Évaluation gériatrique approfondie et décision thérapeutique chez

Cancer de la vessie
chez le sujet âgé
dossier
thématique
Évaluation gériatrique approfondie
et décision thérapeutique chez
les patients âgés atteints d’un cancer :
étude de cohorte ELCAPA
Comprehensive geriatric assessment in the decision-making process
in elderly patients with cancer: ELCAPA study
P o i nt s f o rt s
» L’évaluation gériatrique approfondie des patients âgés atteints de
cancer était associée à une modification du plan de traitement
anticancéreux dans 21 % des cas lors de la discussion en réunion
de concertation pluridisciplinaire.
» Majoritairement, il s’agissait d’une diminution du traitement,
principalement avec décision d’orientation vers les soins de
support (80 % des cas).
» Le statut fonctionnel évalué par l’ADL (OR ajusté = 1,25 pour
chaque diminution de 0,5 point du score ADL ; IC95 : 1,04-1,49 ;
p = 0,016) et la dénutrition (OR ajusté = 2,99 ; IC95 : 1,36-6,58 ;
p = 0,007) étaient indépendamment associés à une modification
du plan de traitement anticancéreux.
highlights
P. Caillet (1, 4), F. Canoui-Poitrine (2, 3), J. Vouriot (1), M. Berle (1), N. Reinald (1), S. Krypciak (1),
S. Bastuji-Garin (2, 3), S. Culine (4, 5), E. Paillaud (1, 2)
Mots-clés : Évaluation gériatrique approfondie – Cancer – Sujet âgé –
Décision thérapeutique.
1
Département
de médecine interne
et de gériatrie,
consultation d’oncogériatrie (UPCOG Créteil),
hôpital Henri-Mondor,
Créteil.
2 Université Paris-Est,
faculté de médecine,
LIC EA 4393, Créteil.
3 Pôle de recherche
clinique et de santé
publique, hôpital HenriMondor, Créteil.
4 Service d’oncologie
médicale, hôpital HenriMondor, Créteil.
5 CHU Henri-Mondor,
université Paris XII,
Inserm U955 Eq07,
Créteil.
16
E
After the Comprehensive Geriatric Assessment (CGA),
the initial cancer treatment plan in elderly cancer
patients was modified in 21% of cases in the discussion
in multidisciplinary meeting.
Mostly, there was a decrease in treatment, mainly with
making referrals to supportive care (80% of cases).
Functional status assessed by the ADL (adjusted OR = 1,25
for every decrease of 0.5 point of ADL score, CI95 : 1,04
to 1,49; p = 0,016) and malnutrition (adjusted OR = 2,99;
CI95 : 1.36 to 6.58; p = 0,007) were independently associated with a change of plan cancer treatment.
Keywords: Comprehensive geriatric assessment –
Cancer – Elderly patients – Decision-making process.
n raison du vieillissement de la population et de
l’augmentation de l’incidence des cancers avec
l’avancée en âge, plus de 60 % des cancers sont
actuellement diagnostiqués chez des patients âgés
de plus de 65 ans en Europe et aux États-Unis (1, 2).
Mais l’hétérogénéité de la population âgée, principalement en termes de comorbidités et d’état fonctionnel, explique en grande partie la difficulté à établir
des recommandations de prise en charge des malades
âgés atteints d’un cancer.
L’évaluation gériatrique approfondie (EGA), ou
Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) dans la littérature anglo-saxonne, développée par les gériatres,
est une évaluation multidimensionnelle de l’état de
santé global, fondée sur l’analyse des comorbidités,
de l’état fonctionnel, nutritionnel, cognitif, des
paramètres psychologiques et sociaux, et des traitements
médicamenteux. L’EGA repose sur l’utilisation d’échelles
validées qui permettent un inventaire objectif des
difficultés d’un patient âgé, afin de proposer une prise
en charge gériatrique personnalisée. Cette approche
multidimensionnelle médico-psycho-sociale a montré
son efficacité chez les malades âgés non cancéreux en
termes de réduction du déclin fonctionnel, d’institutionnalisation et même d’amélioration de la survie (3).
