Oncogériatrie : L`évaluation du patient âgé atteint de cancer

Néoplasie dans la population
gériatrique : traiter ou ne pas traiter ?
Francine Gaba, MD, FRCPC
Gériatrie
CHUM HND
11 octobre 2014
Déclaration de conflits d’intérêts
• Honoraires pour présentations
-Sanofi
-Hoffmann-Laroche
Plan
• Objectifs
• Introduction
• Outils de dépistage
• Évaluation gériatrique approfondie (EGA)
• Recommandations
Objectifs
• Se familiariser avec les enjeux et les particularités
propres à la population âgée en oncologie
• Identifier les facteurs pronostiques d’une réponse
favorable ou défavorable aux traitements oncologiques
chez la personne âgée
• Identifier les syndromes gériatriques pouvant influencer
l’effet des traitements oncologiques chez la personne
âgée
Statistique Canada
Statistiques canadiennes sur le cancer 2014
Statistiques canadiennes sur le cancer 2014
Statistiques canadiennes sur le cancer 2014
Aussi…
• 43 % des nouveaux cas de cancer surviennent chez les
≥ 70 ans
• 61 % des décès par cancer surviennent chez les ≥ 70
ans
Les cancers sont moins agressifs dans la population
âgée
1 - Vrai
2 - Faux
Introduction
• Population vieillissante
• Le cancer est une cause majeure de morbidité et
de mortalité chez cette population
• Les comorbidités plus fréquentes influencent le
pronostic, le traitement et ses conséquences
• Les syndromes gériatriques peuvent compliquer les
traitements et/ou exacerber les effets secondaires
Introduction
• Population hétérogène
• Soins individualisés à préconiser
• L’état fonctionnel, cognitif, nutritionnel et
psychosocial entre autres doivent être évalués
• Nécessité de dépistage au préalable, dépister les
patients vulnérables
80 ans...
Questions fondamentales
-Le patient mourra-t-il du ou avec le cancer?
-Vivra-t-il assez longtemps pour souffrir du
cancer?
-Va-t-il tolérer le traitement?
-Quel en sera l’impact sur sa qualité de vie?
-Y a-t-il des facteurs qui peuvent interférer avec le
traitement et qui sont potentiellement réversibles?
L’espérance de vie du sujet âgé est trop courte pour
bénéficier d’un traitement curatif
1 - Vrai
2 - Faux
Introduction
• La réserve physiologique influencera l’espérance
de vie
• Qu’est-ce que l’espérance de vie estimée?
• Probabilité que l’individu vive moins ou plus
longtemps que la moyenne des individus de son
âge
Courtesy of Dr. Louise C. Walter
Introduction
• Nombre/sévérité des comorbidités et l’atteinte
fonctionnelle sont de meilleurs prédicteurs que l’âge
• Espérance de vie inférieure à la moyenne
- IC (classe III,IV), IRT, MPOC sévère, démence
sévère
• Espérance de vie supérieure à la moyenne
- Pas de comorbidités ni atteinte fonctionnelle
Courtesy of Dr. Louise C. Walter
Upper, Middle, and Lower Quartiles of Life Expectancy for Women and Men at Selected Ages
Walter, L. C. et al. JAMA 2001;285:2750-2756.
Quelle(s) échelle(s) d’évaluation du statut de
performance est(sont) utilisée(s) en oncogériatrie?
1 - ECOG
2 - Karnofsky
3 - AVQ-AVD
4 - Karnofsky/AVQ-AVD
5 - ECOG/Karnofsky/AVQ-AVD
Outils de dépistage
Statut de performance
• ECOG
• Échelle de Karnofsky
• Échelles de statut de performance permettant d’évaluer
l’état fonctionnel du patient et prédire la tolérabilité aux
traitements
• L’évaluation des AVD apporte des informations
substantielles sur le statut fonctionnel évalué par l’ECOG
et l’échelle de Karnofsky
• 20 % des patients âgés atteints de cancer présentent un
ECOG à 2
• Plus de 50 % de ceux-ci nécessitent de l’aide aux AVD
Outils de dépistage
•
•
•
•
•
•
G8
Vulnerable Elders Survey-13 (VES-13)
Senior Adult Oncology Program 2 (SAOP2)
Triage Risk Screening Tool (Flemish version TRST)
Groniger Frailty Indicator (GFI)
Abbreviated Comprehensive Geriatric Assessment
(aCGA)
G8 (Projet Oncodage)
•
•
•
•
•
•
•
Soubeyran et al. JCO 2011, abstract 9001
Basé sur le MNA, ajout de l’âge
Administré par un professionnel de la santé
Score 0 à 17
≤ 14 indique la présence d’un profil gériatrique
Prend 2-3 minutes
Comparé au VES-13, plus sensible mais moins
spécifique
• Sensibilité 76.6%, spécificité à 64.4%
Limites du G8
• Spécificité abaissée
• L’évaluation de l’humeur et de l’état cognitif est très
sommaire et imprécise
• Pas de marqueurs socio-économiques
VES-13: Vulnerable Elders Survey
•
•
•
•
•
•
•
Saliba et al. J Am Geriatr Soc. 2001 Dec;49(12):1691-9.
