d'utiliser la spino fixation, même chez des patientes jeunes souhaitant conserver leur utérus,
ce qui paraît bien préférable à la fixation à la paroi abdominale antérieure: cette dernière
technique modifie l'axe de la partie supérieure du vagin et aggrave la surpression au niveau
du cul-de-sac de Douglas. Lorsque le vagin est trop court pour atteindre le petit ligament
sacro-sciatique, ou même un point postérieur du plan des releveurs, le choix existe entre deux
possibilités: Symmonds de la Mayo Clinic, propose l'oblitération du cul-de-sac par la face
antérieure du recto-sigmoïde, celle-ci étant rapprochée de la face postérieure de la vessie avec
suspension du dôme vaginal au moignon des ligaments cardinaux et utéro-sacrés, par voie
vaginale: 160 patientes ont été suivies avec cette technique, avec un taux de succès atteignant
30 % (15); I'approche abdominale est une deuxième solution.
La voie abdominale est une option qui permet à la fois le traitement de l'entérocèle et la
fixation du dôme vaginal au sacrum et éventuellement le traitement d'une intussusception,
d'un prolapsus rectal ou d'une rectocèle sus-lévatorienne associée. Elle peut être également
séduisante en cas d'entérocèle très volumineuse ou de vagin étroit et dans la crainte d'une
dyspareunie secondaire. En 1994, Wall (17) signalant que le risque d'entérocèle semble
identique après hystérectomie abdominale ou vaginale, a rappelé la possibilité de réaliser
systématiquement une plastie "type Mc Call" au décours de l'hystérectomie menée par voie
abdominale. Enfin, le risque d'entérocèle lui paraît augmenté si l'on associe à l'hystérectomie
une colposuspension pour le traitement ou la prévention d'une incontinence urinaire. Sa
technique est basée sur le repérage des ligaments utéro-sacrés pendant l'hystérectomie, le
cloisonnement du Douglas et la suspension du dôme par des sutures appuyées sur la berge
postérieure de la tranche vaginale, les ligaments cardinaux, les utéro-sacrés et éventuellement
la séreuse rectale. Cet article de technique est purement descriptif et ne fournit pas de
résultats, mais le bien-fondé de la démarche est aussi louable que classique.
L'approche de Mellgren (8) est plus discutable: il affirme dès son titre, que les entérocèles
peuvent être corrigées par une rectopexie selon Ripstein: certes, la défécographie post-
opératoire a confirmé la disparition de la poche chez 21 patientes opérées avec un recul
moyen de 4,6 ans. Néanmoins, trois remarques peuvent être faites: d'une part, le
cloisonnement du Douglas n'est pas un objectif spécifiquement recherché de cette technique,
il est seulement consécutif à la présence de la bandelette synthétique entraînant une fibrose
dont l'intensité et donc l'efficacité peuvent varier d'un malade à l'autre. D'autre part, il ne
précise ni l'importance des entérocèles constatées en pré-opératoire, ni le moment de la
défécographie post-opératoire, dont il ne rapporte que 16 résultats sur 21 interventions; enfin,
le principe de la rectopexie utilisant une bandelette circulaire est discutable.
Complications
Les complications sont exceptionnelles: Guttman et Afilalo (3) ont retrouvé 49 cas
d'éviscération vaginale spontanée rapportés dans la littérature. La survenue de cette
complication est plus fréquente après les voies vaginales et Svendsen (14) note un délai
moyen d'apparition de 4 ans. Kambouris (5) considère que, dans ces cas, l'abord abdominal
est préférable pour un meilleur contrôle de l'intestin et du lavage péritonéal. Enfin, Ott (11) a
décrit récemment une occlusion due à l'incarcération d'iléon au travers d'un pessaire, ayant
motivé une laparotomie urgente avec résection intestinale. L'usage du pessaire doit donc être
prudent et limité lorsqu'il y a une entérocèle. Les complications du traitement chirurgical des
entérocèles sont également rares, représentées essentiellement par des incarcérations d'anses
intestinales dans les cloisonnements (4).