N. Amoretti (1), PY. Marcy (1), A. Iannessi (1), ME.
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N. Amoretti (1), PY. Marcy (1), A. Iannessi (1), ME. Amoretti (1), V. Lesbats (1),T.Benzaken (1), A. Fontaine (2), O.Hauger(3), Y.Maratos (1) – (1) Nice - France, (2) Montpellier, (3) Bordeaux France Objectifs Evaluer les indications de vertébroplastie dans les fractures ostéopéniques grade IV. Connaître les voies d’abord et la technique de remplissage vertébral pour un résultat optimal. Matériels et méthodes Etude monocentrique prospective de mai 2002 à décembre 2009 portant sur 27 patients ayant une fracure vertébrale ostéopénique grade IV hyperalgique résistante au traitement conventionnel médical. Toutes les interventions étaient réalisées sous double contrôle scanner et fluoroscopique. Nous avons différencié les vertebra plana avec et sans vide intra-somatique. Résultats Une diminution de l’EVA de plus de 70 % a été noté chez 23 patients, les fuites de ciment étaient principalement discales, toutes asymptomatiques. On note une très nette différence de faisabilité lorsque la vertèbre présente un clivage sous-chondral. Conclusion La vertébroplastie percutanée est une intervention efficace dans le traitement des fractures ostéopéniques évoluée en vertebra plana. Le geste est plus facile et plus efficace lorsqu’il existe un vide sous-chondral. Definition: «vertebra plana a condition of spondylitis in which the body of the vertebra is reduced to a sclerotic disk” l'indication de vertebroplastie dans la vertebra plana est toujours un sujet de controverse. La réalisation de cette intervention est plus délicate, le risque de fuite de ciment étant plus important, et le l positionnement intrasomatique difficile. Etude monocentrique prospective de mai 2002 a décembre 2009 portant sur 47 patients ayant une fracture vertébrale osteopenique grade IV hyperalgique résistante au traitement conventionnel medical. toutes les interventions étaient réalisées sont double contrôle scanner et fluoroscopique. nous avons différencié diffé ié les l vertebraplanas t b l avec ett sans vide id intra somatique. l échelle analogique de la douleur variait de 6 a 10 (moy 7,2) patients âges de 72 a 94 ans 30 femmes 17 hommes Le suivi a été réalisé sur 27 patients, les datas de l’ensemble des procédures n’étant pas encore disponibles. Un bilan par Irm préopératoire est nécessaire afin d'analyser le niveau vertébral a consolider par visualisation d'un hypersignal vertébral en séquence é pondérée dé é en T2 avec annulation du signal graisseux (fat sat ou stir) témoignant de l'oedème secondaire à la fracture vertébrale ainsi que l'analyse d'un vide sous chondral linéaire (clivage). Installation du patient Le patient est installé en procubitus avec un billot ventral d'hyperlordose, cette position augmente la hauteur vertébrale et réduit la fracture de façon perceptible. perceptible une acquisition volumique sur l'ensemble du rachis à explorer est réalisé. Les reconstructions multiplanaires permettent de repérer p le niveau à traiter ainsi que la voie d'abord. Le calcul de la voie d'abord est réalisé sur les coupes axiales permettant une approche transpédiculaire, intercosto-vertébrale ou extra-vertébrale selon le niveau à traiter. Nous privilégions la voie d'abord extravertébrale latéropédiculaire ou intercosto-vertébrale afin d' avoir une meilleure mobilité du trocart à son point d' entrée . Un marqueur radio-opaque est positionné sur la peau en fonction du repère établi sur les coupes axiales du scanner puis confirmé par une nouvelle acquisition. La technique de guidage utilisée est celle proposée par Gangi . Elle consiste à associer l’utilisation du scanner et de la scopie. Le scanner permet de réaliserdes coupes axiales alors que la scopie, positionnée latéralement au patient permet d’obtenir d obtenir des images dans le plan sagittal. Le scanner tel que nous l’utilisons (mode « smartstep ») ne permet pas un guidage en temps réel mais apporte un gain important en précision. La scopie permet un contrôle en temps réel particulièrement fondamental lors de l’injection du ciment. Cette combinaison de contrôle diminue le risque de fuite du ciment. la préparation du matériel nécessite: un kit t'AM (Thiebaud,France) pour vertébroplastie guidée et biopsie vertébrale. • 10 seringues de 1 cc Luer Lock • Poudre de PMMA (polymère méthylmétacrylate) (Cook*Osteofirm) • Solvant de PMMA (monomère de méthylmétacrylate, monomère d’éthylène dimétacrylate, diméthyl p-toluidine hydroquinone ) • Poudre de tungstène stérile 2 à 4 grammes L'anesthésie locale est réalisée par injection de 3cc de xylocaine 1% en sous cutanée, 3 minutes suffisent avant d'insérer l'aiguille shiba 20 gauges 20 cm au point de contact du périoste sous guidage