Prédit le risque de déclin fonctionnel/décès à 2 ans
Auto-administré ou par interview
Âge AVQ/AVD, auto-évaluation de l’état de santé
< 5 minutes à compléter
Score ≥ 3 (max de 10) : vulnérable
Instrument le plus étudié (sensibilité 68.7 %, spécificité
74.3%)
VES-13
Predicts risk of
functional decline or
death over 2 years
LIMITES DU VES-13
• Pas d’évaluation de l’humeur ou de l’état cognitif
• Pas de marqueurs socio-économiques
• Sensibilité et spécificité variables dans diverses études
• Basé sur la fonction
Cindy Kenis, Hans Wildiers et al.
• TUG vs ASA
• 280 patients ≥ 70 ans, chx élective de tumeur solide
• TUG et ASA sont des prédicteurs indépendants de
complications majeures
• TUG identifie 2X plus de patients avec complications
majeures
Qu’est ce qu’une EGA?
• Processus diagnostic interdisciplinaire et
multidimensionnel permettant de déterminer les
capacités fonctionnelles, médicales et psychologiques
de l’individu âgé et frêle dans le but de développer un
plan de traitement coordonné ainsi qu’un suivi à long
terme.
Pourquoi faire une EGA?
• Plusieurs mythes subsistent face au cancer chez les PA
• Population hétérogène
• Les PA sont peu représentées dans les études cliniques
en oncologie surtout dans les études axées sur de
nouveaux traitements
• Un certain nombre d’études démontrent l’impact d’une
évaluation gériatrique sur la mortalité
• Certaines formes d’évaluation gériatrique peuvent
améliorer l’autonomie, la qualité de vie et le taux
d’hospitalisation
EGA
Objectifs
•
•
•
•
•
•
•
•
Améliorer la capacité fonctionnelle
Optimiser la prise en charge
Améliorer la qualité de vie
Optimiser les orientations de milieu de vie
Réduire le recours inutile aux service de soins
Structurer la prise en charge à long terme
Dépister les personnes âgées frêles
Prévenir et devancer les complications
Ce qu’on peut observer
• Permet d’estimer l’espérance de vie pour proposer un
plan approprié
• Identifier les conditions réversibles
• Identifier de nouveaux problèmes
• Anticiper la toxicité et les complications
• Préciser les souhaits du patient et déterminer l’aptitude
• Clarifier le support social
Composantes de l’EGA
Domaine évalué
Outils disponibles
Statut cognitif
MMSE, MoCA, Horloge,
Neuropsychologie
Statut fonctionnel et mobilité
AVQ (Katz)
AVD (OARS, Barthel)
Chutes, TUG
Vitesse de marche, force de
préhension
Statut nutritionnel
MNA
Poids, IMC
Albumine, transthyrétine…
Statut psychosocial
GDS
Hx sociale
EGA
Syndromes Gériatriques
• Les syndromes gériatriques ont un impact sur la prise en charge des
patients
- Dépression
- Démence
- Délirium
- Dénutrition
- Polypharmacie
- Chutes
- Déclin fonctionnel
- Ostéoporose
- Isolement social
- Incontinence
- Sarcopénie
Statut Cognitif
• Implication à savoir si condition pré-existante ou effet secondaire
(25-50% ont un test cognitif anormal en oncologie)
• Impact sur :
- décision/observance du tx
- capacité à reconnaître les effets secondaires et consulter le
cas échéant
• Les troubles cognitifs reliés à la chimiothérapie sont réels et
mesurables (↓ attention divisée, concentration, organisation)
• Les changements à long terme sont presque exclusivement chez les
patients traités pour des cancers du système reproducteur (sein,
ovaire, prostate)
Statut Cognitif
Délirium
• Le délirium est une urgence médicale
• Manifestation d’un nouveau problème médical
• Manifestation d’un effet secondaire du traitement
• Trouver la cause sous-jacente
• Suspecter une atteinte cognitive de base, suivi cognitif à
préconiser
Facteurs associés à la toxicité/survie
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Atteinte fonctionnelle
Comorbidités
Atteinte cognitive
Isolement social
Surdité
Chutes
Malnutrition
Faible force de préhension
Fragilité
 état général
Atteinte de la santé mentale
Hurria A et al. JCO 2011;29:3457-3465
En bref
particularités
•
•
•
•
•
•
Population hétérogène
Espérance de vie estimée variable
Comorbidités plus fréquentes
Qualité de vie  quantité de vie
Capacité décisionnelle
Impact des syndromes gériatriques
En bref
facteurs pronostiques
•
•
•
•
•
•
Degré d’atteinte fonctionnelle
Degré d’atteinte cognitive
État nutritionnel
État psychosocial
Accumulation de comorbidités
Fragilité
En bref
syndromes gériatriques
- Dépression
- Démence
- Délirium
- Dénutrition
- Polypharmacie
- Chutes
- Déclin fonctionnel
- Ostéoporose
- Isolement social
- Incontinence
- Sarcopénie
