Vidéocapsule endoscopique

La vidéo-capsule endoscopique.
O. Dewit
L'intestin grêle a longtemps été un organe difficilement exploré du point de vue
endoscopique. Seuls le duodénum, la portion proximale du jéjunum et l’iléon
terminal étaient accessibles par des endoscopies classiques. L'avènement de
l'entéroscopie et de la capsule endoscopique ont complètement modifié la prise en
charge des pathologies liées à l'intestin grêle.
Principe de la vidéo-capsule
La vidéo-capsule endoscopique (VCE) de Given Imaging a été présentée pour la
première fois lors du congrès de la société américaine de gastro-entérologie en mai
2000. Elle est constituée d'un cylindre de 11 mm de diamètre sur 26 mm de long et
pèse 3,7 g. Elle est fabriquée dans un matériau biocompatible résistant à l'action des
enzymes digestifs. Elle est composée d'un dôme optique et de lentilles permettant un
champ de vision de 140 °. L'intestin est illuminé à travers ce dôme par des diodes
lumineuses (LED) et les images acquises sont focalisées sur une caméra de 65.000
pixels (CMOS). Celle-ci capte l'image, la transforme en un signal électronique et via
un émetteur (situé à l'autre extrémité de la capsule) la transfère à 8 capteurs disposés
sur l'abdomen du patient. Les images captées à raison de 2 par seconde seront
enregistrées dans un boîtier porté par le patient à sa ceinture (à la manière d'un
Holter). La durée de transmission des images est fonction de la capacité des batteries,
soit approximativement huit heures. La capsule est bien évidemment à usage unique
et est éliminée par les voies naturelles en 24 à 48 heures.
Dans un deuxième temps l'ensemble des images enregistrées seront transférés sur
l'ordinateur où elles sont alors analysées par le médecin. La vitesse de défilement des
images est choisie par le clinicien et varie : on peut notamment revenir sur une
séquence qui paraît anormale et la scruter image par image. Les images sélectionnées
sont ensuite conservées et jointes au compte-rendu de l'examen.
Le logiciel nous informe du temps écoulé depuis l’ingestion de la capsule, et nous
apporte plusieurs aides à la lecture. Un système de localisation de la capsule nous
permet théoriquement de localiser la position de la VCE lors d'une image donnée.
En pratique cette localisation est trop grossière pour donner une indication précise,
notamment pour le traitement endoscopique, et en fait nous nous basons davantage
sur le temps écoulé entre le repérage de la lésion et le pylore ou la valvule iléocaecale. La station de travail dispose d'un système de détection automatique de la
présence de lésions potentiellement hémorragiques. Malheureusement la sensibilité
est médiocre (inférieure à 50 %) et dès lors les images doivent être vues en totalité. Il
est également possible de visualiser 2 images ou 4 images à la fois au lieu de 1 seule
ce qui permet de raccourcir la durée de lecture. Enfin il est possible d'obtenir des
images en temps réel, après que le patient ait ingéré la VCE, en connectant une
« visionneuse » au boîtier porté à la ceinture.
Le coût d'une vidéo capsule endoscopique est d’environ 650 euros. En Belgique, 2
capsules sont disponibles : celle de la firme Given imaging depuis 2002 et celle de la
firme Olympus depuis 2005.
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Déroulement de l'examen
Le patient , à jeun depuis douze heures, avale la capsule après que les différents
capteurs aient été disposés sur son abdomen. La prise de boissons est autorisée deux
heures après l'ingestion de la capsule et une alimentation légère après quatre heures.
Pendant toute la durée de l'examen le patient peut circuler librement. On lui
demande de signaler d'éventuels symptômes abdominaux et de vérifier que le
système fonctionne correctement (témoin lumineux clignotant).
La préparation intestinale pour un examen optimal est un sujet débattu. Certains
préconisent une préparation comme pour les coloscopies à savoir quatre litres de
PEG en 2 fois, la veille et le matin même de l’examen. D'autres n'ont pas mis en
évidence l’efficacité réelle d'une préparation et demande simplement d’être à jeun.
Nous recommandons actuellement la prise de 1 L de PEG deux heures avant le début
de l'examen.
En fin d'après-midi le patient regagne le service d’endoscopie, les capteurs sont
retirés et le boîtier est ensuite connecté à la station centrale pour le transfert des
images.
Les contre-indications
Les contre-indications sont en premier lieu représentées par les troubles de la
déglutition, les troubles de la motilité intestinale et par des symptômes évoquant un
syndrome subocclusif ou la présence de sténoses. Il est déconseillé de subir une
résonance magnétique nucléaire le même jour que la vidéo capsule endoscopique.