L’EGA est actuellement proposée comme un outil d’aide à
la prise en charge des malades âgés atteints d’un cancer,
afin de mieux identifier les patients qui peuvent recevoir
et bénéficier d’un traitement anticancéreux conventionnel, et les patients à risque de toxicités et/ou trop
vulnérables pour tolérer des traitements agressifs (4-6).
L’objectif de cette étude était de déterminer si l’EGA
influençait le choix du plan de traitement anticancéreux,
et d’identifier les paramètres de l’EGA associés à une
modification du plan de traitement initialement
proposé.
Correspondances en Onco-Urologie - Vol. III - no 1 - janvier-février-mars 2012
Évaluation gériatrique approfondie et décision thérapeutique
chez les patients âgés atteints d’un cancer : étude de cohorte ELCAPA
Patients et méthode
L’ELCAPA (ELderly CAncer PAtient) est une étude de
cohorte prospective et monocentrique incluant tous
les patients âgés de 70 ans et plus, atteints de tumeurs
solides et adressés à la consultation d’onco-gériatrie
de l’hôpital Henri-Mondor de Créteil. L’objectif de la
consultation oncogériatrique est de réaliser une EGA
et d’apprécier la faisabilité du plan de traitement
anticancéreux proposé par l’équipe oncologique avant
la consultation. Au total, 375 patients ont été inclus
entre janvier 2007 et juillet 2009. Après l’EGA, chaque
dossier était rediscuté en réunion de concertation
pluridisciplinaire (RCP) afin de décider du traitement
anticancéreux, qui pouvait associer une ou plusieurs
des modalités thérapeutiques suivantes : chirurgie,
chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie et
soins de support. Le traitement anticancéreux était
considéré comme modifié lorsque le plan de traitement
anticancéreux choisi à l’issue de la discussion en RCP
était différent du plan de traitement initialement
proposé par l’équipe oncologique avant la consultation
d’évaluation onco-gériatrique et la réalisation de l’EGA.
Les données suivantes ont été recueillies : le sexe,
l’âge, l’ECOG PS (Eastern Cooperative Oncology Group
Performance Status), la localisation de la tumeur et la
présence de métastases, le traitement anticancéreux
proposé par l’équipe oncologique avant la réalisation de
l’EGA, le traitement choisi après la réalisation de l’EGA et
une nouvelle discussion en RCP, ainsi que les paramètres
de l’EGA. Lors de la consultation d’évaluation oncogériatrique (120 minutes), outre l’examen clinique
complet, le gériatre réalisait une EGA comportant
l’évaluation de 9 domaines particuliers.
✓ L’autonomie, considérée comme altérée pour un
score ADL (Activities of Daily Living) inférieur ou égal
à 5/6 (7).
✓ La mobilité, considérée comme altérée pour un
score au Timed Get Up and Go Test supérieur ou égal
à 3/4 (8) et/ou réalisé en plus de 20 secondes, et/ou
un test d’appui unipodal impossible ou moins de
5 secondes sur 1 ou les 2 jambes (9).
✓ L’état nutritionnel, pour lequel les critères de dénutrition retenus sont ceux des recommandations de
l’HAS (10) : perte de 10 % du poids du corps en 6 mois
ou de 5 % en 3 mois, et/ou un indice de masse corporelle
(IMC) inférieur à 21 kg/m2, et/ou un Mini-Nutritional
Assessment (11) inférieur à 17/30, et/ou une albuminémie inférieure à 35 g/l.
✓ L’état cognitif, considéré comme altéré pour un score
au Mini-Mental State Examination (MMSE) inférieur à
24/30 (12).
✓ L’état thymique : l’existence d’un syndrome dépressif
est retenue pour un score à la Mini-Geriatric Depression
Scale (Mini-GDS) supérieur ou égal à 1/4 (13).
