Calendrier optimal du traitement de la fracture vertébrale par compression

Calendrier optimal du traitement de la
fracture vertébrale par compression
avec un implant intravertébral
A DENIS (1), X BARREAU (2), V DOUSSET (2), S LUC (2),
JM VITAL (2), JJ RAILHAC (1), N SANS (1)
(1) CHU Toulouse ; (2) CHU Bordeaux
TECHNIQUE DE L’EXPANSION VERTEBRALE
PAR MISE EN PLACE D’IMPLANTS
IMPLANT EXPANSIBLE SpineJack®
Position fermée
Position ouverte
Mise en place par voie trans pédiculaire bilatérale
Positionnement du
trocard
Guide
Forage
Mise en place par voie trans pédiculaire bilatérale
Positionnement de
l’implant
Expansion de l’implant
Mise en place par voie trans pédiculaire bilatérale
Positionnement de
l’implant
Expansion de l’implant
Mise en place par voie trans pédiculaire bilatérale
Positionnement de
l’i
l’implant
l t
Expansion de l’implant
Injection du ciment
Résultat attendu : la réexpansion vertébrale
POPULATION DE L’ETUDE
• 53 patients
– 29 Femmes / 24 Hommes
– âge moyen : 59 ans
• Critères de sélection
– Patients souffrant de fractures vertébrales par
compression
POPULATION
• La population des patients était répartie en trois
groupes selon l’âge de la fracture vertébrale :
GROUPES
ÂGE DE LA FRACTURE
Groupe A
< 10 Jours
Groupe B
de 10 à 45 jours
Groupe C
> 45 jours
RÉPARTITION DES TYPES DE FRACTURES TRAUMATIQUES SELON
LA CLASSIFICATION DE MARGEL
Classification
A1
A2
A 3.1
NA
G
Groupe
A
14
9
3
Groupe B
11
2
1
1
Groupe C
3
Tous (A+B+C)
28
11
4
1
A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries.
Magerl F et al. Eur Spine J (1994): 184-201
DONNES CLINIQUES
TYPE DES FRACTURES
Cunéiforme
Biconcave
Crush
Groupe A
16
7
6
Groupe B
10
4
6
Groupe C
4
2
Tous (A+B+C)
30
13
NA
1
12
1
AGE DES FRACTURES
moyenne
min
max
écart-type
Groupe A
5,6
1
10
3
Groupe B
20
11
42
10
Groupe C
89
50
180
52
Tous
(A+B+C)
21
1
180
32
NIVEAU DE LA VERTEBRE TRAITEE
ETIOLOGIE DES FRACTURES
CLINIQUE EVALUEE SUR UNE VAS DE LA DOULEUR
METHODE
1. Chaque patient a été traité en utilisant 2 implants en titane
intravertébraux à expansion craniocaudale en association avec un ciment
acrylique.
2. Pour chaque sujet, des examens tomodensitométriques en coupes
millimétriques étaient réalisées avant puis après la mise en place des
implants.
3. Des reconstructions 3D ont été obtenus par un laboratoire indépendant à
partir de coupes scanner pré
pré-- et postpost-opératoires.
4. La superposition des volumes ainsi reconstruits a permis d’évaluer les
restaurations effectuées au moyen des implants.
5. Les résultats ont été ensuite analysés en fonction de l’âge des fractures :
groupe A : moins de 10 jours, groupe B : entre 10 et 45 jours, groupe C :
au--delà de 45 jours.
au
Quantification de l’expansion vertébrale
Pré op
Scanner Pré op
(coupe 1 mm)
Scanner Post op
(coupe 1 mm)
Reconstruction
R
t ti
3D (*)
(efficience = +/- 1mm)
Post op
Hauteur de restauration
Réduction de la cyphose traumatique
R t
Restauration
ti d
du plateau
l t
vertébral
téb l
Algorithme basé
sur l’arc
postérieur *
Mapping 3D
* Méthode développée par LBM-ENSAM (PARIS)
Quantification de l’expansion vertébrale
Pré op
Post op
L’échelle de couleur permet d’indiquer les zones ayant bénéficiées ou non
de la ré expansion vertébrale
EXEMPLE DE REXPANSION VERTEBRALE
Pré op
Post op
Expansion
volumique
•
Résultats
Réduction de la cyphose
thoracique de 52% (5,2°)
•
Amélioration de la VAS
8/10 : pré opératoire
2,90/10 : post opératoire
Diminution
volumique
Plateau supérieur
Plateau inférieur
PERSISTANCE DE LA RE EXPANSION VERTEBRALE
Pré op
Suivi à 6 mois
RESULTATS
VAS
• Il existe une différence statistique significative entre
le degré des douleurs estimé par la VAS avant et
après le traitement par Spinejack® (p < 0,001)
DEGRE DE RESTAURATION
• Les résultats montrent que la
restauration de l’effondrement
fracturaire a été meilleure
d
dans
lles groupes A ett B avec
39% et 27% de réduction en
moyenne en comparaison du
groupe C (10% de réduction en
moyenne).
