Examens morphologiques au cours des malformations vasculaires
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Examens morphologiques au cours des malformations vasculaires de l’intestin grêle M Boudiaf, K Vahedi*, P Soyer, A Merlin, L Hamzi, Y Fargeaudou, P Marteau* R Rymer Service de Radiologie Viscérale et Vasculaire (*) Service d’Hépato-Gastroentérologie Hôpital Lariboisière Introduction (1) Les anomalies vasculaires de l’intestin grêle sont rares et sont souvent asymptomatiques Elles représentent la première cause de saignement digestif (70-80%), tout segment de tube digestif confondu Les formes symptomatiques se manifestent le plus souvent par : – Une hémorragies digestive – Une occlusion intestinale – Des douleurs abdominales Introduction (2) Les formes cliniques les moins fréquentes se manifestent par: – Une diarrhée – Une entéropathie exsudative – Des lésions cutanées ou musculaires Introduction (3) Les malformations vasculaires du tube digestif peuvent être acquises ou congénitales Elles sont classées en 3 types selon Moore – Type I: localisation côlon droit – Type II: Malformation artério veineuses congénitales – Type III: Maladies héréditaires autosomiques dominantes Classification de Moore Arch Surg 1976 Siège Age Description Type I Côlon droit > 50 ans Angiodysplasie Acquis Type II Estomac Grêle proximal 30-50 ans MAV Angiomatose Congénital Type III Estomac Grêle Côlon Renduosler Télangiectasies Angiestasies Anomalies cutanées Héréditaire Autosomique dominant Introduction (4) Autre classification: 3 types – Malformation veineuse pure – Malformation veino-lymphatique – Capillaro-lymphatico-veineuse Moyens d’imagerie Transit du grêle Scanner Entéroscanner Angiographie Moyens Endoscopiques Entéroscopie Capsule Vidéo endoscopique Transit du grêle par Entéroclyse Examen peu performant Faible sensibilité Détection: 21% des causes de saignement digestif (incluant toute étiologie) Scanner Protocole adapté (Artério-scanner) (SS IV, Temps artériel, portal, tardif, 140-160 ml de PC, 4cc/s de débit) Performances établies pour localiser le site d’une hémorragie digestive aigue – Précision diagnostique de 88,5% – Se: 91%, Sp: 99% Performances non établies pour le diagnostic de malformation vasculaire du grêle Artério-Scanner MAV jéjunale Entéroscanner Technique – Mise en place d’une sonde jéjunale sous contrôle fluoroscopique – Administration d’eau à l’aide d’un entéroclyseur – Scanner abdominopelvien + IV Entéroscanner Performant pour la détection des tumeurs de l’intestin grêle Performant pour la détection de l’angiomatose du grêle (malformation vasculaire type II) Non performant pour la détection de l’angiodysplasie, télangiectasie, phlébectasie Entéroscanner Vs Chirurgie Angiomatose du grêle: Blue rubber bleb nevus syndrome Syndrome de BEAN Même patient (Blue rubber bleb nevus syndrome): Nevus cutané à l’examen clinique Angiomatose du grêle Anapath: malformation Veineuse pure Angiomatose du grêle Angiomatose duodéno-jéjunale Entéroscopie Entéroscanner:Angiome isolé du grêle Angiographie sélective Longtemps considérée comme l’examen d’imagerie de référence Avantage diagnostique et thérapeutique (embolisation) Actuellement cette technique n’est pas pratiquée en routine Elle nécessite un examen minutieux à la recherche de la moindre anomalie vasculaire du grêle et d’un retour veineux anormal Angiographie sélective Technique Cathétérisme sélectif des artères mésentériques Injection d’agents pharmacologiques (héparine, vasodilatateurs,…) Injection de « Indigotindisulfonate-Sodium » pour localiser et marquer la MAV en pré-opératoire Angiographie sélective Angiodysplasie flèche rouge (touffe vasculaire anormale) flèche jaune (retour veineux précoce et grosse veine de drainage) Angiographie Angiodysplasie iléo colique Collection. Pr Levesque Angiographie Angiodysplasie du grêle Collection Pr Levesque Angiograpahie Angiome du grêle Collection Pr Levesque Angiographie sélective Angiomatose du grêle Avant embolisation Après embolisation Collection Pr Levesque Angiographie sélective Elle permet la localisation d’un saignement – Digestif aigu dans 58-86% – Digestif chronique dans 43% Entéroscopie poussée Technique – Anesthésie générale – Double voie (haute et basse) – Système d’entéroscopie à double ballon Entéroscopie double ballon Avantage: exploration potentielle de la quasi-totale de l’intestin grêle Entéroscopie poussée Elle présente un double avantage, diagnostique et thérapeutique Modalités thérapeutique (thermo coagulation mono, bi polaire, laser) Retrouve la cause du saignement dans 64% des cas Hémostase obtenue dans 73% des cas d’angiodysplasie du grêle Entéroscopie per-opératoire Identifie la cause du saignement digestif dans 83-100% des cas. L’angiodysplasie fréquente. représente la cause la plus Entéroscopie Angiodysplasies du grêle avant et