✓ Les comorbidités : l’existence d’une cardiopathie
ischémique, d’une insuffisance cardiaque (stade III
ou IV de la New York Heart Association), d’une arythmie,
d’une hypertension artérielle (≥ 140/90 mmHg), d’un
diabète, d’une insuffisance respiratoire chronique,
d’une insuffisance rénale chronique (clairance de la
créatinine < 50 ml/mn), d’une cirrhose et de séquelles
neurologiques liées à un accident vasculaire cérébral
devront être recherchées. La sévérité de la comorbidité
était appréciée par l’échelle CIRS-G (Cumulative Illness
Rating Scale for Geriatrics) [14, 15].
✓ Le nombre de médicaments : une polymédication
est retenue à partir de 5 molécules par jour.
✓ L’environnement social, considéré comme inapproprié en l’absence d’entourage social et/ou familial, et/ou
d’aides à domicile en nombre suffisant pour répondre
aux besoins du patient au moment de l’évaluation.
✓ La recherche d’une incontinence urinaire et/ou
fécale.
Résultats
Au total, 375 patients âgés de 79,6 ± 5,6 ans ont été
inclus dans l’étude ; ils étaient atteints principalement
de cancers digestifs, suivis de cancers des voies urinaires
et de la prostate dans 18,4 % des cas (tableau I).
Le tableau II (voir p. 18) présente les paramètres de
l’EGA dans la population globale. Plus de la moitié des
patients avaient un trouble de la mobilité ou un risque
de chute et une dénutrition, et près de 30 % avaient des
troubles psycho-cognitifs ou une dépendance pour une
ADL ou plus. Après discussion du dossier des patients en
Tableau I. Caractéristiques des patients lors de l’EGA (n = 375).
Caractéristiques
Âge (moyenne ± écart-type) [années]
Intervalle (années)
n (%)
79,6 ± 5,6
70-99
Femmes
197
(52,5)
Localisation du cancer
– Appareil digestif
dont cancers colorectaux
– Prostate et appareil urinaire
– Sein
– Poumons
– Autres
220
129
69
61
6
19
(58,7)
(58,6)
(18,4)
(16,3)
(1,6)
(5,1)
Métastases (n = 313)
171
(54,6)
ECOG PS ≥2
187
(49,9)
EGA : évaluation gériatrique approfondie ; ECOG PS : Eastern Cooperative
Oncology Group Performance Status.
Correspondances en Onco-Urologie - Vol. III - no 1 - janvier-février-mars 2012
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Cancer de la vessie
chez le sujet âgé
dossier
thématique
Tableau II. Paramètres de l’EGA dans la population étudiée (n = 375).
Paramètres
n (%) ou moyenne ± écart-type
Environnement social inapproprié*
66
(17,6)
Dépendance pour une ADL ou plus
118
(31,5)
Mobilité/risque de chute**
206
(54,9)
Dénutrition*** (n = 374)
215
(57,5)
Altération cognitive (MMSE ≤ 24/30) [n = 354]
96
(27,1)
Syndrome dépressif (mini-GDS ≥ 1/4) [n = 367]
104
(28,3)
Incontinence urinaire et/ou fécale (n = 371)
59
(15,9)
Polymédication (≥ 5 molécules/jour) [n = 362]
242
(66,9)
56
(15,1)
Comorbidités
– Insuffisance cardiaque (n = 371)
[stade III ou IV de la NYHA]
– Cardiopathie ischémique (n = 373)
– Arythmie (n = 373)
– Hypertension (n = 373) [≥ 140/90 mmHg]
– Diabète (n = 373)
– Insuffisance respiratoire (n = 372)
– Insuffisance rénale (n = 352) [clairance ≤ 50ml/mn]
– Cirrhose (n = 373)
– Séquelle d’accident vasculaire cérébral (n = 374)
Nombre de comorbidités
CIRS-G
78
(20,9)
63
(16,9)
231
(61,9)
87
(23,3)
20
(5,4)
219
(62,2)
3
(0,8)
11
(2,9)
4,2 ± 2,7
11,8 ± 5,3
EGA : évaluation gériatrique approfondie ; ADL : Activity of Daily Living ; MMSE : Mini-Mental State Evaluation ;
Mini-GDS : Mini Geriatric Depression Scale ; NYHA : New York Heart Association ; CIRS-G : Cumulative Illness Rating
Scale for Geriatrics.
