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L’adénocarcinome des travailleurs
du bois naît dans la fente olfactive:
confirmation par le scanner
P Henrot1, T Georgel2, B Grignon3, S Kacha2, R Jankowski2
1Service de Radiologie, Centre Alexis Vautrin
2Service de Chirurgie Cervico-Faciale, CHU de Nancy
3Service d’Imagerie Guilloz, CHU de Nancy
Introduction
• Cancer rare
– Cancer des sinus < 1% de l’ensemble des cancers
– Adénocarcinome : 10% des cancers des sinus
• Age moyen 50 à 70 ans avec pic à 60 ans
• Sex ratio 6 hommes pour 1 femme
• Adénocarcinome associé à l’exposition aux
poussières de bois
– Ebénistes et menuisiers du bâtiment
– Carcinogénèse
• Chimique liée à la teneur en tanins
• Mécanique par effet irritatif des poussières sur la muqueuse
• Reconnu comme maladie professionnelle
figurant au tableau n°47 avec délai de prise en
charge fixé à 30 ans
Introduction
• Origine classiquement rapportée : cavités
sinusiennes de l’ethmoïde
• Données récentes de la chirurgie sinusienne
endoscopique : l’adénocarcinome des
travailleurs du bois naît dans la fente
olfactive (Jankowski R et col. Endoscopic surgery reveals that
woodworkers' adenocarcinomas originate in the olfactory cleft.
Rhinology 2007;45(4):308-14)
Introduction
• Observations de la chirurgie endoscopique :
– L’adénocarcinome des travailleurs du bois se
développe de la fente olfactive vers la fosse
nasale comme une tumeur polypoïde
– Beaucoup de ces tumeurs même volumineuses
n’infiltrent pas mais refoulent et compriment les
structures environnantes, le septum nasal et la
paroi turbinale de l’ethmoïde
• Il existe des signes TDM qui confirment les
observations de la chirurgie endoscopique
Matériels et méthodes
• Etude rétrospective comparant le scanner
de 27 patients travailleurs du bois
présentant un adénocarcinome unilatéral
(groupe ADC) et opérés consécutivement
par chirurgie endoscopique, avec le scanner
de 30 patients opérés d’une polypose nasosinusienne (groupe PNS) et le scanner de
33 patients témoins indemnes de pathologie
sinusienne (groupe sain).
Matériels et méthodes
• Groupe adénocarcinome (ADC)
– 27 hommes 54 – 79 ans, moyenne 68 ans
– Tous travailleurs du bois (exposition ≥ 12 mois
consécutifs)
– Indication de chirurgie endoscopique validée en
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire du
site hautement spécialisé en cancérologie de
Nancy CHU-CAV
Matériels et méthodes
• Définition de la fente
olfactive
• Espace aérien étroit ouvert
en avant et en bas dans la
fosse nasale, limité :
– en dehors par la paroi
turbinale du labyrinthe
ethmoïdal
• Lame conchale de Mouret en
haut
• Cornet supérieur et moyen (+/suprême)
– en dedans par le septum nasal
Voir Poster « Redécouvrir la fente olfactive » JFR 2009
Matériels et méthodes
• Définition de la fente
olfactive
• Espace aérien étroit ouvert
en avant et en bas dans la
fosse nasale, limité :
– en dehors par la paroi
turbinale du labyrinthe
ethmoïdal
• Lame conchale de Mouret en
haut
• Cornet supérieur et moyen (+/suprême)
– en dedans par le septum nasal
Voir Poster « Redécouvrir la fente olfactive » JFR 2009
Matériels et méthodes
• Définition de la fente
olfactive
• Espace aérien étroit ouvert
en avant et en bas dans la
fosse nasale, limité :
– en dehors par la paroi
turbinale du labyrinthe
ethmoïdal
• Lame conchale de Mouret en
haut
• Cornet supérieur et moyen (+/suprême)
– en dedans par le septum nasal
Voir Poster « Redécouvrir la fente olfactive » JFR 2009
Matériels et méthodes
• Définition de la fente
olfactive
• Espace aérien étroit ouvert en
avant et en bas dans la fosse
nasale, limité :
– en dehors par la paroi turbinale
du labyrinthe ethmoïdal
• Lame conchale de Mouret en haut
• Cornet supérieur et moyen (+/suprême)
– en dedans par le septum
nasal
Voir Poster « Redécouvrir la fente olfactive » JFR 2009
Matériels et méthodes
• Définition de la fente
olfactive
– en haut d’avant en
arrière, par l’os nasal et
l’os frontal, la lame
criblée et le processus
ethmoïdal du sphénoïde
– en arrière par la paroi
antérieure du sinus
sphénoïdal
Voir Poster « Redécouvrir la fente olfactive » JFR 2009
Matériels et méthodes
• Définition de la fente
olfactive
– en haut d’avant en
arrière, par l’os nasal et
l’os frontal, la lame
criblée et le processus
ethmoïdal du sphénoïde
– en arrière par la paroi
antérieure du sinus
sphénoïdal
Voir Poster « Redécouvrir la fente olfactive » JFR 2009
Matériels et méthodes
• Définition de la fente
olfactive
– en haut d’avant en
arrière, par l’os nasal et
l’os frontal, la lame
criblée et le processus
ethmoïdal du
sphénoïde
– en arrière par la paroi
antérieure du sinus
sphénoïdal
Voir Poster « Redécouvrir la fente olfactive » JFR 2009
Matériels et méthodes
• Définition de la fente
olfactive
– en haut d’avant en
arrière, par l’os nasal et
l’os frontal, la lame
criblée et le processus
ethmoïdal du sphénoïde
– en arrière par la paroi
antérieure du sinus
sphénoïdal
Voir Poster « Redécouvrir la fente olfactive » JFR 2009
Matériels et méthodes
• Etude scanographique
• Coupe de référence coronale passant par
l’apophyse crista galli et le tiers postérieur des
globes oculaires
• Mesure dans les 3 groupes ADC, PNS, Sain
– Largeur de la fente olfactive
– Déviation du septum par rapport à la ligne médiane
– Angle formé par la ligne médiane et la lame conchale
• Test d’analyse de variance avec incertitude de
5%.
