CRITÈRES D’ADMINISTRATION ALTÉPLASE (ACTIVASE® rt-PA) DANS L’AVC AIGU Date/heure : ________________________ aaaa/mm/jj Critères de traitement Diagnostic clinique d’AVC ischémique avec déficit neurologique mesurable chez patient âgé de 18 ans et plus ET début des symptômes depuis moins de 4,5 heures avant le début prévu de l’administration de l’altéplase (Activase® rt-PA) Critères d’exclusion1 (les critères qui n’apparaissent pas en gras peuvent être considérés comme exclusions relatives) Antécédents 1. 2. Oui Oui Non Non 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Non Non Non Non Non Non Non Cliniques (T.A. = Tension artérielle) 1. 2. 3. 4. Oui Oui Oui Oui Non Non Non Non 5. Oui Non Laboratoires 1. 2. 3. 4. 5. Oui Oui Oui Oui Oui Histoire d’hémorragie intracrânienne depuis moins de 6 mois Chirurgie intracrânienne ou intraspinale, traumatisme crânien sérieux ou AVC depuis moins de 3 mois Ponction artérielle à un site non compressible ou ponction lombaire depuis moins de 7 jours Chirurgie majeure (cardiaque, thoracique, abdominale ou orthopédique) depuis moins de 14 jours Saignement gastro-intestinal ou urinaire depuis moins de 21 jours Infarctus du myocarde, péricardite, dissection de l’aorte de moins de 3 mois Grossesse active ou interrompue depuis moins de 30 jours Patient en phase terminale ou en soins palliatifs Autre condition majeure associée à un risque accru de saignement Saignement interne actif ou trauma aigu (fracture) T.A. supérieure à 185/110 mmHg réfractaire au traitement anti hypertensif prévu au protocole Présentation clinique suggérant une hémorragie sous-arachnoïdienne Présentation clinique suggérant une cause non-ischémique (ex. : phénomène post-ictal, paralysie de Todd, hypo/hyperglycémie, etc.) Déficit neurologique mineur ou rapidement réversible (RIN : Ratio international normalisé TCA : Temps de céphaline activée) Non Non Non Non Non Glycémie inférieure à 2,7 mmol/L ou supérieure à 22,2 mmol/L Décompte plaquettaire inférieur à 100 x 109 /L TCA anormalement élevé * si a reçu de l’héparine dans les dernières 48 heures RIN de plus de 1,7* si prise d’anticoagulant par voie orale Utilisation de nouveaux agents anticoagulants : Dabigatran (Pradaxa®), Rivaroxaban (Xarelto®) ou Apixaban (Eliquis®) dans les derniers 48h et/ou avec paramètres de la coagulation anormaux *L’administration de l’altéplase (Activase® rt-PA) peut être débutée sans attendre les résultats du TCA et du RIN chez les patients n’ayant pas reçu d’anticoagulants Radiologiques 1. 2. Oui Oui Non Non Présence d’hémorragie intracrânienne Signes précoces d’infarctus massif multilobaire caractérisé par une hypodensité atteignant plus du 1/3 de l’hémisphère et/ou score ASPECT1 inférieur à 5 1 Pour plus de précision sur le score ASPECT : www.aspectsinstroke.com Signature médecin ( ) CRITÈRES D’ADMINISTRATION ALTÉPLASE (ACTIVASE® rt-PA) DANS L’AVC AIGU Dossier médical D.I.C.: 3-4-4