scopique. Un contrôle scanner en mode pas a pas permet de confirmer le bon positionnement de l'aiguille shiba. Environ 3 cc de xylocaine 1% sont de nouveau injecté au point d' entrée vertébral. L'extrémite sécable de l'aiguille shiba est retirée laissant place à un véritable guide sur lequel le trocart perforé est inséré jusqu'au contact osseux. au préalable une petite incision millimétrique permet un meilleur passage du trocart au niveau de la peau. La progression du trocart dans le corps vertébral se fait sous guidage scopique itératifs. Un contrôle scanner peut confirmer le bon positionnement final de l'extrémité distale du trocart au niveau de la portion médiane tiers antérieur tiers moyen de la vertèbre et au niveau de la portion vertébrale pouvant être clivée. Une voie d'abord bilatérale peut être nécessaire en cas de positionnement iti t trop t latéral. l té l La préparation du ciment se réalise à l’ aide du mélangeur en circuit fermé afin d‘éviter les émanations. Les seringues luer lock 1cc sont remplies à la phase liquide précoce du ciment. Sous guidage scopique continu le ciment est injecté dans la canule du trocart t'AM pendant sa phase pâteuse (de densité dentifrice ). L'injection peut être réalisée en remplissant la canule l puis en poussant lle ciment avec lle trocart. En cas de ciment trop liquide et de pression trop importante au point d'injection intra-corporeal, le ciment remonte dans l'aiguille perforée afin d'éviter une fuite subite au niveau épidural. Nous remplissons une première partie de la vertèbre avec quelques gouttes d'un ciment peu dense afin d' apprécier et appréhender le positionnement correct. Sous scopie continue on visualise une diffusion linéaire intra vertébrale du ciment. Puis nous patientons quelques minutes pour que le temps de polymérisation permette d'obtenir un ciment dense que l'on poussera lentement dans la canule à l'aide de l'aiguille. La consolidation vertébrale est obtenue après 1cc à 2,5 cc (en moyenne 1,5cc) de ciment injecté selon le niveau traité. Un remplissage optimal est atteint lorsque le ciment est positionné dans la zone fissuraire sous chondrale. Un contrôle scanner par acquisition volumique low dose est réalisé en fin de procédure. Le patient est ensuite surveillé pendant 2 heures avant son levé sans corset de soutien 47 patients ayant une fracture grade IV ont été traités. l’échelle analogique de la douleur variait de 6 a 10 (en moyenne 7,2) Le délai moyen de prise en charge radiologique i t interventionnel ti l ét était it d de 8 mois i patients âgés de 72 a 94 ans 30 femmes 17 hommes Le suivi a été réalisé sur 27 patients, les datas de l’ensemble des procédures n’étant pas encore disponibles. nous avons noté une amélioration clinique immédiate chez 37 (78,7%)patients avec une diminution de l’ EVA de plus de 70%à J1, J7 et se poursuivant à J180. les fuites de ciments étaient principalement intra discales chez 19 patients (40%) mais toutes asymptomatiques. Nous avons constate un remplissage très satisfaisant de la fracture sous chondrale avec un gain de hauteur de plus de 50% dans de nombreux cas. Aucune complication immédiate ou à moyen terme n’a été constaté. 11 patients (23%) ont bénéficié à 3 mois d’une infiltration des articulaires p postérieures en raison de l’arthropathie secondaire à l’angulation cyphotique post-fracturaire. On note une très nette différence de faisabilité lorsque la vertèbre présente une zone de clivage intra somatique (n=30 soit 64%) puisque un seul patient a présenté une fuite discale dans ce groupe. La vertébroplastie per cutanée dans le cadre d' une vertèbre effondrée type vertebraplana reste une intervention pouvant être délicate à différentes phases de la procédure. Chaque étape de l'intervention du repérage au remplissage vertébral doit être rigoureusement réalisé pour un résultat optimal. Nous pensons qu’une voie d’abord latéro pédiculaire ou sus pédiculaire rend l’intervention plus aisée: L’amplitude de mobilité du trocart est plus importante. L’accès à l’espace intra-osseux vertébral est plus facile. Cette voie permet de réaliser un petit « soulèvement » de la vertèbre pour introduire le ciment. Nous réalisons toutes ces vertébroplasties avec un trocart de calibre réduit 13 gauges pour faciliter le positionnement dans le corps vertébral et non dans le disque. Une hyperlordose ou une traction peut être réalisée délicatement pour augmenter cet espace virtuel. la vertébroplastie percutanée est une intervention efficace dans le traitement des fractures ostéopéniques évoluées en vertébra plana. Le geste est plus facile lorsqu’il existe un vide linéaire intra somatique. Une maitrise technique rigoureuse et un matériel adapté est impératif. Une courbe d’apprentissage longue reste néanmoins nécessaire.
