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APPORT DE LA COLO-IRM DANS LA PRISE EN CHARGE DES POUSSEES SEVERES DE RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE JB. ROSET (1), S. HOMMEL (2), G. SAVOYE (2), E. LEREBOURS (2) JN. DACHER (1), C. SAVOYE-COLLET (1) g CHU Charles Nicolle, ROUEN (1) Service de Radiologie, (2) Service de Gastro-entérologie, CHU Charles Nicolle, ROUEN Abréviations • • • • • • • • • • AEG: EG altération altérat on de l’état l état général ASP: abdomen sans préparation FS: Fat Saturation Gd: gadolinium IRM: imagerie par résonance magnétique MC: maladie de Crohn MICI: maladie inflammatoire chronique de l’intestin l intestin RCH: rectocolite hémorragique TDM: tomodensitométrie TNF: tumor necrosis factor Plan • Introduction • Généralités - Poussées sévères de RCH - La colo-IRM • Notre étude - Patients et méthode - Résultats - Discussion - Conclusion Introduction (1) • Rectocolite hémorragique (RCH) (RCH)= maladie inflammatoire chronique intestinale, sujet jeune ++ • Etiopathogénie obscure (facteurs infectieux, génétiques et environnementaux), incidence de 5/100.000 hab./an • Atteinte rectale constante, extension rétrograde continue • Évolution É l ti n int intermittente mitt nt par p poussées p é parfois p f is sévères é è • 15% des patients atteints de RCH feront une poussée sévère au cours de leur maladie • Scores clinico-biologiques et endoscopiques nombreux Ando et al. World J Gastroenterol. 2008;14(14):2133-2138 D'Haens et al. Gastroenterology. 2007;132(2):763-786 Introduction (2) • Endoscopie = examen de référence. référence Rectosigmoïdoscopie seule le plus souvent en cas de poussée sévère • Présence d’ulcérations profondes associée à mauvaise réponse au traitement médical et à plus de complications • Bilan lésionnel complémentaire antérieurement réalisé par lavement opaque mais très irradiant • Intérêt Inté êt d d’un n examen x m n d’im d imagerie i n non n in invasif if explorant xpl nt l’ensemble du cadre colique dans ce contexte • Progrès technologiques récents en IRM du tube digestif ont permis l’essor de la colo-IRM Généralités Poussées sévères de RCH Poussée sévère de RCH (1) • Clinique q Diarrhée hémorragique profuse, douleurs abdominales diffuses, altération de l’état général, fièvre, tachycardie, dénutrition et déshydratation • Biologie Pas de marqueur spécifique Syndrome inflammatoire et perturbations hydroélectrolytiques Poussée sévère de RCH (2) • Rectosigmoïdoscopie g p Ulcérations profondes, décollements muqueux avec mise à nu de la musculeuse, saignement spontané • Histologie Désorganisation architecturale par un infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire et éosinophile, altération de la mucosécrétion et abcès cryptiques Poussée sévère de RCH (3) • Imagerie g - ASP: colectasie ? Diamètre du côlon transverse > 6 cm - Lavement opaque: longtemps réalisé mais irradiant analyse limitée à la lumière Poussée sévère de RCH (4) • Imagerie g en coupes p - Échographie: bonne sensibilité mais grande variabilité interobservateurs, segments profonds mal explorés - Tomodensitométrie: T d é excellente résolution spatiale mais irradiation importante Poussée sévère de RCH (5) • Évaluation de la sévérité - 15% des patients feront une poussée sévère nécessitant une hospitalisation et une prise en charge spécifique - Principaux indices et scores utilisés: - Indice de Truelove et Witts (clinico-biologique) Nombre de selles / jour Température vespérale Fréquence cardiaque Taux d'hémoglobine Vitesse de sédimentation Poussée sévère > 6 sanglantes >37,5°C ou 37,8°C 2j / 4 >90 / min < 75% de la valeur normale >30 Ando et al. World J Gastroenterol. 