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Devenirs carcinologique et fonctionnel
des patients opérés d’un cancer du rectum
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Y. Panis*
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F O R T S
■ La qualité de l’exérèse chirurgicale du cancer du rectum est
un élément fondamental du pronostic carcinologique.
■ L’exérèse totale du mésorectum permet de réduire le taux
de récidive locale, tout en limitant le risque de complications
sexuelles ou urinaires.
■ La conservation de la fonction sphinctérienne est aujourd’hui le plus souvent possible grâce à la réalisation d’anastomose colo-anale ou colorectale basse.
■ Après anastomose colo-anale ou colorectale basse, une
continence parfaite est observée chez plus de deux tiers des
patients, avec un nombre de selles par 24 heures de deux à
trois et un taux d'impériosité d’environ 10 % ; la réalisation
d'un réservoir colique de petite taille permet d'améliorer les
résultats fonctionnels à long terme.
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vec plus de 30 000 nouveaux cas par an, le cancer colorectal est le cancer le plus fréquent en
France (1). En 1999, la chirurgie demeure l’élément essentiel de son traitement. Dans le cancer du côlon, les
principes carcinologiques concernant notamment l’extension de
l’exérèse digestive en fonction du siège de la tumeur et l’étendue
du curage ganglionnaire ont été établis depuis longtemps et ne
font plus l’objet de controverse (2). En revanche, depuis quelques
années, des progrès significatifs, tant dans le domaine de la technique chirurgicale que dans celui des traitements adjuvants, ont
bouleversé la prise en charge des patients ayant un cancer du rectum. Les travaux de Heald ont démontré la nécessité d’enlever la
totalité du mésorectum, essentiellement pour les cancers du
moyen et bas rectum, afin de diminuer le taux de recidive locale
après exérèse curative (3). Le développement des anastomoses
colo-anales et des anastomoses colorectales basses à la pince auto-
* Service de chirurgie digestive, hôpital Lariboisière, Paris.
210
matique permettent aujourd’hui de préserver le plus souvent la
fonction sphinctérienne sans altérer pour autant les résultats carcinologiques (4, 5). Enfin, la chimiothérapie et surtout la radiothérapie ont acquis une place éminente du fait d’une efficacité
établie par des essais contrôlés (6, 7). Le traitement du cancer
rectal a donc ainsi été profondément modifié et le recul est, à
l’heure actuelle, suffisant pour pouvoir apprécier les résultats à
long terme de cette nouvelle stratégie thérapeutique, tant sur le
plan carcinologique que fonctionnel.
RÉSULTATS CARCINOLOGIQUES
La survie
La survie actuarielle à cinq ans après exérèse chirurgicale d’un
cancer du rectum, tous stades confondus, varie de 55 à 70 %
selon les séries (8-10). Ce résultat des séries chirurgicales est
resté inchangé au cours des vingt dernières années (11). Plusieurs facteurs, essentiellement liés à la tumeur, sont susceptibles d’influencer la survie à long terme. En effet, selon la classification de Dukes modifiée par Astler-Coller, la survie à cinq
ans est d’environ 90 à 100 % pour les stades A, 70 à 80 % pour
les stade B1, 50 à 70 % pour les stades B2, 40 % pour les stades
C, et 0 à 5 % pour les stades D. Parmi les paramètres qui sont
pris en compte dans la classification d’Astler-Coller, il semble
que l’envahissement ganglionnaire soit celui qui a la valeur pronostique la plus forte (12, 13). De plus, en cas d’envahissement
ganglionnaire, le siège conditionne la survie à long terme : celleci est de 17 % en cas d’envahissement des ganglions situés au
niveau des ligatures vasculaires à l’extrémité de la pièce opératoire contre 45 % en son absence (14). Par ailleurs, la faible
différenciation tumorale et la présence d’un contingent colloïde
sont également des facteurs de mauvais pronostic (15, 16). Plus
récemment, il a été montré que l’existence d’embols néoplasiques vasculaires ainsi que l’envahissement nerveux étaient
inversement corrélés à la survie et devaient être pris en compte
pour apprécier le pronostic postopératoire (12). Enfin, l’expression d’oncogènes par la tumeur comme le P53 ou le CD44
influencerait de facon néfaste la survie à long terme (17).
En revanche, l’âge, le sexe, la taille de la tumeur et, en cas de
conservation sphinctérienne, le type d’anastomose ou la survenue d’une fistule anastomotique ne sont pas significativement
corrélés à la survie à long terme (4, 15, 18).
La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue - n° 4 - vol. II - septembre 1999
La récidive locorégionale
Si les progrès récents de la technique chirurgicale et des thérapies adjuvantes n’ont pas permis d’obtenir un gain significatif
pour la survie après exérèse chirugicale du cancer du rectum, ils
ont permis par contre de diminuer le taux de récidive loco-régionale. En effet, avec les techniques classiques d’exérèse chirurgicale conservant une partie du mésorectum et en l’absence de
traitement adjuvant, le taux de récidive locale après proctectomie variait de 20 à 35 % dans les différentes séries publiées (6,
8, 19).
