Embolie Artérielle Périphérique d’Origine Cardiaque: A t d S
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Embolie Artérielle Périphérique d’Origine Cardiaque: A Apport t d du S Scanner M Multi lti Dét Détecteur t dans le Diagnostic Étiologique I Ben Yaacoub I. Yaacoub, V V. Marteau Marteau, Y. Y Geffroy Geffroy, L. Desmottes, S. Lenoir, M. Zins Service d’imagerie FHSJ , Paris INTRODUCTION L’étiologie embolique est une cause fréquente (39,5%) d’accident ischémique pouvant concerner tous les territoires artériels (membres, digestif, rénal, cérébral,…) Plus de 80% de ces embolies sont d’origine cardiaque. INTRODUCTION L’incidence des accidents emboliques systémiques est sous estimée, en raison de: Caractère parfois trompeur de la symptomatologie notamment pour les artères viscérales. Défaut de mise en évidence du foyer emboligène => embolie cryptogénétique !!! L’embolie artérielle d’origine cardiaque doit être évoquée de principe. Elle est à circonstances radiologiques. rechercher dans certaines cliniques et constatations Causes d’ischémie d’origine embolique: Cardiaque (80 – 90%): Thrombus intra ♥: FA: 50 – 70% (valvulopathies, ( l l thi s cardiomyopathies) di m thi s) IDM: 20 – 30% Endocardite infectieuse Rares: tumeurs ♥,… Artérielle ((5 – 10%): ) aorte +++ Athérome végétant +++ Rares: anévrysme, prothèse,… Veineuse (0,5 – 1%) : embolie paradoxale Indéterminée: 10 – 12% !!! Dans le reste de cet exposé, nous illustrerons, cliniques, les à travers des cas étiologies les plus fréquentes des embolies artérielles, les aspects en imagerie difficultés diagnostiques. et les Situation clinique N° N °1 Cas N°1 Mme B.M. âgée 89 ans FA chronique Antécédent d’AVC ischémique Syndrome cérébelleux d’installation d installation récente. récente Coroscanner: Examen gêné par les artéfacts cinétiques (FA) => Hypodensité au sein de ll’auricule auricule G, G cernée par le PDC => Thrombus de l’auricule G Cas N°2 Patiente aux antécédents d’AVC ischémique, présente une ischémie du membre inf droit. => Anévrysme de la paroi postéro latérale du VG (Æ) => Thrombus mobile au sein de l’anévrysme de VG (Æ) Thrombus intra cardiaque Source fréquente d’AIC: d AIC: 20% des AIC d’origine ♥ du sujet jeune 30% des AIC d’origine ♥ du sujet âgé Jusqu’à 40% des accidents emboliques d’ i i iindéterminée. d’origine dét i é Étiologie la + fréquente de processus occupant intra cardiaque. Thrombus intra cardiaque VG OG Valvulopathie mitrale Fibrillation Auriculaire Auricule g gauche +++ 30% des IDM IDM antérieur, étendu +++ Troubles de cinétique segmentaire Apex VG +++ +/- anévrysme du VG Risque embolique : 13% Thrombus intra cardiaque Diagnostic positif: Echocardiographie transthoracique (ETT) Echocardiographie transoesophagienne (ETO) Scanner multi détecteur + gating ♥ (MDCT) Imagerie par résonance magnétique (IRM) Thrombus intra cardiaque ETT: E Examen de 1ère intention Accessible, précis et peu coûteux. mais Résolution spatiale et champs d’exploration d exploration limités Patients peu échogènes --- Thrombus intra cardiaque ETO: Excellente sensibilité: « Gold Standard » Thrombus de l’auricule G +++ (ETO > ETT) mais Diffi Difficulté lté à la l mise is en évidence é id de d fi finss thrombus sous endocardiques Thrombus frais versus thrombus organisé --- Thrombus intra cardiaque MDCT: Non invasif, coût acceptable MDCT > ETT: détection des thrombi intra♥ Thrombus de l’apex du VG +++ mais is MDCT < ETO: thrombi de l’auricule G Images de pseudo thrombose !!! Thrombus intra cardiaque MDCT: thrombus Hypodensité intra cavitaire Cernée par le PDC Mobile / pédiculé Taille T ill variable i bl Image piège: pseudo thrombus => temps tardif Diagnostic différentiel => tumeur ?! Temps tardif Thrombus? Pseudo thrombose Thrombus ♥ vs tumeur ♥ Myxomes +++ tumeur bénigne la plus fréquente (50% des tumeurs ♥ primitives) Siège: OG (75%) OD (20%) VG+VD (5%) Peut être à l’origine de complications emboliques MDCT: Homogène ou hétérogène (hémorragie, nécrose,…) Contours lobulés Base d’implantation le + souvent au niveau du septum Mobile, déformable au cours du cycle cardiaque PDC souvent hétérogène Cas N°3 Mme M.D. âgée de 56 ans Découverte d’une lésion intra OD à l’ETT Thrombus ? Tumeur? PDC hétérogène progressive sur le temps tardif => Tumeur ♥: myxome Thrombus intra cardiaque IRM: Signal variable en fonction de l’ancienneté Bonne sensibilité pour la détection: auricule ++ Dtic ≠: tumeurs (caractérisation, extension) mais is Artéfacts de flux Disponibilité en urgence, patient instable Coût Situation clinique N° N °2 Mr F.M. âgé de 75 ans Douleurs abdominales + fièvre Cas N°4 Coupes les + hautes Infarctus splénique Coroscanner: Hypodensité appendue à la grande valve mitrale: végétations ?! ETO: végétations +++ Hémocultures + => endocardite infectieuse Cas N°5 Mr L.A. âgé de 73 ans q Endocardite aortique Endocardite infectieuse Événement embolique ≈ 50% Asymptomatique ≈ 50% Valve mitrale >>> valve aortique Âge de survenue de + en + avancé Valvulopathies dégénératives > RAA Anévrysme mycotique Ischémie souvent hémorragique Endocardite infectieuse Diagnostic g positif: p Clinique: non spécifique Hémoculture: négative jusqu’à dans 30% des cas. ETT: végétations Forme particulière: Endocardite thrombotique non infectieuse (syndrome de Trousseau) Situation clinique N° N °3 Mme D.M. âgée de 44 ans Antécédent d’ischémie du membre inférieur droit Opérée pour ischémie mésentérique Douleurs D l abdominales bd i l persistantes i Séquelles d’infarctus splénique (Æ) Hypodensité intra aortique (Æ) Cas N°6 Thrombus pédiculé de l’aorte descendante NB: densification de la graisse mésentérique (Æ) en rapport avec l’ischémie digestive Embolies d’origine artérielle 5 à 10% des embolies périphériques Étiologies É diverses: Athérome végétant ou ulcéré: Micro embolies de cristaux de cholestérol Embolie de débris à partir de plaque rompue Embolie de thrombus sur plaques ulcérées Anévrysme artériel (aortique, iliaque,…) Tumeur aortique --- Athérome aortique Plaques à risque emboligène: Hypodense Forme: irrégulière, ulcérée, anfractueuse Mobilité de tout ou partie de la plaque Thrombus Th b pédiculé, édi lé mobile bil Athérome aortique ETO: Appréciation de la mobilité (examen dynamique) Exploration imparfaite de l’aorte ascendante et de la crosse Problème P blè de d la l « zone aveugle l » (masquée par la bronche souche gauche) Athérome aortique MDCT: Exploration de la totalité de l’aorte thoraco abdominale Excellente résolution spatiale Thrombus frais vs thrombus ancien calcifié Attention: images de pseudo thrombose Intérêt du gating ♥ +++ Situation clinique N° N °4 Mme S.M. âgée