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Conclusion
À travers ces deux dossiers thématiques (La lettre de l’hépato-gastroentérologue n°4, septembre 2001), nous a été rappelé
le formidable espoir que représente la TH en permettant de corriger de façon durable la défaillance hépatique, offrant par là
même aux patients une survie à long terme associée à une qualité de vie proche de la normale. À long terme, assurer un fonctionnement correct du greffon, en minimisant les effets secondaires des différents traitements immunosuppresseurs et en
limitant les risques de récidive de la maladie initiale, constitue
l’objectif principal fixé par les médecins des unités de TH. En
l’absence actuelle de protocoles de tolérance, qui permettraient
idéalement l’arrêt de tout traitement médicamenteux, la poursuite
d’un traitement immunosuppresseur à vie reste indispensable. La
prise en charge des transplantés hépatiques dépasse alors le
domaine exclusivement hépatique et nécessite une vigilance particulière en vue du dépistage de manifestations extrahépatiques
parfois très préoccupantes. Le développement d’une collaboration avec les néphrologues, endocrinologues, cardiologues, dermatologues, rhumatologues, cancérologues, etc. s’avère indispensable afin de proposer aux transplantés hépatiques une prise
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en charge optimale de leurs complications extrahépatiques, au
risque, dans le cas contraire, d’altérer les résultats à long terme
de la TH. Le soutien psychologique du patient s’avère important
pour augmenter sa compliance au suivi à long terme, car la position du médecin est parfois difficile ; il impose en effet des restrictions (pas d’alcool, ni tabac, pas de soleil, régimes, etc. ) à des
patients qui en ont déjà subi beaucoup. Les modalités précises du
suivi à long terme des transplantés hépatiques ne sont pas uniformes d’un centre à l’autre, et reposent essentiellement sur les
habitudes propres à chaque centre de TH. En ce sens, la rédaction de protocoles consensuels s’avère urgente afin d’harmoniser la prise en charge des patients au sein des différentes équipes
de TH. La formation continue des médecins généralistes dans le
cadre des réseaux de TH en cours de développement et une
meilleure information des patients, éventuellement à l’aide des
associations de transplantés doivent constituer des priorités pour
les années à venir. Parallèlement doivent être poursuivis les efforts
des équipes de recherche vers l’induction d’un état de tolérance
et le traitement de la récidive de la maladie initiale en plus des
alternatives à la TH.
Ces objectifs de collaboration dans la surveillance des transplantés hépatiques devraient permettre à ceux-ci de profiter pleinement de leur nouvelle vie.
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● C. Vanlemmens
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1. Chez un patient transplanté pour cirrhose virale B :
A. La réinfection du greffon ne survient que dans 10 % des cas en l’absence de prescription d’immunoglobulines anti-HBs.
B. Les immunoglobulines anti-HBs à fortes doses préviennent efficacement la récidive de l’infection virale B sur le greffon, y compris
chez les patients ayant une réplication virale B persistante avant la transplantation.
C. Les immunoglobulines anti-HBs doivent être prescrites de façon prolongée.
D. Le coût de la prophylaxie conventionnelle par immunoglobulines anti-HBs est de l’ordre de 80 000 F la première année post-TH.
E.Actuellement, chez les patients répliquant le VHB avant la transplantation, la stratégie de prévention de la réinfection du greffon
plus prometteuse repose sur la combinaison de la lamivudine en pré- et post-opératoire aux immunoglobulines anti-HBs
en post-transplantation.
2.Après transplantation hépatique pour cirrhose virale C :
A. La réinfection du greffon par le virus C survient dans 25 % des cas.
B. Elle entraîne dans tous les cas une hépatite chronique sévère.
C. L’incidence moyenne de la cirrhose est de 10 % à 5 ans.
D. Un traitement préventif de la réinfection par immunoglobulines anti-VHC est disponible.
E. Un traitement par interféron et ribavirine doit être discuté en cas de lésions d’hépatite chronique liées à la récidive de l’infection
à VHC sur le greffon.
3.Après transplantation hépatique pour cirrhose alcoolique :
A.L’incidence de la reprise d’alcool est de l’ordre de 15 à 25 %.
B.La réalisation d’une alcoolémie et d’une alcoolurie à l’occasion des consultations peut être utile pour détecter cette récidive.
C.Malgré la reprise d’alcool, l’observance du traitement immunosuppresseur et du suivi reste bonne dans la majorité des cas.
D. Le risque de tumeurs de novo est comparable à celui que subissent les patients transplantés pour cirrhose non alcoolique.
E.Une gastroscopie, un examen ORL et une radiographie du thorax doivent être proposés
chaque année et l’arrêt du tabagisme exigé.
4. Chez le transplanté hépatique à long terme :
A. Un traitement antihypertenseur est prescrit dans 10 % des cas.
B. L’insuffisance rénale chronique est une complication de la corticothérapie.
C. Une surveillance dermatologique annuelle est souhaitable.
D. La survenue d’anomalies de la biologie hépatique doit systématiquement faire éliminer un rejet aigu.
E. Une prise de poids avec IMC > 25 kg/m2 survient plus fréquemment en cas d’IMC prétransplantation déjà anormalement élevé.
5. Parmi les traitements immunosuppresseurs suivants :
A. La ciclosporine A induit plus fréquemment une insuffisance rénale chronique que le tacrolimus.
B. Le tacrolimus est moins immunosuppresseur que la ciclosporine A.
C. Le tacrolimus entraîne plus de tumeurs de novo que la ciclosporine.
D. Le mycophénolate mofétil peut être utile en cas d’insuffisance rénale chronique due aux anticalcineurines.
E. Les hyperlipidémies sont plus fréquentes sous ciclosporine A que sous tacrolimus.
Réponses : 1. C – D – E 2. C – E 3. A – B – C – E 4. C – D – E 5. D – E
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