L’ANGIO-SCANNER PULMONAIRE: REGARDER LE CŒUR! AD

L’ANGIO-SCANNER
PULMONAIRE: REGARDER
LE CŒUR!
A.ZIDI, M.CHEIKROUHOU, I. RIDENE, S.HANTOUS-ZANNAD,
I.BACCOUCHE, K. BELKHOUJA, K. BEN MILED-M’RAD
Service de Radiologie. Hôpital Abderrahmen Mami. Ariana. Tunisie
OBJECTIF DU TRAVAIL
Relever l’ ensemble des anomalies cardiaques
découvertes au cours d’angio-scanners
thoraciques réalisés pour suspicion d’embolie
pulmonaire (EP).
MATERIELS ET METHODES
 Notre étude est rétrospective menée sur une
durée de trois ans entre Janvier 2007 et Février
2011.
 780 patients explorés par un angioscanner
thoracique pour suspicion d'EP
MATERIELS ET METHODES
 Tous les patients ont été explorés par un
scanner 16 barrettes ( Général Electric) avec
une acquisition d’emblée après injection de
produit de contraste au temps artériel
pulmonaire.
 Une deuxième acquisition était réalisée si
l’opacification est exclusivement artérielle
pulmonaire.
MATERIELS ET METHODES
 Technique utilisée:
•
•
•
•
•
Collimation fine submillimétrique
100 à 120 Kv
70 à 90 ml
Débit 4 à 5 ml/ sec
Technique du Bolus tracking
MATERIELS ET METHODES
 Notre institution est un centre de pathologie
cardio-thoracique
 Parmi les 780 patients explorés pour suspicion
d’EP, nous avons retenu ceux qui présentaient
des anomalies cardiaques au scanner quelles
soient associées ou non à une EP.
RESULTATS:
 Population étudiée
 Il s’agissait de 80 patients ayant des anomalies
cardiaques au scanner
 34 femmes et 46 hommes.
 Moyenne d’âge: 60,34 ans avec des extrêmes
de 17 et de 88 ans.
20
Figure 1: Répartition selon l’âge des patients
18
16
14
12
10
8
Age des patients
6
4
2
0
10 - 20 20 -30 30 - 40 40 - 5050 - 60 60 - 70 70 - 80 80 - 90
ans
ans
ans
ans
ans
ans
ans
ans
Les antécédents cardiovasculaires:
VALVULOPATHIES
9
CARDIOMYOPATHIE
DILATEE
13
INSUFFISANCE CORONAIRE
3
ENDOCARDITE
2
TROUBLES DU RYTHME OU
DE LA CONDUCTION
3
HYPERTENSION ARTERIELLE
7
Tableau résumant l’ensemble des antécédents cardiovasculaires
 La symptomatologie clinique:
 La symptomatologie clinique était dominée par la
dyspnée, notée dans 41% (31/80)
 Suivie par la tachycardie 27 % (22/80), les
douleurs thoraciques et l’hémoptysie.
 Un tableau d’insuffisance cardiaque droite a été
décrit chez 10 patients.
 Un tableau neurologique fait d’une altération de
l’état de conscience avec coma a été observé chez
2 patients
 Les examens complémentaires:
 Une hypoxie / hypocapnie a été notée aux Gaz du
sang chez 62.5% (50/80)
 Des signes d’ hypertension artérielle pulmonaire
ont été révélés à l’échocardiographie trans
thoracique chez 11 patients.
 Une échographie doppler veineuse des membres
inférieurs a été réalisée avant l’angio-scanner chez
7 patients et etait normale dans tous les cas.
 L’angio-scanner thoracique:
Chez 80 patients (10%), des anomalies cardiaques
ont été relevées
 soit associées à l’embolie pulmonaire (19 cas)
 soit isolées (61cas) et constituaient alors des
diagnostics alternatifs à l’embolie pulmonaire dans
26 cas (3%): 7 cas de lésions ischémiques
myocardiques et 19 cas d’œdème aigu du poumon
cardiogénique.
ISCHEMIE
MYOCARDIQUE
7
OEDEME AIGU DU
POUMON
19
THROMBI INTRACAVITAIRES
17
DILATATION
CAVITAIRE
ANEVRYSME DU
VENTRICULE
GAUCHE
ANOMALIES
PERICARDIQUES
45
5
4
Tableau résumant les différentes atteintes cardiaques notées
dans notre série
OBSERVATION 1: Patient âgé de 59 ans aux antécédents de tuberculose
pulmonaire qui consulte pour dyspnée avec douleur thoracique.
L’angioscanner pulmonaire a éliminé une embolie pulmonaire sur la première
acquisition. La deuxième acquisition a permis de mettre en évidence une
hypodensité myocardique sous endocardique et montre la dilatation du ventricule
gauche .
OBSERVATION 2: Patient âgé de 74 ans sans antécédents qui consulte pour
douleur thoracique droite associée à une dyspnée.
L’angioscanner thoracique a permis d’éliminer une EP.
La deuxième acquisition a montré une hypodensité sous endocardique de la pointe
du cœur associée à un important amincissement myocardique du ventricule gauche
qui est le siège d’une dilatation anévrysmale.
Même patient: calcification pariétale du tronc commun et
de l’ artère interventriculaire antérieure
Même patient: L’étude en fenêtre parenchymateuse a
montré des signes d’œdème aigu du poumon.
OBSERVATION 3: Patient âgé de 45 ans suivi pour maladie de Behçet
et un déficit en protéines C et S. Aux antécédents d’accident vasculaire cérébral
ischémique 2 ans auparavant. Actuellement, thrombophlébite des deux membres
inférieurs, altération de l’état de conscience avec état de choc et insuffisance
respiratoire aigue.
