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TRAITEMENT PAR RADIOFRÉQUENCE DES
TUMEURS KYSTIQUES DU REIN
C. CHAVIHOT, JM CORREAS*, A KHAIROUNE*, D JOLY*, S
RICHARD*,
MO TIMSIT*, A MEJEAN*, N. GRENIER**, O. HELENON*
* Service Radiologie Adulte, Néphrologie et Urologie, Hôpital Necker, Paris
** Service de Radiologie Hôpital Pellegrin, Bordeaux
INTRODUCTION
 Le traitement mini-invasif par radiofréquence
(RF) :
 consiste en l’application d’ondes de radiofréquence
(300-500 kHz) via un électrode
 qui aboutit à une nécrose de coagulation des tissus
 Il existe différents types de systèmes permettant
de réaliser une ablation par RF (ARF) en fonction
du circuit électrique:
 Monopolaire : le courant circule entre l’électrode et une ou des
plaques de conduction
 Bipolaires et multi-polaire : l’électrode comporte les deux pôles,
les plaques de conduction ne sont pas utilisées (1)
1:Traitement des tumeurs du rein par radiofréquence
J.M. Correas, A Méjean, D.Joly O; Hélénon
INTRODUCTION
 Les indications typiques du traitement
percutané par RF des tumeurs du rein sont :
 Les tumeurs solides de diamètre inférieur à 4-5cm ,
 De localisation exo-rénale préférentiellement
 Les patients porteurs de cancers du rein héréditaires
(VHL)
 La présence d’un rein unique fonctionnel ou d’une
insuffisance rénale
 La présence de multiples facteurs de comorbidité
 L’ARF a déjà été proposée pour des lésions
kystiques situées dans d’autres organes (2, 3)
2: Brunetti E. et al Lancet 2001; 3: Kim YS et al. Thyroid 2006
INTRODUCTION
 Les masses kystiques ou nécrotiques du rein ne
font pas partie des indications habituelles de l’ARF
 Parmi les masses kystiques de la classification de
Bosniak, les types III et IV correspondent à un
carcinome rénal dans respectivement 50-60% et
90-100% des cas
 Elles peuvent intéresser des patients ne pouvant
bénéficier du traitement chirurgical de référence
OBJECTIF
 Evaluer la faisabilité de la prise en charge par
RF des tumeurs kystiques du rein en précisant:
 les éléments techniques
 l’efficacité (taux de succès)
 les critères de succès en imagerie
 les complications
METHODOLOGIE
 Etude descriptive prospective bi-centrique
 Durée : 5 ans de 2005 à 2010
 Centres :
 Groupe Hospitalier Necker Enfants malades, service
de radiologie adulte du Pr Hélénon,
 Hôpital Pellegrin de Bordeaux, service de radiologie
du Pr Grenier
METHODOLOGIE
 Recueil de données:
 à l’aide d’un questionnaire précisant :
 les données épidémiologiques
 les caractéristiques techniques de la RF
 l’imagerie et le suivi des patients
 Analyse de dossier archivés
 Lecture d’examens d’imagerie:
- TDM multi-détecteurs (GE, Siemens)
- IRM 1.5 T (GE, Philips)
METHODOLOGIE: Données étudiées
Epidémiologie et biologie
créatininémie pré- créatininémie
AGE RF RF µmol/ml
post-RF
MDRD MDRD
pré-RF post-RF TP
Caractéristique de la radiofréquence
DATE INDICATION IMAGERIE
RF
RF
PRE-RF
TYPE
D’ANESTHESIE
NOM DU
TYPE
SYSTÈME RF D’ ELECTRODE
TEMPS APPLICATION LIEU D'APPLICATION TEMPERATURE
ELECTRODE PAR
DE L'ELECTRODE
EN FIN DE
INTENSITE
SESSION
DANS LA LESION
SESSION
MAXIMALE
NB DE CYCLE PAR
SESSION
IMAGERIE DE MARGE DE TECHNIQUES
GUIDAGE
SECURITE ADJUVANTES
METHODOLOGIE: Données étudiées
 Imagerie et suivi
TAILLE
TYPE
TUMEUR
BOSNIAK AVANT RF
IMAGERIE
LOCALISATION
DIAGNOSTIQUE TUMEUR ( I à V)
POSITION
ANATOMIQUE/RAPPORT