2008;14(14):2133-2138 D'Haens et al. Gastroenterology. 2007;132(2):763-786 Poussée sévère de RCH (6) - Score de Lichtiger (clinique) Nombre de selles, saignement rectal, selles nocturnes, incontinence fécale, douleurs abdominales spontanées ou à la palpation, état général, nécessité d’un antidiarrhéique - Score de Mayo y (clinico-endoscopique) pq Nombre de selles, saignement rectal, évaluation globale par le médecin, aspect en rectosigmoïdoscopie souple Poussée sévère de RCH (7) • Traitement Stratégie variable, pas de consensus En hospitalisation, patient à jeun En première intention: Traitement médical (corticoïdes IV) sauf complication Si échec: immunosuppresseur (Ciclosporine, (Ciclosporine anti-TNF) anti TNF) ou chirurgie NB: 20% des sujets atteints de RCH devront être opérés au cours du suivi de leur maladie Généralités La colo-IRM La colo-IRM • Premières descriptions en 1997 (Schoenenberger, Luboldt, Debatin) • S’inspire des principes d’angiographie par résonance magnétique • Nécessite une préparation colique ou un marquage des selles selles, une distension du côlon et une opacification de la lumière colique Debatin et al. AJR. 1997;169(4):1085-1088 Luboldt et al. Lancet. 1997;349(9061):1288-1291 Schoenenberger et al. Gastroenterology. 1997;112(6):1863-1870 Principes de la colo-IRM (1) • Préparation colique But: éliminer les résidus stercoraux Absence de consensus, préparation idem coloscopie ++ • Marquage des selles But: éviter la préparation colique souvent mal tolérée Ingestion d’un produit de contraste dans les 48 heures précédents l’examen Æ Signal des selles proche de celui du lavement utilisé pour la distension colique Optimisation nécessaire Kinner et al. Radiol Clin North Am. 2007;45(2):377-387 Lauenstein et al. Eur Radiol. 2006;16(7):1519-1526 Principes de la colo-IRM (2) • Distension colique But: éviter le collapsus du côlon Distension par voie rectale (lavement) ~ 1,5-2 litres Contrôle en temps réel pour certaines équipes • Opacification de la lumière But: obtenir un fort contraste entre lumière è et paroi 3 méthodes: - Contraste positif ou côlon blanc - Contraste négatif ou côlon noir - Contraste biphasique Principes de la colo-IRM (3) Contraste positif ou côlon blanc Produit: P d i Gadolinium G d li i dil dilué é Séquence: Sé T1 Lumière Hyper T1 / Paroi hypo T1 T1 Lauenstein et al. Rofo. 2001;173(9):785-789 Luboldt et al. Lancet. 1997;349(9061):1288-1291 Principes de la colo-IRM (3) Contraste positif ou côlon blanc Produit: P d i Gadolinium G d li i dil dilué é Séquence: Sé T1 Lumière Hyper T1 / Paroi hypo T1 T1 Contraste négatif ou côlon noir Produit: eau ou gaz Séquence: T1Gd Lumière hypo T1Gd / Paroi Hyper T1Gd T1Gd Lauenstein et al. Rofo. 2001;173(9):785-789 Luboldt et al. Lancet. 1997;349(9061):1288-1291 Principes de la colo-IRM (3) Contraste positif ou côlon blanc Produit: P d i Gadolinium G d li i dil dilué é Séquence: Sé T1 Lumière Hyper T1 / Paroi hypo T1 T1 Contraste négatif ou côlon noir Produit: eau ou gaz Séquence: T1Gd Lumière hypo T1Gd / Paroi Hyper T1Gd T1Gd Contraste biphasique Produit: eau Séquences: T1Gd ou T2 En T1Gd: Lumière hypo / Paroi Hyper En T2: Lumière Hyper / Paroi hypo T2 T1Gd Lauenstein et al. Rofo. 2001;173(9):785-789 Luboldt et al. Lancet. 