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La BPCO : diagnostic précoce, pharmacothérapie
et réadaptation
COPD: early diagnosis, pharmacotherapy and readaptation
● C. Préfaut*
e 3e Symposium international sur la réadaptation
cardiorespiratoire s’est déroulé au Centre des congrès
de Québec (Canada), du 11 au 13 mai 2003. Au
cours de ce séminaire, François Maltais est intervenu pour
souligner la nécessité d’un diagnostic et d’une prise en charge
précoce de la bronchopneumopathie chronique obstructive
(BPCO). Une partie de son exposé est publiée dans cette Lettre
du Pneumologue.
L’objectif général de ce symposium était de montrer que
l’ensemble des pratiques de la réhabilitation cardiorespiratoire
est fondé sur des preuves scientifiques. Toutes les études sont
concordantes et montrent que la réhabilitation, que ce soit dans
les maladies respiratoires ou dans les maladies cardiovasculaires, entraîne des améliorations tant des symptômes que de la
qualité de vie. En ce qui concerne les principaux paramètres
étudiés, le niveau de preuve scientifique est très élevé : de
niveau I. Les recommandations sont donc faciles, et elles sont
de grade A.
Pourquoi parler de la BPCO ? Simplement parce que c’est un
problème de santé publique, d’autant plus préoccupant que sa
prévalence augmente de manière alarmante, tant en termes de
morbidité que de mortalité (puisqu’elle passe du 5e au 3e rang
des maladies les plus mortelles dans le monde).
Deux points forts méritent d’être soulignés : la BPCO est sousdiagnostiquée ; elle est sous-traitée.
Pourquoi est-elle sous-diagnostiquée ? Les raisons sont multiples.
Elles tiennent aux malades, d’une part, aux moyens de diagnostic, d’autre part. Les malades sous-estiment systématiquement
cette maladie, soit parce qu’ils sont adaptés aux symptômes, soit
parce que les symptômes ne sont pas encore apparus, ou encore
parce qu’ils considèrent que la gêne qu’ils ressentent est la conséquence normale du tabagisme et qu’il n’y a “rien de bien méchant
là-dessous”. Que les malades sous-estiment les symptômes est
une évidence classique. Dans une étude récente, il a été montré
que 50 % des malades qui avaient une dyspnée cotée à 5/5 sur
l’échelle du MRC (ou de Sadoul) considéraient que leurs symptômes étaient modérés. Quand la dyspnée était cotée à 4/5 (ce qui
correspond à une dyspnée à son propre pas), 80 % d’entre eux
considéraient que ces symptômes étaient discrets. Il y a donc sys-
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* Service de physiologie clinique, hôpital Arnaud-de-Villeneuve, Montpellier.
La Lettre du Pneumologue - Volume VI - no 6 - novembre-décembre 2003
tématiquement une sous-estimation. Cela implique que, si l’on
veut faire du diagnostic précoce, on ne puisse pas se fonder uniquement sur les signes cliniques. Les examens complémentaires
pour affirmer le diagnostic de BPCO semblent peu adaptés à un
diagnostic précoce. En effet, le diagnostic se fonde sur le rapport
de Tiffeneau : le rapport VEMS/CV doit être inférieur à 70 %.
Bien entendu, ce rapport est mesuré par une spirométrie, une
courbe débits-volumes, ou encore une pléthysmographie. Mais
ces appareils sont à la disposition des pneumologues, lesquels ne
voient pas ces malades “de terrain”, qui ne leur sont pas adressés puisqu’ils n’ont pas de signes cliniques. La question est donc :
comment faire ce diagnostic ? On peut le faire avec un matériel
très simple : un débitmètre de pointe électronique. En effet, ces
débitmètres de pointe, à côté du débit de pointe, mesurent le
VEMS, voire le VEMS/CV. Ces appareils sont très peu onéreux,
il est facile de s’en servir et donc de faire un prédiagnostic ou
une suspicion de diagnostic qui permettrait d’envoyer le patient
au pneumologue dans un deuxième temps. Qui pourrait mesurer
ces débits de pointe ? Ceux qui paraissent en première ligne sont
les médecins du travail qui, très souvent, disposent d’appareils
sophistiqués. Mais tous les médecins généralistes pourraient
mesurer ce débit de pointe chez certains de leurs patients. Encore
faut-il définir lesquels. Finalement, pourquoi ne pas mesurer ce
débit de pointe dans un cabinet de kinésithérapie ou dans une
officine de pharmacie ?