Référentiel de mesures
Lignes de référence :
– Lm joignant la suture intermaxillaire et la base de l’apophyse crista
galli représentant la ligne médiane
– Go perpendiculaire à Lm tangente au bord inférieur des globes
oculaires
– Pt tangente à la paroi turbinale du labyrinthe ethmoïdal
• Points de mesure
– O intersection de Lm et Go
– C intersection de Go et du septum
– D intersection de Go et de la paroi turbinale
• Distance CD : largeur de la fente olfactive
• Distance CO : déviation septale
• Angle Lm/Pt : angulation de la paroi turbinale
Matériels et méthodes
Go
C
O
D
Lm
Mesure de la largeur de la fente olfactive CD
Matériels et méthodes
Pt
Lm
Mesure de l’angulation de la paroi turbinale Lm/Pt
Résultats
Groupe
ADC
n=27
Groupe
PNS
n=30
Groupe
sain
n=33
Largeur f.
olfactive
15,1
+/-4,5mm
3,6
+/-0,4mm
3,3
+/-0,7mm
Déviation
septale
4,6
+/-3mm
0,7
+/-1mm
0,5
+/-1mm
39,7
+/-13°
0,03
+/-2,25°
0,45
+/-2,13°
Angulation
l. conchale
*
*
*
*
Déviation septale
CD distan
ance
OC distanc
nce
NS
NS
Largeur de la FO
*
*
•
Significativité
–
–
ECL Angle
–
La fente olfactive est significativement plus
large dans le groupe ADC que dans les
groupe PNS et groupe sain (p < 0,001)
La déviation septale est significativement
plus élevée dans le groupe ADC que dans
les groupe PNS et groupe sain (p < 0,001)
La déviation latérale de la lame conchale
est significativement plus importante dans
le groupe ADC que dans les groupe PNS et
groupe sain (p < 0,001)
NS
Angle lame conchale / ligne médiane
Conclusion 1
• Le scanner confirme l’origine de
l’adénocarcinome des travailleurs du bois dans
la fente olfactive et non dans l’ethmoïde
• Nouvelle approche diagnostique
– Tumeur pédiculée
– Origine fente olfactive sous la lame criblée
– Ethmoïde d’abord comprimé entre tumeur et orbite
• Signal ethmoïdal différent de la tumeur en IRM
– Air
– Rétention
– Muqueuse inflammatoire
• La classification TNM est inadaptée
–
–
–
–
T1 : tumeur limitée à la cavité ethmoïdale avec ou sans érosion osseuse
T2 : tumeur envahissant la fosse nasale
T3 : tumeur envahissant la partie antérieure de l’orbite ou le sinus maxillaire
T4 : tumeur envahissant la cavité intracrânienne, l’apex orbitaire, le sinus sphénoïdal,
le sinus frontal ou la peau du nez
Conclusion 2
• Nouvelle approche thérapeutique
– Remise en question du concept de résection en-bloc
– Réséquer le pédicule d’implantation
• Perspectives
– Facteurs pronostiques à redéfinir (lame criblée)
– Hypothèse nosologique
• Stase de poussières de bois dans la fente olfactive
– Mesures préventives
– Diagnostique précoce
• L’analyse de la fente olfactive doit être systématiquement
réalisée chez les travailleurs du bois présentant un symptôme
Cas clinique
• Homme, 72 ans
• Ancien menuisier
• Epistaxis à répétition depuis quelques
semaines
• Cs ORL : mise en évidence de polypes
crouteux plus ou moins hémorragiques de
la partie supérieure de la fosse nasale G
• -> biopsie : adénocarcinome de type
intestinal
Cas clinique
Comblement de la fente olfactive G (astérisque)
*
*
Cas clinique
Elargissement de la fente olfactive G (trait rouge) et bascule
latérale de la lame conchale (trait jaune)
Cas clinique
Le scanner et l’IRM montrent un labyrinthe ethmoïdal G normal à
contenu aérien (flèche)
T2
L’origine de la tumeur est dans la fente olfactive et non dans l’ethmoïde
Cas clinique
L’IRM en coupe axiale montre un labyrinthe ethmoïdal G normal à
contenu aérien de signal noir en T2 et en T1 (flèche)
T2
T1 + gadolinium
L’origine de la tumeur est dans la fente olfactive et non dans l’ethmoïde