1997;349(9061):1288-1291 Acquisition des images • Aimant mant 1,5 ,5 Tesla,Antenne esla, ntenne de surface en réseau phasé • Patient en procubitus (↓ artéfacts cinétiques) ou décubitus (meilleure tolérance chez patient algique, obèse) • Apnée (utilisation séquences rapides) • Utilisation de séquences en saturation de graisse • Imagerie multiplanaire ++ - coronal: cartographie digestive superposable au lavement opaque utilisé antérieurement - sagittal: bonne analyse du rectum - axial: plan le plus utilisé en imagerie en coupes Indications potentielles • Masses colorectales Sensibilité satisfaisante pour polypes de 6 à 10 mm (61 à 96%) et >10 mm (93 à 100%), médiocre pour polypes <5 mm • Pathologie inflammatoire (MC++) bonne corrélation avec signes d’activité clinico-biologiques corrélation variable avec la coloscopie 41 à 87%, 60% en moyenne • Coloscopie incomplète Confirme les résultats et fournit données supplémentaires • Anastomoses, sigmoïdite Luboldt et al. Radiology 2000;216(2):383-388 / Ajaj et al. Gut 2003;52(12):1738-1743 / Hartmann et al. Endoscopy. 2005;37(9):816-820 Maccioni et al. Abdom Imaging. 2000;25(3):219-228 / Koh et al. AJR. 2001;177(6):1325-1332 / Schreyer et al. IBD. 2005;11(4):388-394 Notre étude Objectifs • Tester la faisabilité de la colo-IRM chez les patients en poussée sévère de RCH • Étudier les performances de la colo-IRM dans cette indication et la concordance avec les résultats de la rectosigmoïdoscopie • Analyser la place de la colo-IRM chez les patients en poussée sévère de RCH Patients • Juin J i 2007 à Dé Décembre b 2008 • Critères d’inclusion - Poussée sévère de colite: plus de 6 selles sanglantes /jour et au moins un des signes suivants: douleurs abdominales, fièvre, AEG, CRP élevée - RCH connue ou suspectée s s té Méthode (1) • Données cliniques Antécédents de RCH, examen clinique, traitement, durée d’hospitalisation • Données biologiques NFS, Plaquettes, CRP Méthode (2) • Rectosigmoïdoscopie - Préparation colique du patient Lavement Normacol® ou eau tiède, le jour même et la veille au soir Pas de p prémédication ni sédation - Analyse du rectosigmoïde Description des lésions, localisation, étendue - Biopsies pour étude histologique Méthode (3) • Colo-IRM - Préparation colique du patient Identique à celle de l’endoscopie Préparation unique si examens réalisés le même jour - Installation du patient Aimant 1,5 T (Philips), p antenne de surface en réseau p phasé (Torso) Décubitus, Capteur respiratoire - Distension - Opacification colique Lavement à l’eau tiède (500 à 800 ml) Æ contraste biphasique - Durée ~ 30 min Matériel nécessaire au lavement: Bouée de protection (à gauche), poche à lavement et canule rectale (à droite) Installation du patient: décubitus dorsal, bras au dessus de la tête, casque sur les oreilles, antenne de surface abdominopelvienne (flèche rouge) Méthode (4) Protocole de colo colo-IRM IRM - Séquence BFFE (Balanced Fast Field Echo) - Séquence T2 SSTSE (Single Shot Turbo Spin Echo) - Séquence q T2 SPAIR Inversion Recovery) ((Spectral p Adiabatic - Séquence T1 Dynamique SPIR Presaturation with Inversion Recovery) (Spectral Méthode (5) Séquence BFFE Séquence T2 SSTSE Séquence hybride ratioT2/T1 Résolution anatomique +++ Anomalies pariétales ++ Peu sensible aux artéfacts respiratoires Dans les 3 plans Forte pondération T2 Étude des liquides +++ Analyse pariétale ++ Sensible aux phénomènes inflammatoires fl ++ Dans le plan coronal Méthode (6) Séquence T2 SPAIR Saturation du signal graisseux (Fat Sat) Sensible aux phénomènes inflammatoires ++ Mais aussi aux artéfacts de susceptibilité