1. Fiche Signaletique pour les Programmes d`Appui a l

1
MINISTERE DU COMMERCE ET DE L’INDUSTRIE (MCI)
Programmes d’appui à l’entrepreneuriat du Ministère du commerce
et de l’Industrie (MCI)
Fiche signalétique de l’entreprise
REMARQUE : Pour le remplissage de cette fiche, le staff du MCI apportera des informations
utiles aux entrepreneurs.
Titre du Projet
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Nom de l’entreprise
----------------------------------------------------------------------------------
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Adresse postale
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Département : ----------------------------------------------------------------
Téléphone de l’entreprise
----------------------------------------------------------------------------------
Email de l’entreprise
----------------------------------------------------------------------------------
Site web / réseaux sociaux
Site web : ----------------------------------------------------------------------
Facebook : ---------------------------------------------------------------------
Twitter : -----------------------------------------------------------------------
Autres : ------------------------------------------------------------------------

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Profil du/des responsable (s)
Noms et qualités des différents dirigeants
No
Nom
Prénom
Sexe F/M
Etat civil1
Numéro d’identité fiscal
Numéro de Téléphone
E-mail adresse
Profession actuelle
Adresse personnelle
1
F M
C
UL
M
S
D
2
F M
C
UL
M
S
D
3
F M
C
UL
M
S
D
4
F M
C
UL
M
S
D
5
F M
C
UL
M
S
D
Profil de l’Entreprise
L’activité est-elle déjà
lancée ?
 Oui  Non
Si oui, depuis combien de temps? -------------------------------------------------------
Quel stade de
développement en
êtes-vous ?
 Démarrage  Début opération, - de 3 ans
 En activité et profitable et stable en difficulté  Plus de 3 ans
 Projet d’expansion  Projet de modernisation
 Projet d’étendre les activités au niveau national
 Autres Précisez,
Si l’entreprise a été
lancée, a-t-elle été
légalisée ?
□ Oui □ Non □ En cours
En quelle année
Quelle est le statut
juridique de celle-ci ?
 Entreprise individuelle  Société en commandite simple
 Coopérative  Société en nom collectif
 Société Anonyme
Secteur d’activités de
votre entreprise
 Agriculture :
Précisez le secteur:
 Construction :
Préciser le secteur:
 Tourisme :
 Energie :
 Industrie de Production /de
transformation :
 Transport :
 Mécanique :
1
C= Célibataire UL= Union Libre S= Séparé M= Marié D=Divorcé

3
Produits
Services/Principaux ?
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Où menez-vous vos
opérations en ce
moment ?
 A domicile  Espace loué
 Lieu temporaire  Autres ----------------------------------------------------
Identité de l’Entreprise
Si votre entreprise est
légalisée précisez :
Numéro de patente : ………………………………………………………………………
Numéro de CIP : ……………………………………………………………………………
Si applicable :
Nom commercial : …………………………………………………………………………
Marque de commerce : …………………………………………………………………
Numéro d’autorisation de fonctionnement : ………………………………………
Date d’émission du numéro d’autorisation : …. /…. /….
Evaluation de la Demande
L’entreprise dispose-
elle de l’un des
documents suivants?
 Plan d’affaires  Plan stratégique  Plan d’action
 Etats financiers
A quels services
seriez-vous intéressé ?
 Marketing  Standardisation des informations financières
 Accompagnement dans le processus de légalisation d’entreprise
 Comptabilité et Fiscalité  Rédaction de plan d’affaires
 Gestion des Ressources Humaines  Implémentation de plan d’affaires
 Gestion des opérations (Coûts)  Plan d’action
 Principes d’administration  Plan stratégique
 Autre ? Précisez __________________________________________________
Disposez-vous de
compétences
techniques pour
mener à bien votre
projet ?
 Oui  Non
Si Oui, Précisez ----------------------------------------------------------------------------
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Quels sont vos
objectifs pour les 2 à 5
prochaines années :
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Quels sont les outils
de publicité envisagés
pour atteindre les
clients ?
 Bouche à oreille  Radio/télévision
 Directement auprès des consommateurs  Journaux
 Internet (email, Facebook, twitter, et autres)  Banderoles, enseignes, brochures
 Autres, précisez : ------------------------------------------------------------------------
Tous les renseignements recueillis dans le cadre de cette interview seront traités de façon strictement confidentielle.
Pour de plus amples informations sur ce projet, veuillez-vous adresser avec le Centre de Développement de l’Entreprise
et de l’Entrepreneuriat du Ministère du Commerce et de l’Industrie.