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Métastases pulmonaires : sémiologie tomodensitométrique Zidi A, Zidi. A S Souissi i i .B, B Rid Ridene. I, I H Hantous-Zannad. t Z d S S, B Baccouche h . I I, Ben Miled-M’rad. K. Service d’Imagerie médicale – Hôpital A. MAMI de l’Ariana. Tunisie INTRODUCTION • • • • Métastases pulmonaires: tumeurs malignes pulmonaires l les l plus l fréquentes f é Fréquence ↑ des métastases pulmonaires Ö fonction de filtre du réseau vasculaire pulmonaire Poumon: 30 à 50% des localisations secondaires Aspects sémiologiques variables INTRODUCTION L’atteinte pulmonaire peut être: − initiale et exclusive − séquentielle après atteinte hépatique et/ou osseuse − simultanée: pulmonaire, hépatique et osseuse Tomodensitométrie d é : technique h d’imagerie d’ lla plus performante pour le diagnostic et le suivi postpost-thérapeutique des métastases pulmonaires. INTRODUCTION VOIES DE DISSEMINATION TUMORALE: - Artère pulmonaire (hématogène) - Lymphatique intra pulmonaire - Espace pleural - Artère bronchique - Voie aérienne INTRODUCTION Dissémination hématogène: la plus fréquente Cellules tumorales Cœur droit Artérioles pulmonaires Atteinte du lobule de Miller versant Interstitiel Lymphangite Versant Alvéolaire Nodules INTRODUCTION • • • Dissémination lymphatique pulmonaire Interstitium péripéri-broncho vasculaire Septa interinter-lobulaires Plèvre ¾ Atteinte antégrade: à partir de métastases pulmonaires hématogène ¾ Atteinte rétrograde: à partir de ganglion hilaire INTRODUCTION Espace pleural • Métastases pulmonaires sous pleurales • Métastases é pleurales l l hématogènes hé è Liquide pleural physiologique Dissémination pleurale INTRODUCTION Artère bronchique (rare): • • Métastases endo bronchiques Métastases pleurales Voie aérienne: • • Atteinte multifocale et bilaterale des cancers bronchioloalvéolaires Papillomatose trachéo-bronchique OBJECTIFS - Connaître les différents aspects TDM des métastases pulmonaires. pulmonaires - Connaître les différents aspects TDM selon les localisations primitives les plus fréquentes. - Savoir orienter le diagnostic étiologique en fonction de l’aspect TDM et du contexte clinique. li i Obj1: Sémiologie TDM des métastases pulmonaires Nodule pulmonaire L Lymphangite h i carcinomateuse i Embolie tumorale Métastases endoendo-bronchiques Métastases pleurales Nodule pulmonaire: aspect Aspect Typique: •Dense, de contours lisses •Dense lisses, réguliers • Souvent centré sur un vaisseau • Prédominance basale et périphérique(voie hématogène artérielle pulmonaire) Nodule pulmonaire: aspect Aspect Atypique: Nodule de contours nets irréguliers ou spiculés (flèche rouge) Nodule de contours flous: hémorragie alvéolaire de début (flèche jaune ) Nodule pulmonaire: aspect Aspect Atypique: Nodules excavés •Le plus souvent après chimiothérapie •Rarement spontanée(4%) : cancers ORL épidermoides , adénocarcinomes de la sphère g féminine f urogénitale Nodule pulmonaire: aspect Aspect Atypique: Nodules excavés •Excavation: modifications chimiques de la kératine ou de la mucine •Pneumothorax: souvent révélateur Nodule pulmonaire: aspect Aspect Atypique: Nodule calcifié •Rare •Sarcomes osseux et chondrosarcomes +++ •Certaines métastases coliques mucipares , cancers médullaires éd ll i d de lla th thyroïde ïd • Diagnostic différentiel (hamartochondrome, granulome calcifié) Nodule pulmonaire: aspect Aspect Atypique: Nodules kystiques: lésions kystiques à parois