A RISQUE
DUREE
HOSPITA- COMPLICATION
COMPLICATION
BIOPSIE HISTOLOGIE LISATION PRECOCE
ASPECT A J1 TARDIVE
IMAGERIE
DECES dans DE
C1
C2
les 6 mois
CONTRÔLE (A 2 mois) (A 6 mois)
C3
(A 1 an)
C4
(> 1 an)
METHODOLOGIE
 Critères d’inclusion:
 masse kystique suspecte de malignité (Bosniak III/ IV) ou
dans un contexte de tumeur héréditaire,
 masse solide nécrotique (composante nécrotique ≥ 50%)
 absence de contre-indication au traitement par RF
 suivi ≥ 6 mois
 Validation de l’indication par la Réunion de Concertation
Multidiscplinaire
 Critères d’exclusion:
 tumeur rénale solide ou composante nécrotique <50%
 contre-indication à la RF
 suivi de moins de six mois
RESULTATS
 34 patients inclus :
 Soit une population tumorale de 51 masses
kystiques ou nécrosées :
Type de Masse Bosniak III
Nombre de
Masses
Pourcentage
Bosniak IV Nécrosée
13
19
19
26%
37%
37%
RESULTATS: épidémiologie & biologie
 Population :
- âge: 56 ± 19,6 ans (min= 25; max= 88)
- sexe ratio: 1,18 (H>F)
- âge> 70 ans: 41% des patients
- cancers du rein héréditaires (vHL, Birt Hogg
Dubé) : 53% des patients
 Fonction rénale : (débit de filtration glomérulaire
estimé par la formule du MDRD, ml/min/1.73m2) :
- Avant RF: 66 ± 22
- Après RF: 61 ± 24
RESULTATS
 55 séances de RF ont été réalisées:
 traitement premier : 51 sessions
 2 procédures chez 4 patients
 Répartition des indications
Rein
Tumorec- Transplan Atrophie
INDICATION unique VHL IRC âge tomie
-tation
rénale
Autre
Nombre
%
15
30
8
9
18
4
2
4
17% 35% 9% 10%
20%
5%
2%
5%
RESULTATS: Technique de radiofréquence
 Quatre systèmes RF différents ont été utilisés :
 Cooltip , Olympus, Boston et Celon avec en
 des électrodes monopolaires en majorité (98%):
 Unique
 Triple ( cluster)
 et une bipolaire
 Protocole de traitement ( selon le constructeur)
 durée de traitement : 15,6 min ± 7,5 min
(min: 4 – max 33 min)
 température en fin de procédure : 40° - 94°
 intensité maximale : 15 – 240 W
RESULTATS : technique de radiofréquence
 Dans les tumeurs Bosniak IV, l’extrémité active distale de
l’électrode était placée dans la portion charnue et traversait
complètement la tumeur dans son plus grand axe
 Dans les tumeurs Bosniak III ou nécrosées, l’électrode était
placée à la portion profonde de la lésion et traversait la
lésion dans sa partie la plus vascularisée
 Le guidage était réalisé par TDM + échographie pour 75%
des patients, TDM seule (22%) et échographie seule
(1 patient)
RESULTATS: technique de radiofréquence
 Pour améliorer l’efficacité ou la sécurité du geste, il
a été utilisé chez 10 patients :
 Hydrodissection (sérum glucosé 30%) dans 3 cas
 Ponction/ aspiration de kyste dans 5 cas
 Diminution de la taille/vascularisation : Sunitinib dans 2 cas
 Dans 4 cas , l’électrode a été repositionnée dans une
portion de la tumeur plus distale de l’électrode
RESULTATS: imagerie et suivi
 L’imagerie réalisée avant la RF reposait sur:
TDM+IRM+EC TDM+EC IRM+EC TDM
EC
35
3
2
8
1
71%
6%
3%
16%
3%
 Le diagnostic tumoral reposait sur le
rehaussement pariétal, des cloisons ou de nodules
muraux en TDM, IRM et en échographie de
contraste (EC)
RESULTATS: imagerie et suivi
 Taille des tumeurs: 24 ± 9 mm (min 14 –max 55mm)
 10 cas ont bénéficié d’une biopsie:
 5 cas sont restés indéterminés
 3 correspondait à un RCC Fuhrman II , 1 oncocytome et une
tumeur papillaire à cellules claires.
