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La Lettre du Neurologue - vol. X - n° 5 - mai 2006 179
Arrêtez de dessiner !
■Les auteurs rapportent le cas d’un
patient de 19 ans présentant une épi-
lepsie réflexe exceptionnelle déclenchée
non pas par l’écriture mais électivement
par le dessin. Le foyer épileptique de ce
patient a été localisé dans le lobe frontal
droit avec une propagation des décharges
vers le lobe pariétal. Les anomalies EEG
n’apparaissaient que lorsque le patient se
servait de sa main non dominante (main
gauche) pour dessiner, mais aussi, curieu-
sement, lorsqu’il utilisait son pied droit ou
son pied gauche. Ce cas rare permet aux
auteurs de vérifier les théories cognitives de
dissociation des circuits neuronaux suppor-
tant l’écriture et le dessin. L’écriture serait
une fonction acquise développée au cours
de l’évolution, avec une base culturelle et
latéralisée dans l’hémisphère dominant
pour le langage. Le dessin serait une fonc-
tion plus archaïque, présente dès le début
de l’évolution (grottes de Lascaux) et non
latéralisée, dépendant de la combinaison de
trois systèmes : la perception visuelle,
l’imagerie visuelle et la production gra-
phique, impliquant également une pro-
grammation de l’action.
Commentaire. Les épilepsies réflexes sont
rares. Les stimuli déclenchants habituels sont
la lumière (épilepsies photosensibles), la lec-
ture, plus rarement l’écriture ou la parole…
On pense que les crises sont déclenchées par
le recouvrement partiel entre des circuits
neuronaux normaux supportant une fonction
déterminée : vision, écriture, parole, etc., et
un circuit épileptique dysfonctionnant. Ce
cas passionnant illustre bien à quel point
l’observation de cas uniques peut encore
apporter des enseignements, notamment
dans le cadre de la neuropsychologie.
S. Dupont,
unité d’épileptologie,
hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
Avec des bulles,
c’est encore mieux !
■Récemment, l’étude CLOTBUST a
démontré que la sono-thrombolyse,
i.e. le monitorage par DTC à haute fré-
quence (2-MHz) de l’artère sylvienne
occluse, augmentait le taux de recanali-
sation au cours de la thrombolyse i.v. [46
versus 18 %, p < 0,001]
(1) .
L’administration de micro-bulles (Levo-
vist®), associée au monitorage continu par
Doppler transcrânien (DTC) de l’artère
occluse, pourrait améliorer l’efficacité de la
thrombolyse au cours de l’accident vascu-
laire cérébral [AVC]
(2) .
Cent onze patients avec un AVC par occlu-
sion de l’artère sylvienne et traités par rt-PA
i.v. dans les trois heures suivant le début des
symptômes ont été évalués en trois groupes :
– groupe rt-PA/DTC/MB : rt-PA + monito-
rage Doppler + injection de Levovist®;
– groupe rt-PA/DTC : rt-PA + monitorage
Doppler ;
– groupe rt-PA seul.
Le taux de recanalisation complète de l’artère
sylvienne était significativement augmenté
dans le groupe rt-PA/DTC/MB (54,5 %) par
rapport aux groupes rt-PA/DTC (40,8 %) et
rt-PA seul (23,9 %) [p < 0,038]. De plus, le
nombre de patients dont l’état s’est amélioré
cliniquement à 24 heures (mesuré par une
diminution de 4 points au NIHSS), ou indé-
pendants à 3 mois (score de Rankin ≤2), était
plus important dans le groupe rt-PA/DTC/MB
que dans les deux autres groupes, avec une
forte tendance statistique (respectivement
p = 0,065 et p = 0,073). Quatre patients
(3,6 %) ont eu une transformation hémorra-
gique (TH) symptomatique, sans différence
entre les groupes ; mais le taux de TH asymp-
tomatique était plus élevé dans le groupe
rt-PA/DTC/MB (23 %, versus 19 % dans le
groupe rt-PA/DTC et 16 % dans le groupe
rt-PA seul).
Commentaire. Il s’agit d’une étude non
randomisée, avec inclusion des patients à
deux temps différents (les groupes rt-PA
et rt-PA/DTC provenant de l’étude CLOT-
BUST). A. Viguier et al. ont rapporté une
expérience similaire chez un petit nombre
de patients, tant sur le plan de l’efficacité
que sur celui du nombre élevé de transfor-
mations hémorragiques (3) ! Deux études
de phase II sont en cours pour évaluer
l’intérêt et la tolérance d’un tel traitement.
À suivre.
B. Lapergue,
service de neurologie,
hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
Spectroscopie IRM
et MCI amnésique
■Le MCI
(mild cognitive impairment) se
caractérise par des troubles cognitifs
légers sans démence, pouvant marquer le
début d’une maladie d’Alzheimer (MA).
Les études en imagerie cérébrale pourraient
apporter des arguments en faveur ou non
d’un processus lésionnel débutant. L’ana-
lyse IRM en spectroscopie (1H MRS) per-
met de mesurer des anomalies métaboliques
au sein de régions d’intérêt anatomique
déterminé. La mesure de la réduction du
NAA est un marqueur de perte neuronale
ou d’anomalie de fonctionnement neuronal,
alors que la mesure du myositol est un mar-
queur d’anomalie gliale.
