13 AIR_BPCO - URPS ML PAYS DE LA LOIRE
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Place de l’antibiothérapie dans la prise en charge des exacerbations des BPCO Résumé : La prescription précoce d’une antibiothérapie dans les exacerbations de BPCO , diminue la mortalité (77%), le risque d’hospitalisation et améliore la qualité de vie des patients. La classification « GOLD » en 5 stades de gravité croissante en fonction de critères spirométriques et cliniques a une valeur pronostique et oriente le choix du traitement antibiotique. L’importance de l’éducation du patient est soulignée afin de permettre la mise en route d’une antibiothérapie la plus précoce possible. Ces recommandations reposent sur : - les études épidémiologiques : 50 à 70% des exacerbations de BPCO sont d’origine infectieuse - Rosell A. et coll.- Arch Intern Med 2005 : les bactéries responsables de la majorité des exacerbations sont Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis et Pseudomona aeruginosa. Cette dernière étant plus fréquente à un stade avancé de la maladie ou après plusieurs antibiothérapies. - Nichol KL et coll.- Ann Intern Med 1999 : la responsabilité du virus de la grippe dans la morbidité et mortalité des patients BPCO - Donaldson et coll. Eur Respi J 2003, ont répertorié 3,5 exacerbations/an, chez des patients avec une BPCO sévère (GOLD 3, n=38) contre 2,7/an pour une BPCO modérée (GOLD 2, n=94 ; p=0,029) - une récente méta-analyse (Cochrane) sur 11 études randomisées entre 1968 et 2001 comparant chez 917 patients la prescription d’antibiotiques à un placebo (18). Les auteurs de cet article soulignent les points faible de cette méta-analyse : hétérogénéité des critères d’inclusions, difficulté à identifier les traitements associés (corticothérapie, assistance respiratoire). - Bourbeau J. Arch Intern Med 2003 :un essai randomisé dans un groupe de 191 patients BPCO ayant été hospitalisé au moins une fois pour exacerbation depuis un an prouve l’efficacité d’un programme d’éducation patient de type « automédication » réduit de 39,8% le nombre d’hospitalisation en urgence. - Wilkinson TM – Am J Respir Crit Care Med 2004 dans une étude observationnelle prospective sur 6 ans sur 128 patients montre une relation entre le délai de mise en route de l’antibiothérapie (associée ou non à une corticothérapie) et la diminution de durées des symptômes et le risque d’hospitalisation. Mes questions ? 1/ Dans la classification « GOLD » quelle est la validation de la corrélation EFR/Signes cliniques, en particulier la présence d’une dyspnée d’effort qui signe une BPCO de degré moyen avec un VEMS<70% . Le classement de la BPCO selon sa sévérité peut-il être également basé sur une appréciation exclusivement clinique ?? 2/ Quel antibiotique prescrire et combien de temps ? A ce jour aucune étude ne démontre la supériorité d’une classe d’antibiotique par rapport à une autre ni d’évidence pour une durée de 5 ou 10 jours de traitement ! La prescription de quinolones en fonction d’un score de risque d’infection à P.aéruginosa ne repose que sur un avis d’experts. 3/ La place des traitements associés dans cette prise en charge : corticothérapie per os ou inhalée, bronchodilatateurs, kinésithérapie ??
