FDR de la MTE - Chirurgie Vasculaire Mondor
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Maladie thromboembolique FDR de la M.T.E. • Incidence 0,5-1 pour 1000 sujets • Evénements acquis: • Chirurgie • Polytraumatisme • Milieu médical – Insuffisance cardiaque – Insf respiratoire aiguë – Infections aigues ou affection rhumatologique+1 autre fdr • Tt hormonal – X4 le risque pour contraception O-P – X2 traitement de la ménopause • Voyage en avion FDR de la M.T.E. • Cancers • Fréquence • Risque poumon colon sein pancréas ovaire, pancréas, cerveau, MDH, foie • A rechercher en cas d’absence de fdr • Examen clinique • Rx thorax • Bilan biologique (VS, CRP, NFS, TP, TCA, I, créatinine) • Discutés echo pelvienne F PSA H FDR de la M.T.E. • Anomalies responsables de thrombophilie – À rechercher quand: • Age < 45 ans • Récidive • Histoire familiale – – – – – – – Déficit AT-III (risque X 20) Déficit en protéine C (risque X 10) Déficit en protéine S (risque X 10) SAPL Mutation du facteur V (risque X 5) Mutation G20210A du facteur II (risque X4) Hyperhomocystéinémie Examen clinique • • • • • • • La dyspnée : polypnée (80%) Douleur latéro-thoracique (60%) Toux (50%) Hémoptysie (25%) Fièvre modérée Cyanose des extrémités Tachycardie (VPN importante) Signes de gravité d’une EP • • • • • HTAP>50mmHg Etat de choc Cyanose Syncope initiale Insuffisance ventriculaire droite • Dans ces cas, le diagnostic est une urgence… Conséquences • Effet espace mort (zone non perfusée mais ventilée) • Hypoxémie • Hypocapnie (hyperventilation liée à l’hypoxémie) • Infarctus pulmonaire (fréquent en cas d’IC) Gaz du sang • • • • Hypoxie Hypocapnie Chute de la saturation Mais possibilité d’effet shunt dans la bronchite chronique, la crise d’asthme, l’OAP, la pneumonie) • Mais 15% des EP ont une PO2>80% L’ECG • • • • S1Q3 Anomalie du segment ST BBD ou BID Mais il est normal dans 15% des EP graves La radio de thorax • Peu fréquent mais évocateur : grosse AP (14%) controlatérale • Fréquents mais peu spécifique: – Ascension de la coupole – Atélectasie en bande – Épanchement pleural ( généralement faiblement abondant) – Hyperclarté de la zone dévascularisée – Infarctus pulmonaire • Image thoracique normale Rx Thorax EP Radio thorax Les D-Dimères • • • • Produit de dégradation de la fibrine Test Elisa >>> Test latex Positif si >500UI Très forte VPN mais positif n’a que peu d’intérêt car allitement, chir, infection etc….augmente les Ddimères Elévation des D-Dimères en dehors de la maladie thromboembolique veineuse • Age avancé • Grossesse • • • • • • • • Artériopathie périphérique CIVD Affections coronariennes Cancer Affection hépatique Infection Inflammation Hématomes (Chirurgie récente) Doppler membres inferieurs DVMI La scintigraphie • Toujours de perfusion et de ventilation • Très bonne VPN • Mais probabilité intermédiaire dans plus de 70% des cas. • Problème d’accessibilité Perfusion Comment fait on un angioscanner pulmonaire? • Bonne voie veineuse (cathlon vert minimum) • Nécessité d’un patient qui ne bouge pas trop • Pas de contre-indication à l’injection d’iode – – – – – Allergie Traitement par Metformine Insuffisance cardiaque Patient à jeun Pas d’insuffsance rénale majeure Résultats • Deux types d’images: – Signes directs: défects d’opacifications arteriel – Signes indirects: infarctus pulmonaire • • • • Se = 91% Sp = 78% VPP = 100% VPN = 89% Angioscanner d’embolie pulmonaire Angioscanner pulmonaire pour EP EP lobaire Multiples petites EP Petites EP segmentaires EP segmentaire Image d’infarctus pulmonaire Stratégie diagnostique dans l’EMBOLIE PULMONAIRE •Facteurs de risque, Examen clinique •Gaz du sang, ECG, Radio de thorax Pas de signes de gravité 1 Signes de gravité 2 Probabilité clinique (score) Forte Ou âge >70 ans Faible ou intermédiaire 3 D-Dimères < 500 ng/ml ≥ 500 ng/ml Angioscanner 4 Positif Non contributif Négatif Positif 2ème Angioscanner ou Angiographie Négatif Pas d’EP EP 1 2 3 4 Voir au dos Recommandations pour le tt anticoagulant • Prélever TP, TCA, plaquettes, hémoglobine • Bolus IV d’héparine 5000 UI • Puis administration d’héparine IV à débit continu 30 000 UI/24 H • Vérifier le TCA à la 6 ième heure • Taux de plaquettes/2j • Débuter les AVK dès que possible • 4 jours de chevauchement 2j efficaces Recommandations pour le tt anticoagulant • Enoxoparine (Lovenox®): 2 injections 2 x 100 UI/kg/24H • Tinzaparine (Innohep®): 1 injection 175 UI/kg/24 H • Fondaparinux sodique (Arixtra®):1 injection 5 mg patients < 50 kgs 7,5 mg patients 50<<70 kgs 10 mg patients > 100 kgs Dénomination ½ vie Durée AVK d’action j h Warfarine Coumadine (2-10 mg) 45 4-5 Acenocoumarol Sintrom (4mg) 8 2-3 Biscoumacétate Tromexane (300mg) 2 2 d’éthyle Fluindione Previscan (20 mg) 30 3-4 CI du traitement anticoagulant • CI absolues – Hémorragie patente – AVC hémorragique récent < 2 sem – Intervention neurochirurgicale, oculaire ou médullaire récente < 3 sem – Tr cranien grave – Thrombopenie < 50 000 – ATCD thrombopenie à l’héparine – Anomalie de l’hémostase • CI relatives – Intervention chirurgicale récente – T cérébrale – H digestive récente – HTA sévère – Hématurie macro – UGD évolutif Thrombolyse • Indication : Choc cardiogénique Prévention • Lever précoce des malades opérés • Bas de contention veineuse • Anti-coagulation préventive