 Pour 35 patients le type histologique était considéré
comme un RCC en raison de la présence d’une
maladie de von Hippel Lindau
RESULTATS: imagerie et suivi
 Chez 23 patients, les rapports anatomiques de la
tumeur exposaient à des risques supplémentaires :
 Les structures digestives (n= 5)
 La voie excrétrice (n= 19)
 Le foie (n= 5)
 La plèvre (n= 1), les vaisseaux rénaux (n= 1), le diaphragme
(n= 1) et le muscle psoas (n= 1)
 Chez 13 patients, une sonde urétérale a été mise en
place pour assurer un refroidissement de la voie
excrétrice
RESULTATS: imagerie et suivi
 Sur les 55 procédures effectuées, 10 complications
mineures ont été identifiées essentiellement par
l’imagerie systématique réalisée à J1 post-RF
 Aucune des complications liée à la RF n’a nécessité un
allongement de la durée d’hospitalisation
 63% de patients avait une durée d’hospitalisation de
72h, 17% 96 h , 14% de 60h et 6% de plus de 96H
(douleur du flanc et dyspnée par déshydratation)
RESULTATS: imagerie et suivi
COMPLICATION
DELAI
APRES
RF
RAPPORT
ANATOMIQUE A
RISQUE
Lame d’épanchement
péri-hépatique
J1
Foie, plèvre
1
Infarctus de contact
J1
VE ( voie excrétrice)
2
Hématome souscapsulaire
J1
N
1
Pneumothorax
J0
Foie, VE
1
Fistule urinaire
J1
N
1
Inflammation de kyste
pancréatique
J0
N
1
Atteinte ischémique du
psoas
J0
N
1
HTA
J1
N
2
NOMBRE
DE CAS
RESULTATS: exemple de complication
TDM (temps artériel,
veineux et tardif):
hypodensité du psoas
entourée d’un fin liseré
rehaussé à J15 postRF: nécrose
TDM contrôle
(temps artériel):
disparition de la
l’atteinte du
muscle psoas
droit.
Déplacement
secondaire de
l’aiguille droite
per-RFA car
mouvement de
la patiente =>
atteinte du
psoas
RESULTATS: imagerie et suivi
Exemple de complication
TDM J0 :
hématome
sous-capsulaire
TDM contrôle:
(sans IV et
temps veineux:
encoche
corticale
RESULTATS: imagerie et
 Le suivi en imagerie était réalisé à 2, 6, 12 mois après
la procédure puis une fois par an pendant cinq ans
 L’imagerie de contrôle était constituée par :
TDM+IRM+EC
TDM+EC
IRM+EC
TDM
IRM
21
7
3
1
5
57%
19%
8%
3%
13%
RESULTATS: imagerie et suivi
 Quatre patients ont présenté un traitement
incomplet, détecté à J1 de la procédure
Taux de succès primaire: 92%
 Ils ont bénéficié d’une 2nde session thérapeutique à
4, 6, 16 et 45 mois:
 un patient à présenté un résidu tumoral malgré une
deuxième procédure
 Un patient a été perdu de vue
RESULTATS: cas patient 1
 Jeune fille de 25 ans, maladie de vHL
TDM (temps artériel et veineux)
Masse kystique de 39mm, à paroi épaisse
avec un nodule mural rehaussé
Masse kystique de type IV dans la
classification de Bosniak
Traitement RF par
une électrode CoolTip®
RESULTATS
J1 post-RF
TDM sans
et avec injection:
masse
hypodense,
disparition du
nodule pariétal
C1 (4 mois) TDM (sans IV & temps artériel, veineux et tardif) : masse résiduelle de 30mm
hypodense, avec paroi épaisse et petite prise de contraste punctiforme : vaisseau ?