fines et régulières Nodules hypervascularisés yp Mélanome ou hypernephrome Halo hémorragique +++ Primitif non connu: diagnostic différentiel avec hémangioendothéliome épithéloide Nodule pulmonaire: nombre unique: •2 à 10%: métastases • adénocarcinome recto-sigmoidien, mélanome, sarcomes osseux, carcinomes du rein du sein et tumeurs rein, testiculaires • Aspect non spécifique Nodule pulmonaire: nombre Multiple +++: • Répartition p aléatoire dans un ou les deux poumons • Tiers externe des poumons (régions souspleurales des deux bases) Nodule pulmonaire: Taille •Taille identique ou variable •Du micronodule jusqu’a la masse •Le plus souvent taille différente ⇒ plusieurs épisodes d’emboles successifs par vagues Nodule pulmonaire: TDM: nombre, volume, croissance Nodule pulmonaire L Lymphangite h i carcinomateuse i Embolie tumorale Métastases endoendo-bronchiques Métastases pleurales Lymphangite carcinomateuse: • le plus souvent liée à la voie hématogène • Peut s’associer aux nodules • Cancers du sein, de l’estomac, du pancréas, de la prostate , du col utérin, carcinome pulmonaire à petites cellules, l’ adénocarcinome pulm n ir pulmonaire. • Fréquente •Sous estimée radiologiquement •TDM +++ Lymphangite carcinomateuse: TDM: 1- Epaississement nodulaire des septa interlobulaires sans distorsion septale (‡ sarcoïdose) Lymphangite carcinomateuse: TDM: 2- Epaississement nodulaire péri bronchique(flèche ) Lymphangite carcinomateuse: TDM: 3- Epaississement de l’interstitium souspleural (scissural +++) Nodule pulmonaire L Lymphangite h i carcinomateuse i Embolie tumorale Métastases endoendo-bronchiques Métastases pleurales Embolie tumorale: • Embol de grande taille: matériel néoplasique +cruorique • Rein, Estomac, hépatocarcinome , Sein • Embolie pulmonaire subaiguë et peu symptomatique Embolie tumorale: • Condensations parenchymateuses triangulaires à base périphérique: infarctus pulmonaire •masse tissulaire proximale droite (flèche) •Épanchement pleural Nodule pulmonaire L Lymphangite h i carcinomateuse i Embolie tumorale Métastases endoendo-bronchiques Métastases pleurales Métastases endo bronchiques • Rare 2%, sous estimées Côlon rein rein, Sein Sein, mélanome • Côlon, • Mécanisme: Extension par contiguïté d’un ganglion hilaire ou un nodule parenchymateux +++ Voie V i artérielle té i ll b bronchique: hi métastase ét t pariétale Métastases endo bronchiques Diagnostic: •Fibroscopie bronchique(systématique cancer du sein) •TDM spiralé Meilleur analyse des parois bronchiques id tifi ti des identification d llocalisations li ti pariétales et endo-luminales Nodule pulmonaire L Lymphangite h i carcinomateuse i Embolie tumorale Métastases endoendo-bronchiques Métastases pleurales Métastases pleurales: • Tumeurs pleurales malignes les plus f é fréquentes t (95%) • Adénocarcinomes pulmonaire, mammaire, ovarien et gastrique, les thymomes malins et les lymphomes. Métastases pleurales: Epanchement p pleural p (50% ( ) Métastases pleurales Épaississement nodulaire Épaississement focal ou diffus: tissulaire, circonférentiel, nodulaire > 1cm. Métastases pleurales M Métastases pleurales (flèches ) d’un cancer bronchopulmonaire (M) Métastases pleurales Métastases pleurales d’un lymphome O j 2:Métastases Obj M tastas s pu pulmonaires mona r s selon les principales localisations primitives Métastases pulmonaires des cancers bronchopulmonaires • 7 à 50 % • Incidence inversement proportionnelle au degré de différenciation