Quelle place pour la capsule endoscopique dans l’exploration d’une anémie ferriprive ? S. Nahon* Environ 30 à 50 % des anémies ferriprives (AF) restent inexpliquées après une exploration endoscopique classique comprenant une coloscopie et une endoscopie œsogastroduodénale (1). Le transit du grêle et l’entéroscanner ont une place marginale pour le diagnostic étiologique des AF (1). Plus récemment, la vidéo-entéroscopie poussée a permis l’exploration d’une partie de l’intestin grêle (environ 120 cm de jéjunum par voie haute et 50 cm d’iléon par voie rétrograde). En cas d’AF sans saignement macroscopique associé, la rentabilité de l’entéroscopie haute est variable. D’après les principales séries de la littérature, elle permettait de trouver des lésions localisées uniquement au niveau du jéjunum dans 6 à 42 % des cas (2). Cependant, l’entéroscopie est limitée, d’une part, par l’impossibilité de visualiser la totalité du grêle et, d’autre part, la nécessité d’une nouvelle anesthésie générale associée à la pose d’un surtube pour en augmenter la rentabilité (2). Développement de la capsule M2A En 2000, à la Digestive Disease Week, la société Given Imaging® a présenté la capsule endoscopique (capsule M2A), seul examen permettant la visualisation de l’ensemble de l’intestin grêle. Les images sont transmises par fréquence radio (2 images/seconde) à un enregistreur porté à la taille par le patient. L’analyse des images se fait sur une station de travail par l’intermédiaire d’un logiciel nécessitant une à deux heures de travail pour l’examinateur. La capsule est facilement ingérée par le patient, et progresse le long du tractus digestif grâce au péristaltisme intestinal. * Centre hospitalier intercommunal Le RaincyMontfermeil. Quels sont les résultats ? La capsule endoscopique a été évaluée dans le diagnostic étiologique des AF essentiellement en comparaison avec l’entéroscopie poussée. D’après les principales études publiées, la capsule permet d’identifier une lésion dans 40 à 68 % des cas, fréquence significativement supérieure à l’entéroscopie, puisque chez ces mêmes malades sa rentabilité était de 28 à 37 % (2-6). Il s’agit, par ordre de fréquence : d’angiodysplasies dans environ 40 % des cas, d’ulcères iléaux ou jéjunaux dans environ 20 % des cas, puis de varices du grêle, de lésions évoquant une maladie de Crohn, de lymphomes du grêle, de tumeurs du grêle, d’atrophies villositaires et d’hémorragies du grêle (3). Tolérance et acceptabilité Un travail a évalué les inconvénients liés à la capsule comparés à ceux de l’entéroscopie ; les patients (sans surprise…) préféraient la capsule (p < 0,001) (6). Les effets secondaires semblent mineurs. Ainsi, parmi les 40 000 patients ayant déjà eu un examen par capsule, on notera essentiellement l’absence d’évacuation de la capsule dans environ 1 % des cas en raison d’une sténose du grêle non identifiée par les explorations radiologiques. Limites Cet examen est limité par l’interprétation des images et son prix. Interprétation des images Une étude récente a montré que la concordance interobservateur était globalement moyenne à bonne pour le diagnostic d’angiodysplasie et la présence de sang alors qu’elle était faible à moyenne pour le diagnostic d’ulcère ou de tumeur du grêle (7). Cependant, la concordance interobservateur était meilleure entre endoscopistes seniors (experts en entéroscopie) qu’entre Supplément à La Lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 1 - vol. VII - janvier-février 2004 É d i t o r i a l Éditorial 4 endoscopistes juniors, ce qui souligne la nécessité de la formation spécifique à la lecture des images obtenues par la capsule (7). Qualité des images La qualité des images est encore moyenne et devrait augmenter grâce à un nombre d’images recueillies à la minute plus important. Prix et non remboursement Actuellement, les caisses d’assurance maladie ne prennent pas en charge le remboursement de la capsule endoscopique. Environ 610 € sont à la charge du patient ou de l’établissement hospitalier. Le prix d’une station de lecture ainsi que du logiciel d’interprétation des images est d’environ 38 000 €. Il s’agit d’un investissement important que tous les établissements de soins ne pourront supporter en période de restriction budgétaire. En pratique Cette technique vient s’ajouter à l’arsenal des moyens diagnostiques des AF. Son innocuité et surtout la possibilité d’explorer la quasi-totalité de l’intestin grêle sont ses principaux atouts. Des études sont encore nécessaires pour définir sa place exacte dans la démarche diagnostique des anémies occultes mais il semble qu’elle vienne juste après l’endoscopie digestive haute et la coloscopie, l’entéroscopie gardant un rôle thérapeutique en cas, par exemple, d’angiodysplasies duodénales ou jéjunales. ■ Références 1. American Gastroenterological Association. Technical review on the evaluation and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2000 ; 118 : 201-21. 2. Nahon S, Agret F. Bilan digestif des patients ayant une anémie ferriprive. Hépato-gastro 2003 ; 10 : 353-9. 3. Barouk J, Sacher-Huvelin S, Le Rhun M, Galmiche JP. La capsule endoscopique : une technique d’avenir ? Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : 879-82. 4. Ell C, Remke S, May A et al. The first prospective controlled trial comparing wireless capsule endoscopy with push enteroscopy in chronic intestinal bleeding. Endoscopy 2002 ; 34 : 685-9. 5. De Leusse A, Landi B, Cellier C et al. Faisabilité et rentabilité diagnostique de la capsule endoscopique dans l’exploration des saignements digestifs inexpliqués. Gastroenterol Clin Biol 2003 ; 27 : A1. 6. Mylonaki M, Fritscher-Ravens A, Swain P. Wireless capsule endoscopy : a comparison with push enteroscopy in patients with gastroscopy and colonoscopy negative gastrointestinal bleeding. Gut 2003 ; 52 : 1122-6. 7. De Leusse A, Landi B, Lecomte T et al. Concordance interobservateurs pour l’interprétation des images obtenues par capsule endoscopique. Gastroenterol Clin Biol 2003 ; 27 : A2. Supplément à La Lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 1 - vol. VII - janvier-février 2004 É d i t o r i a l Éditorial 5