de Dyspnée + douleurs thoraciques g pulmonaire p Angioscanner Cas N°7 Embolie pulmonaire bilatérale… mais… …sur les coupes passant par l’abdomen Infarctus splénique + rénal gauche!!! Embolie pulmonaire (versant veineux) Ischémie splénique + rénale + mésentérique (versant artériel systémique) ==> embolie paradoxale sur foramen ovale perméable Embolie paradoxale Définition: Défi iti : accident id t iischémique hé i d dans un territoire artériel par le passage d’embol de la circulation droite vers la circulation gauche à travers un shunt droit droit--gauche. Shunt D-G: Communication inter auriculaire (CIA) Foramen ovale perméable Anévrysme du septum inter auriculaire Embolie paradoxale Physiopathogénie: EP+++ CPC , HTAP , BPCO Valsalva ! y pression OD Inversion du gradient de pression interauriculaire Ouverture d’un shunt Embolie paradoxale Topographie: A. encéphaliques: 35-50% A. viscérales: 6-9% A. coronaires: 7-9% A. des membres supérieurs: p 30% A. des membres inférieurs: 25% Atteinte de plusieurs territoires: 1/3 Embolie paradoxale Diagnostic positif: Difficile, présomptif Critères diagnostiques (Meister 1975) Embolie inexpliquée dans un territoire artériel Foyer de thrombose veineuse D Défect f ct septal s pta intra ntra cardiaque car aqu Shunt D-G Doit être évoquée devant tout accident embolique du sujet < 55 ans. Embolie paradoxale Diagnostic étiologique: ETO +/- PDC ultrasonore ++++ MDCT (MP. Revel et al. Radiology 249;1:338-45) Angioscanner sans gating: temps droit Manœuvre de Valsalva Recherche de passage de PDC dans l’OG Diagnostic de FP patent Spécificité: 98% mais Sensibilité: 55% CONCLUSION Penser à l’embolie… Devant des accidents ischémiques multiples dans le temps (antécédents) ou dans l’espace (différents territoires) Utiliser un gating cardiaque pour une meilleure analyse des cavités cardiaques. cardiaques Analyser systématiquement le cœur même sur un examen sans gating cardiaque. Penser à l’embolie… Si ll’origine origine cardiaque est exclue exclue, rechercher une lésion aortique ou artérielle plus distale pouvant expliquer l’accident embolique. Analyser les artères pulmonaires devant tout accident d ischémique hé artériel, é l surtout multiple, à la recherche d’arguments en faveur d’une embolie paradoxale. REFERENCES 1. 2. 3. 4. 5. 6 6. 7. 8. 9. 10. Bernard Y. L’apport de ETO au diagnostic des lésions emboligènes de l’aorte thoracique. J. Neuroradiol 2005;32:266-72 Millaire A. et al. Incidence and prognosis of embolic events and metastatic infections in infective endocarditis. Eur Heart J 1997;18:677-84 Juglard R. et al. Embolie paradoxale: une cause inhabituelle d’ischémie cérébrale. J. Neuroradiol 2002;29:189-92 Revel M.P. et al. Patent foramen ovale: detection with nongated MDCT. Radiology 2008;249:338-45 Kim DH. Et al. Various findings of cardiac thrombi on MDCT and MRI. J Comput Assist Tomogr 2006;30:572-77 Hur J. J et al. al Thrombus in the left atrial appendage in stroke patients: detection with cardiac CT angiography. Radiology 2008;249:81-7 Touzé E. et al. Causes cardiaques d’embolie cérébrale. EMC 17-046-C-10 Bacourt F. et al. Embolies arterielles des membres. EMC 19-1540 Laissy JP. et al. Tumeurs cardiaques. J Radiol 2004;85:363-9 Laissy JP. Et al. Complications de l’infarctus du myocarde. J Radiol 2004;85:1687-93