L’angioscanner a permis d’éliminer une EP et montre la présence
de calcification au niveau de la pointe du ventricule gauche .
Même patient: La deuxième
acquisition a objectivé un
thrombus adhérent de la pointe du
ventricule gauche associé à une
dilatation du ventricule gauche .
OBSERVATION 4: Patient âgé de 53 ans sans antécédent pathologique connu qui consulte
pour dyspnée d’aggravation progressive avec orthopnée.
L’angioscanner a permis d’éliminer une EP . La deuxième acquisition a
montré une hypodensité sous endocardique de la pointe du cœur associée à un important
amincissement de la paroi du ventricule gauche qui est le siège d’une dilatation
anévrysmale . .
Même patient:
importante calcification
pariétale du tronc
commun et de l’ artère
inter ventriculaire
antérieure et de la
circonflexe.
OBSERVATION 5: Patient âgé de 56 ans qui consulte pour dyspnée , douleur thoracique et
tachycardie. L’angioscanner pulmonaire a éliminé une EP.
La deuxième acquisition a objectivé un thrombus adhérent de la pointe du ventricule gauche
associé à une importante dilatation du ventricule gauche
Même patient: thrombus dans
l’auricule gauche
.
Même patient: importante infiltration athéromateuse de l’artère
interventriculaire antérieure qui est le siège d’une hypodensité au niveau
de son troisième segment juste après la naissance d’une deuxième
diagonale faisant suspecter une thrombose de celle-ci.
DISCUSSION:
 La présentation clinique de l’EP est non
spécifique et peut toutefois être associée à
d’autres pathologies en particulier cardiovasculaires
 La prévalence de l’EP n’est que de 20%
chez les populations cliniquement suspectes
DISCUSSION:
 L’angioscanner pulmonaire est actuellement l’examen
de choix pour le diagnostic positif de l’EP
 L’angioscanner conventionnel avec une seule
acquisition( au temps artériel pulmonaire) ne permet
pas une étude exhaustive et peut ignorer des
anomalies cardio-vasculaires.
 Il ne faut pas pour autant « oublier » de regarder le
reste et en particulier le cœur
DISCUSSION:
 Nos patients ont été explorés par un
scanner 16 barrettes ne permettant pas de
réaliser une acquisition synchronisée avec
étude concomitante des artères
pulmonaires, de l’aorte et des coronaires.
DISCUSSION:
 Intérêt d’adapter la technique de l’angioscanner 16
coupes demandée pour suspicion d’EP: notre protocole
inclus systématiquement une deuxième acquisition
dans les suites de la première en cas d’une absence
d’opacification optimale cardiaque gauche.
 Elle permet ainsi de pallier aux insuffisances de
l’angioscanner pulmonaire ‘‘conventionnel’’ quant à
l’analyse du cœur
 Dans notre série, ce protocole a permis de révéler dans
10 % des cas des anomalies cardiaques associées à l’EP
ou isolées
DISCUSSION:
 En excluant le diagnostic de l’EP, l’angio-scanner permet
ainsi d’évoquer un diagnostic alternatif en rapport avec
une pathologie pulmonaire ou cardiaque ( travail déjà
présenté par notre équipe au JFR 2006 )
 Dans notre série, l’angio-scanner a permis de relever
dans 3% des cas, des anomalies cardiaques isolées
constituant ainsi un diagnostic alternatif à l’EP.
 Nos résultats sont expliqués par le biais de recrutement
lié au caractère spécialisé de notre institution dédie à la
pathologie cardio-thoracique
DISCUSSION:
 L’irradiation supplémentaire en rapport avec la
deuxième spire, estimée entre 300- 400 mGy
+/- 50 , serait négligeable devant les
possibilités diagnostiques qu’elle peut offrir
chez des patients en général multitarés et peu
symptomatiques et qui représentent dans notre
série 10% de l’ensemble des patients explorés
pour suspicion d’embolie pulmonaire.
CONCLUSION:
Angioscanner pulmonaire: pas que les artères pulmonaires
 Souvent oublier dans l’interprétation d’un angioscanner
thoracique pour suspicion d’EP, le cœur doit être
actuellement systématiquement étudier
 En excluant le diagnostic de l’EP, l’angioscanner permet
ainsi d'évoquer un diagnostic alternatif en rapport avec une
pathologie pulmonaire ou cardiaque.
 Dans notre série, 10 % des patients ont des anomalies
cardiaques dont 3 % constituent un diagnostic alternatif à
l’EP
 Ceci justifie la réalisation systématique d’une deuxième
acquisition si l’opacification est exclusivement artérielle
pulmonaire au prix d’une irradiation supplémentaire
Références:
1.
Yaméogo N.V. , Mbaye A.,. Kagambèga L.J et al. Embolie pulmonaire
simulant un infarctus aigu du myocarde antéroseptal : le piège
diagnostique. Annales de cardiologie et d'angéiologie. 60:169-72.
2.
Ghossain M.; Achkara A.; Wolf A. et al. La place de l'angioscanner :
Embolie pulmonaire. La Presse médicale. 1998, 27, 819-827
3.
Nonent M.; Bressolete L, Hébert T.et al. Quelle stratégie pour le
diagnostic d'embolie pulmonaire en 2009 ? JFR 2009
4. Patricia Muniz Eeckeleers. Attitude pratique devant une douleur
thoracique. La Revue de la Médecine Générale, 218 décembre 2004