de la tumeur initiale • Voies Hématogène ou lymphatique • Voie aérienne: carcinomes bronchioloalvéolaires. •T4: dans le même lobe •M1: dans un autre lobe Métastases pulmonaires des cancers broncho pulmonaires Carcinome épidermoide du poumon droit avec métastases excavées du poumon controlatéral Métastases pulmonaires des cancers du rein: • 55 à 77 % •35%: métastases synchrones • Poumon: premier site métastatique • forme nodulaire +++: évolution très lente •Les localisations endo-bronchiques. Homme au ATCD de néphrectomie pour tumeur rénale droite p TDM thoracique de contrôle : métastases pulmonaires Nodules parenchymateux bilatéraux associés à une métastase endo-bronchique au niveau du tronc intermédiaire (flèche ) Métastases pulmonaires des cancers colorectaux: • 15 5 à 20 % dess séries s r s • Poumon : deuxième site métastatique après le foie • Aspect: Nodules multiples d’aspect non spécifique. é f Métastases pulmonaires d’hépatod’hépatocarcinome: • Poumon: premier site métastatique • 40 à 70% • Embolies tumorales infarctus massifs, décès • Localisations endo- bronchiques Métastases pulmonaires des cancers ORL: • Oro-pharyngé: p y g 10% • Laryngé: 60% • Nodules excavés+++ Métastases pulmonaires des cancers du sein: • Hématogène ou lymphatique. lymphatique • Localisations endo-bronchiques: homolatérales au cancer initial • Localisations pleurales souvent homolatérales au sein atteint z z Femme opérée pour tumeur du sein droit : TDM: mastectomie droite (flèche ) lymphangite lymphang te carcinomateuse carc nomateuse Épanchement pleurale droit TDM thoracique réalisée chez une femme hospitalisé pour suspicion d’embolie pulmonaire (EP) à J5 du post-partum Épaississement pleural nodulaire avec épanchement pleural gauche Absence d’EP Enquête étiologique : Tumeur du sein gauche Métastases pulmonaires des cancers de l’utérus: • 22 % • TDM: - Nodules bilatéraux non spécifiques - Une atteinte pleurale ( 7 % des cas ) - Aspect de lymphangite carcinomateuse (3%) - Un nodule unique • Carcinome épidermoide du col utérin: métastases excavées Métastases pulmonaires des cancers de la thyroïde: • Nodules bilatéraux • Aspect de miliaire • Aspect réticulo-nodulaire • Parfois visibles uniquement à la scintigraphie à l’iode 131. Métastases pulmonaires des sarcomes: • Nodules bilatéraux de taille variable • Excavés • Calcifiés pneumothorax révélateur Obj3: Savoir orienter le diagnostic étiologique en fonction de l’aspect TDM et du contexte clinique Femme opérée pour tumeur du sein gauche. Consulte pour hémoptysie Épanchement pleural bilatéral nodules parenchymateux de la pyramide basale droite Condensations p parenchymateuses y bilobaires gauches g avec obstruction bronchique(flèches ) dans les mêmes territoires: Diagnostic évoqué: Métastases endo bronchiques homolatérales au sein opéré associées à des métastases parencymateuses et pleurales Homme de 83 ans sans antécédents Consulte pour AEG + toux TDM thoracique: Nodules pulmonaires bilatéraux A l’étage abdominale: découverte d’une masse tissulaire droite Diagnostic: métastases pulmonaires d’un cancer du rein droit Jeune femme opérée il y a deux ans pour ostéosarcome de la face externe du fémur Apparition de métastases calcifiées (flèches ) z z z Jeune homme hospitalisé pour pneumothorax drainé Découverte radiologique de nodules pulmonaires TDM: nodules parenchymateux bilatéraux, PNO droit(flèche ) L’enquête étiologique révèle un ostéosarcome du genou