Recommandations
NCCN 2014
• Statut fonctionnel
- AVQ/AVD
- Statut de performance
- Chutes
- Vitesse de marche, TUG
• Aspects socioéconomiques
• Aspects psychosociaux
• Comorbidités
- Nombre et sévérité (ACE-27, CCI, CIRS)
Recommandation 2A : niveau d’évidence bas, mais consensus uniforme
Recommandations
NCCN 2014
• État cognitif
-Démence (MMSE, MoCA)
-Dépression (GDS)
-Délirium (CAM, MDAS)
• Polypharmacie
-Medication Appropriateness Index
-Critères de Beers
-Critères START/STOP
-Révision des interactions médicamenteuses
-Attention particulière aux BDZ/NLP/Narco/Cortico/Ach
Recommandation 2A : niveau d’évidence bas, mais consensus uniforme
Recommandations
NCCN 2014
• État nutritionnel
-IMC
-Perte de poids
-Dénutrition (MNA)
• Syndromes gériatriques incluant:
-Fragilité
-Fatigue
-Ostéoporose
Recommandation 2A : niveau d’évidence bas, mais consensus uniforme
Équipes d’Oncogériatrie
Québec
• Consultation service for senior oncology patients, Hôpital
Général Juif de Montréal (Dr D. Wan Chow Wah, Dr F. Gaba,
Dr J. Monette, Dr N. Belkhous)
• Clinique d’oncogériatrie, CHUM Notre-Dame (Dr F. Gaba, Dr
T. Warkus)
• Clinique d’oncogériatrie, CHUQ (Dr C. Dionne, Dr J.
Archambault)
• Clinique d’oncogériatrie, Hôpital Charles-Lemoyne (Dr F. De
Angelis)
Références
•
•
•
•
•
•
•
•
1. Terret C et al, Multidsiplinary Approach to the geriatric Oncology Patient. J Clin Oncol.
2007;25:1876-1881
2. Rodin MB, Mohile SG, A Practical Approach to Geriatric Assessment in Oncology. J Clin
Oncol. 2007;25:1936-1944
3. Wieland D, Hirth V, Comprehensive Geriatric Assessment. Cancer control.
2003;10(6):454-462
4. Extermann M, Hurria A, Comprehensive Geriatric Assessment for Older Patients With
Cancer. J Clin Oncol. 2007;25:1824-183
5. Goodwin Js et al, Effect of nurse case management on the treatment of older women
with breast cancer. J Am Geriatr Soc. 2003;51:1252-1259
6. McCorkle et al, A specialized home care intervention improves survival among older
post-surgical cancer patients. J Am Geritr Soc. 2000;48:1707-1713
7. Gorin SS et al, Treatment for breast cancer in patients with Alzheimer’s disease. J Am
Geriatr Soc .2005;53:1897-1904
8. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Senior Adult Oncology, 2014
Références
•
•
•
•
•
•
9. Hurria A et al, Geriatric assessment for oncologists: Rationale and future directions. Crit
Rev Oncol Hematol.2006;59:211-217
10. Extermann M, Use of comprehensive geriatric assessment in older cancer patients:
Recommendations from the task force on CGA of the International Society of Geriatric
Oncology (SIOG). Crit Rev Oncol Hematol. 2005;55:241-252
11. Overcash J et al, The abbreviated comprehensive geriatric assessment for use in the
older cancer patient as a prescreen: Scoring and interpretation. Crit rev Oncol Hematol.
2006;59:205-210
12. Repetto L et al, Comprehensive Geriatric Assessment Adds Information to Eastern
Cooperative Oncology Group Performance Status in Elderly cancer Patients: An Italian
Group for Geriatric Oncology Study. J Clin Oncol. 2002;20:494-502
13. Wieland D, The effectiveness and costs of comprehensive geriatric evaluation and
management. Crit Rev Oncol Hematol. 2003;48:227-237
14. Fried et al, Untangling the Concepts of Disability, Frailty, and Comorbidity: Implications
for Improved Targeting and Care. J Gerontol Med Sc. 2004;59(3):255-263
Références
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
15. Kristjansson SR et al, Which elements of a comprehensive geriatric assessment
predict post-operative complications and early mortality after colorectal cancer surgery,
JGO. 2010 ;1:57-65
16. Walter LC, Covinsky KE, Cancer screening in elderly patients : a framework for
individualized decision making. JAMA. 2001;285:2750-2756
17. Lee SJ et al, Development and validation of a prognostic index for 4 year mortality in
older adults. JAMA. 2006;295:801-808
18. Mountzios G et al, Multidsciplinary approach of head and neck cancer in the elderly :
an update. Head and Neck Oncology.2013
19. Shuman AG et al, A new care paradigm in geriatric head and neck surgical oncology. J
Surg Oncol. 2013;108(3):187-191
20. Silveira AP et al, Geriatric oncology : comparing health related quality of life in head
and neck cancer patients. Head and Neck Oncology. 2011;3;3:1-8
21. Geriatric oncology : an overview. JCO, 2014; vol. 32(24)
Agence de la santé publique du Canada
Statistiques Canada
Santé Canada