• L’analyse
L analyse statistique par
analyse de variance ne
retrouve toutefois qu’une
différence à la limite autorisée
de la significativité (p= 0,067).
DISCUSSION
ETAT DE L’ART : Traitement des fractures du rachis
• Conservateur
Conservation Articulaire
Ostéosynthèse
– Repos au lit ; Corset
– Méthode de Boehler (réduction sous traction)
• Interventionnel
– Vertébroplastie
– Kyphoplastie par ballonnet
• Chirurgie
Défect Articulaire
Arthrodèses
1989
2001
Kypho
oplastie à ballonets
Vertébroplastie
Conservateur
Chirurgie
ETAT DE L’ART : Traitement des fractures du rachis
Quel traitement
et quand ?
2009
Deramond et al (2006) – Joint Bone Spine 73, 610-613
LIMITES DU TRAITEMENT CONSERVATEUR
• Alitement prolongé (4 à 6 semaines) indispensable au bon
résultat
é lt t mais
i diffi
difficile
il à maintenir
i t i
• Morbidité associé à l’alitement prolongé
infection, atrophie musculaire, escarres, troubles respiratoires …
• Réduction fracturaire limitée (effet de ligamentotaxis)
• Aucune action sur les plateaux vertébraux
LIMITES DU TRAITEMENT CHIRURGICAL
• Trop invasif pour des fractures vertébrales sans signes
neurologiques
• Coût élevé
• “Destruction” de 2 articulations disco vertébrales
• Morbidité
– Infection, Hémorragie
– Lésions neurologiques iatrogéniques
– Décompensation segmentaire des segments fusionnés
LIMITES DE LA VERTEBROPLASTIE
• Absence de réduction vertébrale (en dehors de
celle acquise lors du positionnement du patient)
• Absence de restauration de la hauteur
vertébrale
LIMITES DE LA KYPHOPLASTIE PAR BALLONETS
• Risque de perte de la restauration vertébrale
obtenue lors de la kyphoplastie, lors du retrait des
ballonets.
• Création d’une cavité intra vertébrale aboutissant à
une destruction de l’os trabéculaire somatique.
INTERET DES TECHNIQUES RESTAURANT
LA HAUTEUR VERTEBRALE
1. Si l’on considère les étages rachidiens comme de
véritables articulations les techniques de
restauration de la hauteur vertébrale permettent
de s’affranchir des méthodes induisant une
arthrodèse délétère et de conserver une unité
fonctionnelle segmentaire
segmentaire..
INTERET DES TECHNIQUES RESTAURANT
LA HAUTEUR VERTEBRALE
2. Au même titre que les vetébroplasties, la sédation de
la douleur est obtenue dans des proportions
similaires (environ 95
95%
% des cas) :
1. Par l’injection de ciment
2. Mais aussi probablement par la stabilisation de la fracture
INTERET DE LA TECHNIQUE
PAR IMPLANT EXPANSIF CRANIO-CAUDAL
• L’application d’une force cranio
cranio-caudale sur les plateaux vertébraux
permet d’obtenir la réduction de la
fracture comme cela est le cas aussi
dans la kyphoplastie par ballonnets.
• Par contre, le maintien de cette
force est uniquement obtenu par la
mise en place d’implants puis par la
fixation de du foyer de fracture par
l’injection de ciment.
QUAND TRAITER ?
INTERET DE LA TECHNIQUE
PAR IMPLANT EXPANSIF CRANIO-CAUDAL
De nombreux travaux ont mis en évidence
une cascade physiopathologique dans
l’atteinte discale puis dans la survenue
d’une cyphose résiduelle
1. Disque normal
2. Déshydratation discale
(hyposignal T2)
3. Hernie au sein du plateau de
type « nodule de Schomrl »
sans perte de hauteur discale
4. Tassement antérieur
5. Hernie centrale associée à une
une perte de hauteur discale
6. Dégénérescence du disque
L’intérêt du traitement par restauration dès le premier tassement est d’empêcher
cette évolution pathologique aboutissant à la destruction du disque
CONCLUSION
• La mise en place d’implants intravertébraux semble
constituer
tit
une approche
h globale
l b l permettant
tt t d’obtenir
d’ bt i à lla
fois la sédation des douleurs et une restauration persistante
de la hauteur vertébrale.
• Dans l’optique d’obtenir la meilleure restauration
anatomique possible
possible, la tendance montre que les traitements
des fractures vertébrales doivent se faire au plus près de
l’événement traumatique afin de permettre une meilleure
mobilisation du foyer de fracture.