Quels malades dépister ? On sait que les signes de bronchite
chronique (toux et expectoration chronique) ne sont absolument
pas prédictifs de la survenue d’une BPCO. Les malades s’adaptent assez facilement à leur dyspnée. Il faut donc tester les sujets
à risque, qu’ils soient symptomatiques ou non. Par exemple, tous
les sujets de près de 40 ans ayant fumé plus de 10 paquets/année
devraient bénéficier d’une mesure du débit de pointe électronique, qu’ils aient ou non des signes cliniques.
Le deuxième point souligné par François Maltais est que cette
maladie est généralement sous-traitée. Dans la majorité des cas,
les exacerbations des BPCO sont prises en charge, mais un traitement de fond n’est pas prescrit pour cette maladie chronique.
La raison principale évoquée par François Maltais, également
valable pour notre pays, est qu’une proportion très importante de
médecins, même spécialistes, considèrent qu’il n’y a pas de prise
en charge reconnue de la BPCO. Cela est probablement fondé
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sur le fait que les bronchodilatateurs améliorent peu le VEMS
chez ces malades, alors que, pour les asthmatiques, le bénéfice
est indiscutable. Il faut insister sur le fait que, si le VEMS est
indispensable au diagnostic de cette maladie, c’est sûrement le
plus mauvais moyen pour suivre son évolution, et il est tout à fait
banal de voir un VEMS peu amélioré chez un patient atteint de
BPCO, alors que ses symptômes ont diminué de manière très
importante et que sa simple capacité vitale forcée s’est franchement améliorée, ce qui implique qu’il ait diminué l’air emprisonné
derrière certaines de ses voies aériennes. Les bronchodilatateurs
doivent donc être donnés en première intention.
L’auteur n’évoque pas les corticoïdes inhalés. En effet, la littérature à ce sujet ne montre pas, là encore, d’amélioration probante du VEMS ou de son déclin en fonction du temps. En
d’autres termes, il n’y a pas de preuve scientifique forte de l’effet
de ces corticoïdes inhalés. Toutefois, la plupart des études montrent une amélioration de la qualité de vie des patients, ce qui
implique au minimum une amélioration des symptômes, et certaines montrent une diminution des exacerbations. C’est pourquoi la plupart des sociétés savantes, en tout cas Gold, d’une part,
et la Société de pneumologie de langue française, d’autre part,
recommandent d’administrer ces corticoïdes inhalés uniquement
à des sujets présentant une BPCO très sévère (VEMS/th. < 30 %)
ou sévère (VEMS/th. < 50 %), si les exacerbations sont fréquentes. On considère que les exacerbations sont fréquentes
lorsqu’elles sont égales ou supérieures à trois par an.
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À côté de la prise en charge pharmacologique, il existe, dans la
BPCO, la prise en charge en termes de réhabilitation. Ici, les
niveaux de preuve sont extrêmement importants et, pour résumer
les résultats des principales méta-analyses, la part musculaire de
la dyspnée est traitée par le réentraînement à l’effort, si bien que le
malade voit, pour un effort donné, sa dyspnée diminuer de moitié.
Par ailleurs, la qualité de vie pour un patient donné est augmentée
non seulement statistiquement, mais aussi cliniquement. L’efficacité de cette réhabilitation est indépendante de l’âge, du sexe,
et de la sévérité de l’affection. En clair, tout patient souffrant
de BPCO devrait bénéficier d’une réhabilitation que l’on peut
diviser en deux parties : la partie symptomatique, c’est-à-dire le
réentraînement à l’effort, et la partie comportementale, c’est-à-dire
l’enseignement thérapeutique, la prise en charge psychosociale.
En fait, chez les malades présentant une bonne tolérance à l’effort
et une dyspnée qui n’est pas excessive, le simple conseil de
reprendre absolument une activité physique devrait suffire. En
revanche, chez tous les sujets attteints de BPCO et dont la dyspnée
est trop importante, par exemple égale ou supérieure à 5 sur une
échelle de 0 à 10 lors d’un simple test de marche de 6 minutes,
ou si ce test de marche de 6 minutes montre des valeurs inférieures à 80 % de la théorique, cette réhabilitation devrait être
systématiquement proposée et réalisée.
Il est clair que j’ai été particulièrement intéressé par l’article de François Maltais et que je vous recommande fortement
■
de le lire !
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