Les auteurs ont comparé les mesures spec-
troscopiques dans la région pariétale et
dans l’hippocampe chez 19 patients MCI
(MMS = 29,2 ± 1,1), 18 patients MA
(MMS = 23,5 ± 4,4) et 22 sujets témoins
appariés en âge et en niveau d’éducation.
Le rapport NAA/Cr hippocampique est
diminué chez les sujets MCI et chez les
patients MA par rapport aux sujets témoins
(p < 0,05). Au niveau de la région pariétale,
aucune différence n’a été observée entre les
groupes MCI et témoins, alors qu’une dif-
férence a été observée entre les MA et les
témoins avec une augmentation du myosi-
tol et une réduction du NAA/Cr.
Commentaire. Les groupes MCI et MA
présentent des anomalies métaboliques
pouvant être observées par spectroscopie
IRM dans l’hippocampe. Le groupe MCI
n’a pas d’anomalie observable dans la
région pariétale, contrairement au groupe
MA. Ces résultats confortent l’hypothèse
selon laquelle le MCI-amnésique repré-
sente un stade débutant de MA. Un suivi
longitudinal des patients devrait aider à
l’analyse de ces résultats.
M. Sarazin,
Fédération des maladies du système nerveux,
centre de neuropsychologie et du langage,
hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
1. Alexandrov AV, Molina CA, Grotta JC et al.
CLOTBUST Investigators. Ultrasound-enhanced
systemic thrombolysis for acute ischemic
stroke.N Engl J Med 2004;351(21):2170-8.
2. Molina CA, Ribo M, Rubiera M et al. Microbubble
administration accelerates clot lysis during conti-
nuous 2-MHz ultrasound monitoring in stroke
patients treated with intravenous tissueplasmi-
nogen activator. Stroke 2006;37(2):425-9.
3. Viguier A, Petit R, Rigal M, Cintas P, Larrue V.
Continuous monitoring of middle cerebral artery
recanalization with transcranial color-coded
sonography and Levovist. JThrombThrombolysis
2005;19(1):55-9.
✔ Kho KH, Van den Bergh WM, Spetgens WP et al.
Figuring out drawing-induced epilepsy. Neurology
2006;66:723-6.
✔ Ackl N, Ising M, Schreiber YA et al. Hippo-
campal metabolic abnormalities in mild cognitive
impairment and Alzheimer’s disease. Neurosci Lett
2005;384:23-8.
REVUE DE PRESSE
Dirigée par le Pr P. Amarenco

La Lettre du Neurologue - vol. X - n° 5 - mai 2006
180
REVUE DE PRESSE
Progression de l’atrophie
corticale mesurée par VBM
en IRM chez des sujets MCI :
étude longitudinale sur 18 mois
■Parmi les patients MCI, certains évo-
luent rapidement vers une maladie
d’Alzheimer (MA), alors que d’autres restent
stables. La neuro-imagerie permettrait de
distinguer ces deux sous-groupes de patients.
L’analyse de l’atrophie corticale se fait
habituellement par des méthodes semi-
automatiques manuelles centrées sur des
régions d’intérêt. Elles ont montré que
l’atrophie initiale du cortex temporal, hippo-
campique et entorhinal était associée à un
risque accru de développement d’une MA.
Les auteurs ont suivi 18 sujets MCI
amnésiques (déficit de la mémoire épiso-
dique sans autre atteinte cognitive détectée
[MMS = 27,3]) pendant 18 mois. Sept ont
évolué vers une MA (dits déclineurs
rapides [MMS final = 23]) et 11 sont restés
stables. L’étude IRM a reposé sur la tech-
nique de la VBM (voxel-based morphometry),
qui permet une mesure de la perte en matière
grise (MG) voxel par voxel, sans a priori
régional.
La comparaison des IRM initiales montre
une atrophie plus marquée chez les sujets
MCI déclineurs rapides dans l’hippocampe,
le cortex parahippocampique, le gyrus lin-
gual et fusiforme droit. La progression de
l’atrophie durant le suivi est plus marquée
dans la région frontale, la région temporale
et le cortex cingulaire ; la progression de
l’atrophie la plus importante concerne le
cortex entorhinal chez les MCI déclineurs
rapides.
La comparaison de la progression de l’atro-
phie entre les MCI déclineurs et les MCI
stables montre une perte de la MG accrue
chez les MCI déclineurs dans le néocortex
temporal (gyrus moyen et inférieur), l’hip-
pocampe, le cortex parahippocampique, le
gyrus fusiforme, le cingulum postérieur et
le précunéus, sans asymétrie droite-gauche.
Commentaire. Une progression de l’atro-
phie est détectable chez les sujets MCI sur
une période de 18 mois. Les sujets MCI
déclineurs rapides (évolution vers une MA
durant le suivi) se distinguent des MCI
stables par une progression de l’atrophie
dans le lobe temporal et la région du cin-
gulum postérieur/précunéus. Ce
pattern
évolutif d’atrophie corticale reflète sans
doute la progression lésionnelle histolo-
gique de la maladie et/ou de mécanisme de
déafférentation fonctionnelle (mécanisme
discuté en particulier pour le cingulum pos-
térieur).
MS
Dirigée par le Pr P. Amarenco
✔ Chetelat G, Landeau B, Eustache F et al. Using
voxel-based morphometry to map the structural
changes associated with rapid conversion in
MCI: A longitudinal MRI study. Neuroimage 2005;
27(4):934-46.