après coagulation au plasma argon Entéroscopie Anomalie vasculaire du jéjunum avant et après traitement par thermo coagulation Entéroscopie poussée Angiomes à localisation duodéno jéjunale Entéroscopie poussée Angiodysplasie jéjunale Entéroscanner négatif Entéroscopie poussée Hémangiome géant dans le cadre du syndrome de Kasabach-Merrit Entéroscopie poussée Hémangiome jéjunal Dans le cadre du Blue rubber bleb nevus syndrome Capsule vidéo-endoscopique - Principe - Endoscope miniature, avalé par le patient (wireless endoscope), d’une taille de 11 sur 27 mm Système optique et puce électronique (enregistrement des images, source de lumière, système de transmission, envoyant les images vers des capteurs placés sur la peau Signal transmis à un enregistreur télémétrique de haute fréquence contenu dans un boîtier, puis transféré à une station de travail (ordinateur avec logiciel de lecture) Transmission de 2 images/sec (environ 50 000 images pour un examen de 8 h) - - - Avantages - Procédure non invasive, indolore Images de haute qualité Exploration de l’ensemble du grêle Pas d’hospitalisation, pas d’anesthésie Pas de préparation (ou 1 à 2 litres de PEG) Tolérance excellente Limites - Pas de biopsies ni gestes thérapeutiques possibles Nécessité d’un équipement spécifique Nécessité d’une expérience pour la détection des lésions - Sémiologie endoscopique nouvelle (imputabilité des images vues dans la pathologie présentée) - Temps de lecture de l’enregistrement: 60 à 90 mn - Prudence si sténose du grêle suspectée Contre-indications Sténose ou obstruction intestinale Grossesse IRM Pace Maker ? Montages chirurgicaux? Lésions radiques Vidéo-capsule endoscopique Anomalies vasculaires de l’intestin grêle Rentabilité prouvée dans l’ hémorragie digestive Plus performante que l’entéroscopie poussée Plus performante que le transit du grêle Plus performante que l’entéroscanner Rentabilité diagnostique de la vidéo-capsule endoscopique Vs Transit du grêle Vidéo-capsule 70-85% Transit du grêle 15-37% Rentabilité diagnostique de la vidéo-capsule endoscopique Vs Entéroscopie Vidéo-capsule 55-90% Entéroscopie 25-75% Saignements digestifs occultes Rentabilité diagnostique de la vidéo-capsule endoscopique Vs Scanner Vidéo-capsule 59-77% Scanner 20-36% Résultats de la vidéo-capsule endoscopique 50% Angiodysplasies 20 % Ulcérations 9% Crohn 8 % Sang isolé 7 % Tumeur 5% localisation Estomac/Caecum 1 % Raretés: Meckel, parasites, varices.. Angiodysplasie du grêle Vidéo- capsule endoscopique Capsule endoscopique Angiodysplasies du grêle Angiomatose du grêle Vidéo-capsule endoscopique Phlébectasie jéjunale Vidéo-capsule endoscopique Varice jéjunale hémorragique Vidéo-capsule endoscopique Conclusion (1) Les malformations vasculaires de l’intestin grêle sont de diagnostic radiologique difficile malgré le progrès de l’imagerie en coupe L’entéroscanner est utile en cas de malformation Vasculaire du grêle de type II Le recours à l’artériographie sélective n’est pas réalisé en routine. Cet examen est réservé le plus souvent en cas d’hémorragie digestive aiguë avec possibilité d’embolisation Conclusion (2) Le recours à la vidéo-capsule endoscopique en première ligne parait justifié, en l’ absence de contre indications L’entéroscopie poussée guidée par l’imagerie et ou la capsule vidéo- endoscopique présente un double avantage diagnostique et thérapeutique Références 1- Yoon et al. Acute massive gastrointestinal bleeding: Detection and localization with arterial phase Multi-Detector Row Helical CT. Radiology 2006;239:160-167 2- Boudiaf et al. Small-Bowel Diseases: Prospective evaluation of Multi-Detector Row Helical CT Enteroclysis in 107 Consecutive Patients. Radiology 2004, 233:338-344 3- Ghosh S et al. Management of gastrointestinal haemorrhage. Postgrad Med.J.2002;78.915.4 4- Moch A et al. Enteroclysis in the evaluation of obscure gastrointestinal bleeding. AJR 1994; 163:1381-1384 5- Cavett CM et al. Arteriovenous malformation in chronic gastrointestinal bleeding. Ann Surg 1997; 1, 185: 116-121 R é f é rences 6- Leighton JA et al.Capsule endoscopy versus push enteroscopy for evaluation of obscure gastrointestinal bleeding with 1-year outcomes.Dig Dis Sci. 2006,5;51(5):891-9 7- Leighton et al. Capsule endoscopy: a meta-analysis for use with obscure gastrointestinal bleeding and Crohn's disease. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2006, 4, 16(2):229-50. 8-Delvaux M et al. Capsule endoscopy in 2005: facts and perspectives. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006 Feb;20(1):23-39. Review 9-Yamamoto H et al. Double-balloon endoscopy. Curr Opin Gastroenterol. 2005 Sep;21(5):573-7. Review 10-Lewis BS et al. Capsule endoscopy in the evaluation of patients with suspected small intestinal bleeding: Results of a pilot study. Gastrointest Endosc. 2002 Sep;56(3):349-53