RESULTATS
C3( 1an) TDM
sans injection,
artériel et veineux
résidus cicatriciel
de 19mm, microcalcifications
C4 (1 ans 6 mois)
IRM T2, T1 EG
après injection ,
à 1, 3 et 5mn
C4 (2ans et 4mois)
TDM
sans injection,
artériel et veineux:
calcifications
séquellaires
RESULTATS
 Patiente âgée de 71 ans, tumeur du greffon rénal, insuffisance
rénale évoluée
Echographie
Rénale
IRM T2, T1 EG après
injection à 1 et 3min
Masse de 24 mm en
hypersignal T2 avec
composante charnue
tissulaire rehaussée
RESULTATS
Traitement par
RF avec une
électrode
CoolTip®
J1 post-RF,
loge de radiofréquence en
hyposignal T2, hypersignal
T1 homogène, non
rehaussée à 1, 3 et 5min
RESULTATS
C2 ( 6 mois) : IRM T2,T1 EG après injection à 1 et 3min: loge de radiofréquence
diminuée de taille, en discret hypersignal T2 sans rehaussement après injection
Pyélonéphrite aiguë sévère entrainant une insuffisance rénale terminale
Détransplantation à 9 mois de la RF pour nouvelle tumeur infracentimétrique du greffon
RESULTATS
 Patiente âgée de 40 ans, rein unique et VHL
TDM (sans IV, temps artériel,
veineux et tardif)
Masse hypodense spontanément
mesurant 49mm, présentant
des cloisons fines multiples
et une fine paroi rehaussées
Masse kystique de type III de Bosniak
RESULTATS
Traitement par RF avec
une électrode CoolTip®
Trois cycles de traitement
TDM (sans IV, temps artériel,
veineux et tardif) :
masse kystique avec
rehaussement périphérique
2ème RF prévue 4 mois après
RESULTATS
TDM (temps artériel et veineux à 4 mois) : diminution de la taille de la masse (36mm)
mais persistance de cloisons et d’une paroi rehaussées
C2 2nde procédure, TDM avec injection. Diminution de taille de la masse tumorale
antéro-médiane ( 24mm) avec rehaussement des cloisons et de la paroi:
échec thérapeutique pour traitement de la masse kystique Bosniak III
RESULTATS
 Patient âgé de 67 ans, atrophie rénale gauche
IRM T2, masse de 34mm en hypersignal T2 intra-parenchymateuse, avec un nodule
central où convergent des cloisons.
TDM (sans puis avec IV) : le nodule et les cloisons se rehaussent (masse kystique type IV)
RESULTATS
Traitement par RF
avec une électrode
CoolTip®
J1 post-RF: loge de radiofréquence hyperdense quasi homogène, absence
de rehaussement des cloisons ou de la paroi.