magnétique Plan coronal Séquence T1 SPIR Sans et avec injection IV de gadolinium (Magnevist ® 0,2 cc/kg) aux temps artériel, portal et tardif S t Saturation ti n d du si signal n l graisseux iss x Acquisition en 3D Analyse des données (1) • Côlon divisé en 6 segments • Rectosigmoïdoscopie - Inflammation 0: absente 1: modérée (muqueuse érythémateuse, fragile, granitée, perte du lacis veineux, saignement au contact, érosions) é ) 2: sévère (ulcérations larges et profondes) Analyse des données (2) • Colo-IRM - Qualité des images et de la distension - Inflammation pariétale 0: absente 1: modérée (au moins 1 des 3 signes suivants: épaississement pariétal, œdème sous-muqueux, rehaussement pariétal marqué) 2: sévère (ulcérations profondes) - Autres anomalies liées à l’inflammation - Anomalies extradigestives Analyse des données (3) Performances et concordance • Détection des lésions inflammatoires (1 et 2) Æ Sensibilité de la colo-IRM • Détection des lésions sévères (2) Regroupement segments sévères (2) / non sévères (0 et 1) Æ Tests de concordance Résultats (1) • Données D nné cliniques lini - 18 patients 11F, 7H - âge moyen 38 ans - 2 poussées inaugurales - 16 RCH évoluant d depuis i 42 mois i en moyenne 18 16 14 12 Nombre de patients 10 8 6 4 - Signes cliniques 2 0 Diarrhée Douleurs abdominales Fièvre AEG Syndrome rectal Manifestations extradigestives Résultats (2) • Données biologiques Syndrome inflammatoire biologique important CRP=73 mg/l en moyenne (N < 5 mg/l) corticoides IV seuls • Traitement corticoïdes IV + azathioprine 3 4 corticoïdes IV + AntiTNF 1 6/18 corticoides IV + ciclosporine anti TNF seul 4 • Durée d’hospitalisation 17 jours (7-43 j) Résultats (3) • Données IRM sur la qualité et la distension - Bonne 85,2%, moyenne 14,8% - Défaut d’expansion, selles résiduelles touchant les côlons transverse, droit et le cæcum ++ Coronal T2 Coronal T2 Résultats (4) • Données IRM sur l’inflammation l inflammation - Elle est présente chez 17 patients sur 18 dont 12 sévères avec 58 segments atteints sur 108 dont 34 sévères - côlon gauche le plus souvent atteint p de l’épaississement p pariétal p ++ - Importance - Autres anomalies liées à l’inflammation (perte des haustrations, pseudo-polypes, sténoses, épanchement) Signes inflammatoires en IRM 16 14 12 Epaississem ent Œdèm e 10 Rehaussem ent Ulcérations 8 6 4 2 0 Rectum Sigm oïde Côlon gauche Côlon transverse Côlon droit Caecum Exemples en colo-IRM des principaux signes d’inflammation Sagittal BFFE Aspect normal du rectosigmoïde Sagittal BFFE Aspect pathologique avec épaississement et ulcérations Épaississement pariétal: Paroi > 4 mm dans des conditions de distension colique satisfaisantes de l'ordre de 4 à 5 cm de diamètre Coronal BFFE Coronal T2 FS Oedème sous-muqueux: hypersignal T2 de la sous muqueuse persistant sur la séquence en suppression de graisse donnant une aspect stratifié à la paroi Coronal T2 FS Axial T1Gd FS Rehaussement pariétal pathologique: prise de contraste de la paroi du Coronal T1Gd FS segment pathologique plus intense que celle des segments adjacents normaux Coronal BFFE Ulcération en "bouton de chemise" Coronal BFFE Décollement muqueux Ulcérations profondes: images d'addition au sein de la paroi colique, de même signal que le contenu luminal et en continuité avec celui-ci Autres exemples de signes d’inflammation pariétale Coronal BFFE Perte des haustrations coliques Coronal BFFE Coronal T1Gd FS Pseudo-polype du sigmoïde* Coronal T2 FS Sténose du côlon transverse* * confirmés