Enfin, il existe une interférence potentielle théorique entre les signaux émis par la
capsule et un dispositif cardiaque type pacemaker. Deux études portant sur un total
de 25 patients n’ont pas mis en évidence de problème particulier chez ce groupe de
patient mais la prudence reste de mise.
Indication
L'hémorragie digestive chronique d'origine indéterminée (occulte ou extériorisée)
constitue l'indication de choix pour la réalisation d'une vidéo-capsule. Ceci suppose
que le patient a été préalablement exploré par oesogastroduodénoscopie et
iléocoloscopie totale et que ces examens se sont révélés négatifs. C'est cette indication
qui devrait être remboursée par l’Inami.
Au cours de ce bilan de saignement digestif chronique ; les anomalies les plus
souvent mises en évidence sont , par ordre de fréquence décroissante : les
malformations artérielles veineuses, les ulcérations secondaires au AINS , les lésions
ulcéreuses de la maladie de Crohn, les tumeurs ulcérées et les ulcères de Dieulafoy.
De multiples études ont prouvé l'efficacité de la capsule dans le diagnostic de la
source du saignement digestif chronique avec une rentabilité diagnostique de 55 à 80
%. Cette rentabilité diagnostique est constamment supérieure à l’entéroscopie
poussée, à l’entéroscopie peropératoire ou à l’entéroscopie par double-ballon.
Toutes les autres pathologies touchant l'intestin grêle peuvent théoriquement être
investiguée par la VCE. Cependant l'impact réel de cette VCE dans la prise en charge
de ces pathologies reste à déterminer et fait l’objet de nombreuses études.
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La vidéo capsule permet de mettre en évidence des lésions muqueuses superficielles,
des modifications de couleur sans que nécessairement on puisse déterminer un
diagnostic ou même définir le caractère pathologique de l'image rencontrée.
Ainsi, des études menées chez des volontaires sains ont retrouvé chez 18 % d’entre
eux des images pouvant être interprétées comme des lésions, principalement des
érosions, et il convient donc d’être extrêmement prudent sur l'interprétation des
images rencontrées.
Les avantages de la VCE :
Il s'agit d'un acte non invasif, ne nécessitant pas de sédation, pas d’insufflation de
l'intestin. Il permet d'explorer tout l'intestin grêle. Il ne nécessite pas de désinfection
puisque la capsule est à usage unique. La morbidité liée à l'examen est réduite. La
technique de réalisation s’apprend facilement.
Les inconvénients de la VCE :
L'examen ne permet pas la réalisation de biopsies qui seront souvent utiles dans
l'interprétation des images et ne permet pas non plus la réalisation d’un geste
thérapeutique. Il n'est pas fiable à 100 % : des lésions peuvent être manquées par la
VCE. Il existe des contre-indications. Le temps de lecture est long et l’expertise de
reconnaissance des lésions progressive. Son coût est élevé.
Le futur et le développement de la VCE :
De nouvelles capsule existent d’ores et déjà :
La capsule oesophagienne a la même taille que la capsule classique mais capte des
images à chaque extrémité à une fréquence de 14 images par seconde. Le patient est à
jeun depuis 3 heures. La capsule est ingérée en position couchée. Le patient reste
allongé pendant quelques minutes puis se redresse très progressivement. La
procédure se termine au bout d’une dizaine de minutes par l’absorption d’un verre
d’eau pour propulser la capsule dans l’estomac. Les avantages réels de cette
procédure restent à définir d’autant plus qu’elle ne permet pas de biopsies et a un
coût élevé !
La capsule colique est en plein développement avec notamment 2 études parues dans
Endoscopy en 2006 et regroupant 125 patients. La capsule est légèrement plus longue
que la capsule standard (32 mm x 11 mm), capte des images aux 2 extrémités à une
fréquence de 4 images par secondes. La capsule est avalée en mode actif, puis au
bout de quelques minutes s’éteint pour se rallumer spontanément 2 heures après,
ceci afin d’économiser les batteries et de permettre une visualisation maximale du
colon. Tout comme pour tout autre examen colique, une préparation optimale est
requise. Les études citées confirment la faisabilité de la technique et ouvrent la voie
vers l’étude de pathologies, notamment dans un possible cadre du dépistage de
polypes coliques.
Dans un rêve peut être pas si lointain, nous verrons des capsules permettant de
capter 30 images par seconde éventuellement capables de réaliser des biopsies, de
délivrer des médicaments, ou d’être téléguidées vers les zones suspectes afin d’y
réaliser des gestes thérapeutiques !
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