Dossier 9 - ECN Blanches

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« Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien,
publication éditée par Global Média Santé ».
Monsieur F., 61 ans, vous consulte en 2013 pour une cytolyse hépatique chronique connue depuis trois ans. Il est
kinésithérapeute à la retraite depuis cinq ans. Les ALAT sont à 4 N. Le reste du bilan hépatique, la NFS et le ionogramme
sanguin – créatinine sérique et glycémie – sont normaux. Comme anomalies biologiques existent : triglycérides à 2 mmol/L,
HDL-cholestérol à 1,1 mmol/L. Le patient a une HTA traitée par un inhibiteur calcique depuis dix ans. Il pèse 119 kg pour 1,80 m,
avec un tour de taille à 106 cm.
QUESTION 1 Quel est le syndrome présenté par le patient (en dehors de la cytolyse hépatique) ? Précisez.
QUESTION 2 Vous revoyez le patient avec une échographie hépatique. Le foie mesure 14 cm sur la ligne médio-
claviculaire, est hyperéchogène de manière homogène, sans nodule visible. Quel diagnostic est suggéré
par l’échographie ?
QUESTION 3 Dans le cadre d’un protocole d’étude, il est décidé de pratiquer une élastométrie impulsionnelle (Fibroscan)
pour apprécier la fibrose. Quel est le principe du Fibroscan ?
Vous décidez de pratiquer une ponction-biopsie hépatique. Le lendemain de la biopsie hépatique, le patient ressent une
vive douleur sous-costale droite. La TDM est ci-dessous.
QUESTION 4 Quel est votre diagnostic ?
Le patient passe en réanimation polyvalente. Après des soins adaptés, le patient retourne en salle conventionnelle au bout
de quatre jours. Il présente au bout du sixième jour d’hospitalisation une diarrhée liquide profuse, faite de neuf selles
liquides par jour, avec une fièvre à 39,4 °C. Il s’agit d’une infection à
Clostridium difficile .
QUESTION 5 Quels sont les facteurs de risque principaux les plus fréquents de cette infection ?
QUESTION 6 Quelles sont les trois principales complications graves possibles en rapport avec une colite
pseudomembraneuse à
Clostridium difficile ?
DOSSIER N°9 Dr Axel Balian
Rédaction - novembre 2013
Dossier n° 9
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« Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien,
publication éditée par Global Média Santé ».
QUESTION 7 Quelles sont les trois principales mesures à prendre pour éviter la dissémination du germe dans
le service ? Détaillez.
QUESTION 8 Quel traitement étiologique choisissez-vous (le patient présente quelques épisodes de vomissements) ?
QUESTION 9 L’épisode est résolu. Près de quatre semaines plus tard, le patient présente les mêmes symptômes.
Le diagnostic est encore celui d’infection à
Clostridium difficile . Comment expliquez-vous cela ?
Dr Axel Balian
Rédaction - novembre 2013
Dossier n° 9
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« Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien,
publication éditée par Global Média Santé ».
Monsieur F., 61 ans, vous consulte en 2013 pour une cytolyse hépatique chronique connue depuis trois ans. Il est
kinésithérapeute à la retraite depuis cinq ans. Les ALAT sont à 4 N. Le reste du bilan hépatique, la NFS et le ionogramme
sanguin – créatinine sérique et glycémie – sont normaux. Comme anomalies biologiques existent : triglycérides à 2 mmol/L,
HDL-cholestérol à 1,1 mmol/L. Le patient a une HTA traitée par un inhibiteur calcique depuis dix ans. Il pèse 119 kg pour 1,80 m,
avec un tour de taille à 106 cm.
QUESTION 1 Quel est le syndrome présenté par le patient (en dehors de la cytolyse hépatique) ? Précisez.
Il s’agit d’un syndrome métabolique.
Le diagnostic se fonde sur l’association d’au moins trois des cinq critères suivants :
- obésité centrale (tour de taille chez l’homme > 102 cm). Présent ici.
- augmentation du taux de TG supérieure ou égale à 1,7 mmol/L. Présent ici.
- HDL-cholestérol < 1 mmol/L chez l’homme. Non présent ici.
- HTA > 135/85 ou traitée. Présent ici.
- glycémie à jeun supérieure ou égale à 6,1 mmol/L ou diabète traité. Non présent ici.
QUESTION 2 Vous revoyez le patient avec une échographie hépatique. Le foie mesure 14 cm sur la ligne
médio-claviculaire, est hyperéchogène de manière homogène, sans nodule visible. Quel diagnostic
est suggéré par l’échographie ?
Stéatose hépatique.
Avec hépatomégalie.
QUESTION 3 Dans le cadre d’un protocole d’étude, il est décidé de pratiquer une élastométrie impulsionnelle (Fibroscan)
pour apprécier la fibrose. Quel est le principe du Fibroscan ?
Une vibration de basse fréquence et de faible amplitude est produite. Elle est à l’origine d’une onde de choc élastique
qui se propage à travers le foie.