* Aucun(e) aidant ou aide à domicile approprié(e) ou aucun entourage familial ou social capable de répondre aux
besoins du malade au moment de l’évaluation.
** Patients à risque de chute si : score au Timed Get Up and Go Test ≥ 3/4 et/ou réalisation du test en 20 secondes ou
plus, et/ou test d’appui unipodal de 5 secondes ou plus impossible sur l’un ou l’autre membre inférieur.
*** La dénutrition était définie par 1 ou plusieurs des conditions suivantes : perte de poids de 10 % dans les 6 mois,
ou de 5 % dans les 3 mois ; indice de la masse corporelle < 21 kg/m² ; score au Mini-Nutritional Assessment < 17/30 ;
albuminémie < 35 g/l.
P. Caillet
et F. Canoui-Poitrine
ont contribué à parts
égales à la rédaction
de ce travail.
RCP, au vu des données de l’EGA, le plan de traitement
finalement retenu était différent du plan de traitement
initialement proposé chez 78 patients, c’est-à-dire dans
20,8 % des cas. Pour 63 sujets (80,8 %), ce changement
consistait en une limitation des traitements initialement
proposés, avec notamment un recours exclusif aux soins
de support pour 54 patients (85,7 %).
Les cas des patients pour lesquels la RCP a modifié le plan
de traitement initialement proposé au vu de l’EGA ont été
comparés à ceux pour lesquels le plan de traitement n’a
pas été modifié en RCP. En analyse univariée, les patients
pour lesquels le plan de traitement initial était modifié
avaient un statut ECOG PS plus altéré (PS ≥ 2 dans 73,3 %
des cas versus 41,1 % [p = 0,005]), un environnement
social moins adapté à leur besoin (26,9 % versus 15,2 %
[p = 0,015]), une dépendance plus importante aux ADL
(59,0 % versus 24,2 % [p < 0,001]), un risque de chute plus
élevé (82,1 % versus 47,8 % [p < 0,001]), une dénutrition
plus fréquente (81,8 % versus 51,2 % [p < 0,001]), des
troubles cognitifs et thymiques plus fréquents (respectivement : 38,5 % versus 24,9 % [p = 0,23] ; 52,6 % versus
21,7 % [p < 0,001]) ainsi qu’une incontinence urinaire
et/ou fécale (26,7 % versus 13,2 % [p = 0,005]). Par ailleurs,
ces patients présentaient aussi plus de comorbidités
(4,8 ± 2,9 versus 4,0 ± 2,6 [p < 0,02]), avec un score CIRS-G
plus élevé (13,2 ± 5,1 versus 11,1 ± 5,1 [p < 0,001]) et
bénéficiaient davantage d’une polymédication (81,1 %
versus 63,2 [p = 0,004]).
En analyse multivariée, en prenant en compte
le PS, l’environnement social, l’ADL, le risque de
chute/troubles de la mobilité, les troubles cognitifs,
les symptômes dépressifs, la polymédication, les
comorbidités et l’incontinence, les facteurs indépendamment associés à un changement du plan de
traitement anticancéreux initialement proposé étaient
l’altération de l’état fonctionnel (OR ajusté = 1,25 pour
chaque diminution de 0,5 point du score ADL ; IC95 :
1,04-1,49 [p = 0,016]) et la dénutrition (OR ajusté = 2,99 ;
IC95 : 1,36-6,58 [p = 0,007]).
Conclusion
Dans notre cohorte de patients âgés atteints d’un cancer,
sur la base des données de l’EGA, le traitement anticancéreux a été modifié dans près de 21 % des cas.
La modification principale était le passage de la chimiothérapie aux soins de support exclusifs. Parmi les
paramètres de l’EGA, l’incapacité fonctionnelle et la
dénutrition étaient les 2 facteurs indépendamment associés
à la modification du plan de traitement anticancéreux. ■
Article original : Caillet P, Canoui-Poitrine F, Vouriot J et al. Comprehensive
geriatric assessment in the decision-making process in elderly patients
with cancer: ELCAPA study. J Clin Oncol 2011;29(27):3636-42.
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