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Libérale
Inhibiteurs du TNF-
Connaître les effets indésirables
Les inhibiteurs du TNF- ont représenté un progrès dans le pronostic des formes réfractaires de polyarthrite rhumatoïde (PR)
et les spondylarthropathies. De nouvelles indications sont en
cours d’évaluation. D’où l’intérêt de connaître les effets indésirables de ces nouveaux médicaments.
A
ujourd’hui, deux inhibiteurs du TNF-
existent : l’infliximab, administré par voie intraveineuse, et l’étanercept, administré par voie
sous-cutanée (SC).
Résultats d’études
Après l’injection SC d’étanercept, une rougeur
cutanée est fréquente, souvent bénigne et seulement présente au début du traitement. Les
réactions graves (érythrodermie, œdème laryngé, bronchospasme, hypotension) sont rares.
L’étude ACCENT 1 (dans la maladie de Crohn)
a révélé un élément nouveau : la liaison entre
les réactions d’intolérance et la présence d’antiinfliximab (ATI). Les réactions apparaissent
après 17 % des perfusions chez les patients
ayant des ATI alors qu’elles ne se développent
qu’après 8 % des perfusions chez des patients
n’ayant pas d’ATI.
En ce qui concerne les infections bactériennes,
les études montrent une augmentation non significative des infections des voies aériennes supérieures. Depuis l’étude du New England Journal of Medicine de septembre 2001, il est admis
qu’il existe une augmentation de la tuberculose
chez les patients traités par infliximab. Un suivi
très étroit est donc nécessaire. Trois éléments
caractérisent ces tuberculoses :
– une grande fréquence des formes extrapulmonaires (55 % des cas sur 155) ;
– une plus grande fréquence des tuberculoses
en Europe : alors que 80 % des malades traités
sont aux États-Unis, 70 % des cas apparaissent
hors des États-Unis, essentiellement en Europe ;
– une rapidité d’apparition de la tuberculose
après la mise en route du traitement (72 % des
cas dans les trois premières perfusions, 94 %
des cas dans les six premières perfusions).
L’expérience de l’étanercept semble différente.
Au total, 117 000 patients ont été traités dans le
monde au 30 septembre 2001. Aujourd’hui,
treize cas de tuberculose ont été rapportés. « La
prudence s’impose, car l’incidence de la tuberculose
est plus fréquente en Europe et l’étanercept y est
moins employé que l’infliximab », fait remarquer le
Dr Xavier Mariette, rhumatologue à l’hôpital de
Bicêtre (94)*. Des études sont menées actuellement afin de connaître plus précisément cet effet
secondaire. On sait déjà qu’une diminution de
ce dernier est nette lorsque les recommandations de dépistage et de traitement préventif sont
appliquées (exemple de l’Espagne). Quelques
infections opportunistes se sont déclarées sous
infliximab. On peut citer l’histoplasmose, la
pneumocytose, la candidose systémique, la coccidioïdomycose, l’aspergillose, la listériose. Par
ailleurs, il a été constaté, dans l’étude ATTRACT
évaluant l’infliximab dans la PR, l’apparition
d’anticorps antinucléaires pour 60 % des malades et d’anticorps anti-ADN doubles brins
chez 15 % des malades. Il convient donc d’être
prudent quand on modifie le système cytokinique. Cependant, la présence d’anticorps antinucléaires n’est pas une contre-indication à la
mise sous anti-TNF-. Une surveillance s’impose quant à d’éventuels épisodes de démyélinisation, de thromboses veineuses et artérielles,
voire l’apparition de cancers et lymphomes.
Prescription prudente et surveillance
Compte tenu de ces éventuels effets secondaires, il s’agit de rechercher une tuberculose latente avant la mise en route du traitement, par
l’interrogatoire, la radiographie thoracique et
l’intradermoréaction à la tuberculine. Des antécédents fréquents d’infections bactériennes ne
sont pas une contre-indication absolue mais ils
imposent la vigilance. Actuellement, un antécédent de sclérose en plaques est considéré
comme une contre-indication, surtout pour la
mise sous étanercept. La surveillance est avant
tout clinique. Sur le plan des examens complémentaires, le seul examen utile est la numération tous les mois en début de traitement, puis
tous les deux mois.
Lucie Galion
* D’après les communications faites au Congrès de rhumatologie, novembre 2002, Paris.
Professions Santé Infirmier Infirmière - No 42 - décembre 2002
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