Les acquisitions ultrasonores du transducteur suivent la propagation de l’onde.
La vitesse de propagation est corrélée à la dureté du foie (et donc de la fibrose).
Vous décidez de pratiquer une ponction-biopsie hépatique.
Le lendemain de la biopsie hépatique, le patient ressent
une vive douleur sous-costale droite. La TDM est ci-contre.
Dr Axel Balian
Rédaction - novembre 2013
Dossier n° 9
GRILLE DE CORRECTION DU DOSSIER N° 9
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« Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien,
publication éditée par Global Média Santé ».
QUESTION 4 Quel est votre diagnostic ?
Hématome sous-capsulaire hépatique.
Le patient passe en réanimation polyvalente. Après des soins adaptés, le patient retourne en salle conventionnelle au bout
de quatre jours. Il présente au bout du sixième jour d’hospitalisation une diarrhée liquide profuse, faite de neuf selles
liquides par jour, avec une fièvre à 39,4 °C. Il s’agit d’une infection à
Clostridium difficile .
QUESTION 5 Quels sont les facteurs de risque principaux les plus fréquents de cette infection ?
Antibiothérapie.
Chimiothérapies anticancéreuses.
Chirurgie abdominale.
Cardiopathies ischémiques.
Corticothérapie.
Brûlures étendues.
QUESTION 6 Quelles sont les trois principales complications graves possibles en rapport avec une colite
pseudomembraneuse à
Clostridium difficile ?
Mégacôlon toxique (ou colectasie).
Perforation colique.
Choc septique.
QUESTION 7 Quelles sont les trois principales mesures à prendre pour éviter la dissémination du germe dans
le service ? Détaillez.
Règles d’hygiène pour éviter la dissémination de l’infection dans l’entourage : port de gants pour le personnel soignant, lavage
des mains avec des solutions antiseptiques (lavage à l’eau et au savon, puis désinfection par friction hydroalcoolique).
Isolement strict du malade à la période initiale (salle de bains, toilettes…). Levée 72 heures après la fin des symptômes.
Désinfection quotidienne des locaux (surface et sols) par de l’hypochlorite de sodium à 0,5 % de chlore actif.
QUESTION 8 Quel traitement étiologique choisissez-vous (le patient présente quelques épisodes de vomissements) ?
Métronidazole IV (250 mg ×4/j). La voie
per os (vancomycine ou métronidazole) n’est pas possible ici. Pendant dix à quatorze
jours.
QUESTION 9 L’épisode est résolu. Près de quatre semaines plus tard, le patient présente les mêmes symptômes.
Le diagnostic est encore celui d’infection à
Clostridium difficile . Comment expliquez-vous cela ?
Cela est dû à la réémergence du même
Clostridium difficile .
Par persistance de formes sporulées particulièrement résistantes.
Dr Axel Balian
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Dossier n° 9
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« Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien,
publication éditée par Global Média Santé ».
Dr Axel Balian
Rédaction - novembre 2013
Dossier n° 9
GRILLE DE NOTATION DU DOSSIER N° 9
QUESTION RÉPONSES ATTENDUES COTATION COPIE
Q1 Il s’agit d’un syndrome métabolique............................................................................................................ 9
Il existe ici trois critères sur les cinq. Trois critères étant
suffisants au diagnostic ............................................................................................................................................. NC
Obésité centrale (tour de taille chez l’homme > 102 cm)....................................................... 2
Augmentation du taux de TG supérieure ou égale à 1,7 mmol/L .............................. 2
HTA > 135/85 mmHg ou traitée ....................................................................................................................... 2
Sous-total ....……………………............................................................................................................................................ 15
Q2 Stéatose hépatique.......................................................................................................................................................... 15
Sous-total ........................................................................................................................................................................ 15
Q3 Une vibration de basse fréquence et de faible amplitude est produite.................... 1
À l’origine d’une onde élastique qui se propage à travers le foie.................................... 1
Les acquisitions ultrasonores du transducteur suivent la propagation
de l’onde........................................................................................................................................................................................ 1
La vitesse de propagation étant corrélée à la dureté du foie
(et donc de la fibrose)...................................................................................................................................................... 7
Sous-total ........................................................................................................................................................................ 10
Q4 Hématome sous-capsulaire hépatique......................................................................................................... 10
Sous-total ........................................................................................................................................................................ 10
Q5 Antibiothérapie .................................................................................................................................................................... 4
Chimiothérapies anticancéreuses .................................................................................................................. 2
Chirurgie abdominale.................................................................................................................................................... 1
Cardiopathies ischémiques .................................................................................................................................... 1
Corticothérapie .................................................................................................................................................................... 1
Brûlures étendues ............................................................................................................................................................ 1
Sous-total ........................................................................................................................................................................ 10
Q6 Mégacôlon toxique (ou colectasie)................................................................................................................ 4
Perforation colique.......................................................................................................................................................... 4
Choc septique ........................................................................................................................................................................ 2
Sous-total ........................................................................................................................................................................ 10
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