct
et indirect, qualité de vie).
Trop peu d’études sur les mécanismes
physiopathogéniques
Les cas d’enfants asthmatiques corticodépendants et corticoré-
sistants semblent exceptionnels, mais les études relatives à la
corticorésistance sont insuffisantes. Les données actuelles res-
tent controversées tant chez l’adulte que chez l’enfant. Ce sont
des études réalisées chez l’animal ou chez l’homme, sur des
petits groupes d’adultes hétérogènes. Peu d’études ont été
menées chez l’enfant. Plusieurs travaux ont montré quelles sont
les cellules impliquées dans l’inflammation bronchique. Les
polynucléaires neutrophiles seraient plus volontiers associés au
mauvais contrôle de l’asthme (25). Les études sur le rôle de la
dysrégulation des récepteurs aux glucocorticoïdes et du remo-
delage des petites voies aériennes restent très préliminaires et
non contrôlées dans une population bien définie d’asthmatiques
sévères. Les relations entre l’inflammation des petites voies
aériennes et du parenchyme restent également discutées (26,27).
De plus, l’interprétation des connaissances actuelles dans le
domaine de la biologie cellulaire est limitée par le manque
d’études structure-fonction. Les méthodes d’évaluation inva-
sives sont certainement un facteur limitant chez l’enfant. Les
moyens d’investigation non invasifs (analyse de l’expectoration
induite, air exhalé, NO exhalé) pourront peut-être combler ce
manque de connaissances.
Conclusion
Au terme de cette session, les auteurs ont pu souligner l’impor-
tance de la mauvaise observance dans l’asthme difficile à
traiter chez l’enfant et la nécessité de rechercher les facteurs
aggravants. Parmi ces enfants, les corticodépendants ou corti-
corésistants semblent exceptionnels. Au-delà de la recherche,
focalisée sur les mécanismes physiopathogéniques de l’asthme
sévère malgré une prise en charge optimale, la mauvaise obser-
vance thérapeutique et les facteurs aggravants actuellement
reconnus méritent d’être mieux repérés. Le développement de
récentes méthodes non invasives pourrait apporter de nouvelles
informations sur le mauvais contrôle de l’asthme chez ces
enfants. Les nouveaux moyens thérapeutiques, dont les pro-
grammes éducatifs, doivent être évalués et aboutir à optimiser
le traitement pour améliorer la qualité de vie, le pronostic fonc-
tionnel respiratoire et les coûts directs et indirects. ■
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COMPTE-RENDU DE CONGRÈS
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