RESULTATS
C1, IRM (sans et IV), loge de radiofréquence en hypersignal T2, non rehaussée aux
temps artériel et veineux
C1 ,TDM (temps artériel)
Masse hypodense non
rehaussée
RESULTATS
C2 (6 mois), IRM T2 T1 EG après injection de
gadolinium (temps artériel et veineux);
TDM après injection de produit de contraste
temps artériel: loge de radiofréquence de 17mm
sans rehaussement
RESULTATS
C4 ( 2ans), IRM T2,
T1 EG après injection de
Gadolinium à 1 et 3 min
TDM (temps artériel et tardif)
zone d’atrophie rénale
séquellaire : succès
thérapeutique
Discussion
 Points faible de l’étude :
 Délai de suivi insuffisant pour certains patients, à
l’origine de l’exclusion de certains patients de l’étude
 Biais de sélection pour les tumeurs nécrosées
 La faible population tumorale ayant bénéficié d’une
biopsie
Discussion
• Points forts :
– Sujet innovant, faible nombre de publications
– Malgré le faible échantillon la RF des tumeurs
kystiques du rein est un traitement efficace
– Pour Byung Kwan Park, le traitement des tumeurs
kystiques nécessite un dépôt d’énergie inférieur à celui
des tumeurs solides
– Dans notre étude, celle-ci est équivalente à celle des
tumeurs solides (durée jusqu’à 16 min, puissance 240
W en fin de procédure)
– Elle doit être délivrée progressivement
Discussion
 L’ARF des tumeurs kystiques n’est pas limitée par les
facteurs de comorbidité et en particulier l’âge
 L’une des indications principales est le cancer du rein
héréditaire (et en particulier la maladie de von
Hippel Lindau)
 Parmi les techniques adjuvantes, il faut souligner
l’intérêt de l’hydrodissection (pour repousser une
structure sensible), de l’aspiration (pour diminuer le
volume tumoral) et des agents anti angiogéniques
(pour diminuer la taille et la néoangiogénèse)
DISCUSSION
 Chez les patients sans néphropathie sous jacente,
la fonction rénale évaluée après ARF n’est pas
différente celle mesurée avant la procédure
 En cas de néphropathie sous jacente, la fonction
rénale se dégrade peu à peu mais le rôle de l’ARF
est difficile à affirmer, car les chiffres de
créatininémie post RF sont comparables à ceux
mesurés avant l’ARF
Discussion
 La technique de radiofréquence doit être adaptée en
fonction du système utilisé
 Pour des tumeurs de plus ≥ 3 cm de diamètre, deux
électrodes sont nécessaires
 L’administration de la puissance électrique doit se
faire progressivement en contrôlant soigneusement
la température pour ne pas entraîner d’ébullition du
contenu liquidien
 Les tumeurs Bosniak III semble plus difficiles à
traiter que celle Bosniak IV
Discussion
 L’imagerie de référence pour le diagnostic le
guidage et le suivi reste le scanner, amélioré par
l’IRM et l’échographie de contraste pour les
tumeurs uniques
 Le principale critère d’imagerie reste le
rehaussement de la portion tumorale viable
(reliquat ou récidive)
 Certaines prises de contraste à J1 de la procédure
ou à 2 mois peuvent disparaître ultérieurement et
ne témoignent pas nécessairement de la présence
d’un tissu tumoral viable
Discussion
 Le véritable problème est celui de l’indication
thérapeutique, et de l’alternative que constitue la
surveillance « armée »
 En effet, les tumeurs kystiques sont volontiers de bas
grade, de croissance lente et avec un volume tumoral
faible par rapport à celui d’une tumeur solide
 Le résultat de la biopsie étant limité, une simple
surveillance peut être recommandée.
 L’ARF est proposée en cas de croissance manifeste, de
modification de l’aspect de la lésion, et en fonction
du terrain
CONCLUSION
 Notre étude montre que l’ARF des tumeurs
kystiques ou nécrosées du rein est une alternative à
la chirurgie, faisable dans la totalité des cas :
 Elle n’entraîne pas de complication majeure
 Elle est efficace avec un taux de succès à 92%
 Elle doit être proposée aux patients qui présentent
plusieurs facteurs de comorbidités ou qui nécessite
une prise en charge itérative
 L’indication doit être approuvée en réunion
multidisciplinaire, car la surveillance et la chirurgie
peuvent aussi se discuter