en endoscopie Exemples d’anomalies extradigestives Coronal T2 Axial BFFE Coronal T2 FS Épanchement péritonéal libre* * 4 patients présentant des signes de gravité IRM et endoscopique Coronal T2 Kyste ovarien droit Coronal T1Gd FS Angiome hépatique Résultats (5) • Données endoscopiques sur l’inflammation - elle est présente chez tous les patients dont 9 sévères et touche tous les segments dont 14 sévères - une confirmation histologique a été effectuée Exemples d’inflammation en rectosigmoïdoscopie Muqueuse congestive avec disparition du lacis veineux et ulcérations profondes Muqueuse érythémateuse avec effacement du lacis vasculaire Ulcérations profondes chez le même patient Résultats (7) • Comparaison des données IRM et endoscopiques - Concordance excellente au niveau du rectum (k=0,85), bonne au niveau du sigmoïde (k=0,64) - Sensibilité de la colo-IRM = 63,89% - Absence de faux-positif 4 patients ti t considérés idé é comme non sévères é è en endoscopie d i présentent des lésions IRM sévères en amont du sigmoïde Lésions sévères en endoscopie et colo-IRM 12 10 8 IR M E N D O S C O P IE 6 4 2 0 R e c tu m S i g m o ïd e C ô lo n gauche C ô lo n tr a n s v e r s e C ô lo n d ro it C a ecu m Exemple de confrontation endoscopie-IRM Atteinte sévère circonférentielle avec ulcérations profondes* Épaississement circonférentiel avec ulcérations profondes* * Même patient Discussion (1) 1- Faisabilité de la colo 1 colo-IRM IRM en cas de poussée sévère de RCH ? OUI qualité de l’examen et de la distension toujours suffisante, bonne tolérance Sous réserve d’une technique adaptée au contexte aigu: - préparation limitée - distension colique également limitée (<1 litre) - installation i ll i en dé décubitus bi d dorsall - préférence pour contraste biphasique à l’eau (permet analyse du rehaussement en T1 et utilisation de séquences T2 sensibles aux phénomènes inflammatoires, meilleure homogénéité, ↓ coût) - séquences rapides en apnée: ↓ artéfacts cinétiques, respiratoires et durée d’examen Discussion (2) 2- Performances de la colo 2 colo-IRM IRM et concordance avec l’endoscopie ? BONNES Sensibilité ~ 64% comparable aux rares données de la littérature Concordance excellente ou bonne avec la rectosigmoïdoscopie Signe d’inflammation le plus retrouvé: épaississement pariétal, comme plupart p des études dans la p Ulcérations profondes peu décrites dans la littérature d’IRM, bien visibles dans notre étude Schreyer. Gut. 2005;54(2):250-256 D’Arienzo.Am J Gastroenterol. 2000;95(3):720-724 Discussion (3) 3- Place de la colo 3 colo-IRM IRM chez les patients en poussée sévère ? COMPLEMENTAIRE de l’endoscopie pour le bilan d’extension et de gravité grâce à son exhaustivité - Avec de nombreux avantages: Non irradiante (sujets jeunes, examens répétés, grossesse) Très bon contraste tissulaire Reproductible, bien tolérée - Mais certaines limites: Résolution spatiale médiocre Techniquement exigeante Coût élevé, accès limité Conclusion La colo colo-IRM M est réal réalisable sable chez les pat patients ents en poussée sévère de rectocolite hémorragique, à condition d’employer une technique adaptée, avec des résultats significativement corrélés à ceux de la rectosigmoïdoscopie. Elle permet de rechercher des signes de gravité sur l'ensemble du cadre colique difficile à explorer totalement par endoscopie et en apparaît ainsi complémentaire. De meilleures performances de la colo-IRM pourront être obtenues à l'avenir en améliorant sa résolution spatiale. [email protected]