Un essai contrôlé (6) a démontré que la radiothérapie postopératoire associée à une chimiothérapie permettait de diminuer de
moitié le taux de récidives locorégionales après exérèse chirurgicale de cancer infiltrant du rectum, mais au prix d’une morbidité lourde. Très récemment, un autre essai contrôlé (7) a permis
d’obtenir la même efficacité mais avec une radiothérapie préopératoire nettement moins morbide que l’irradiation postopératoire.
D’autre part, Heald (3) a démontré que des cellules cancéreuses
pouvaient être présentes dans le mésorectum jusqu’à 4 cm sous
le pôle inférieur de la tumeur si bien que seule une exérèse
totale du mésorectum, quel que soit le niveau de la lésion, permettait d’éviter de laisser en place des cellules malignes lors
de la proctectomie. Les séries récentes (3, 12, 20, 21) utilisant
cette nouvelle technique rapportaient des taux de récidives
locales variant de 2,7 % à 8 %, démontrant la supériorité de
cette technique par rapport aux techniques d’exérèses classiques même lorsque celles-ci sont associées à une radiothérapie préopératoire (avec des taux de récidives variant de 15 à
35 %). Ces résultats montraient que, à l’heure actuelle, l’exérèse totale du mésorectum doit être considérée comme le traitement de référence du cancer du rectum. Cette dernière remet
d’ailleurs en cause l’intérêt de la radiothérapie préopératoire
dans la prévention des récidives locales. Un essai contrôlé est
en cours comparant les résultats à long terme de l’exérèse totale
du mésorectum seule ou associée à une radiothérapie préopératoire.
Comme cela a été montré par plusieurs travaux (22-24), la
qualité de l’exérèse chirurgicale du cancer du rectum est un
élément fondamental du pronostic. Plusieurs travaux ont
démontré ainsi que les meilleurs résultats, tant en récidive
locale qu’en survie à long terme, étaient obtenus par les chirurgiens colorectaux (plutôt que les chirurgiens généraux non
spécialisés) et par les chirurgiens opérant un nombre suffisant de patients par an. De même, et ceci est étroitement lié
à la qualité du geste chirurgical, un autre élément pronostique
déterminant est l’envahissement des marges de résection latérale. En sa présence, ou en cas de distance inférieure à 1 mm
entre la marge de résection et la tumeur (témoignant alors soit
d’un cancer particulièrement infiltrant, soit d’une mauvaise
résection chirurgicale), la récidive locale est quasi inéluctable
(80 % des cas), alors qu’elle est rare (10 % des cas) en son
absence (25).
La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue - n° 4 - vol. II - septembre 1999
RÉSULTATS FONCTIONNELS DE LA CHIRURGIE
D’EXÉRÈSE RECTALE CONSERVANT LA FONCTION
SPHINCTÉRIENNE
Afin d’améliorer les résultats fonctionnels, des techniques chirurgicales permettant de conserver la fonction sphinctérienne se
sont développées au cours des vingt dernières années. Avec une
survie à long terme de l’ordre de 70 %, tous stades confondus,
ces techniques préservatrices ont fait la preuve de leur efficacité
au plan carcinologique (4, 9, 10).
Critères d’évaluation des résultats fonctionnels
Comme les résultats fonctionnels s’améliorent progressivement
avec le temps, il est nécessaire d’attendre au moins un an après
le rétablissement de la continuité digestive pour pouvoir les évaluer avec objectivité (20). Aucun examen complémentaire n’est
nécessaire pour apprécier la fonction sphinctérienne. En effet, il
n’existe pas de corrélation entre les données de la manométrie
anorectale postopératoire et le résultat clinique si bien qu’un
patient incontinent peut avoir une manométrie quasiment normale (26, 27). Les résultats fonctionnels sont donc évalués sur
les critères cliniques suivants : la continence, le nombre de selles
par jour incluant les selles nocturnes, l’impériosité qui est définie par l’impossibilité de différer une exonération plus de
15 minutes, et la discrimination entre les gaz et les selles. Pour
la continence, la classification la plus utilisée est celle établie par
Kirwan (27) qui prend essentiellement en compte la survenue de
souillures ou de fuites fécales. Enfin, la nécessité de porter une
garniture de protection est également un critère d’appréciation de
la continence.
Facteurs influençant le résultat fonctionnel
Après proctectomie pour cancer, la qualité du résultat fonctionnel est influencée par la hauteur de rectum restant. En effet, 92 à
100 % de bons résultats fonctionnels sont rapportés après résection antérieure du rectum et anastomose colorectale conservant
plus de 5 cm de rectum (26-29).
Le problème de l’évaluation des résultats fonctionnels se pose
donc essentiellement en cas d’anastomose colo-anale ou colorectale basse. Plusieurs facteurs liés au terrain influencent les
résultats fonctionnels des anastomoses colo-anales et colorectales
basses. En effet, il a été montré qu’il existait une corrélation entre
l’âge et l’activité du sphincter anal interne (30), si bien que les
résultats fonctionnels des anastomoses colo-anales et colorectales
basses sont moins bons chez les patients âgés de plus de 70 ans
(31, 32). Cependant, comme d’autres auteurs (33) ont montré
qu’un bon résultat peut être obtenu chez des patients âgés ayant
une bonne fonction sphinctérienne préopératoire, l’indication
d’une protectectomie avec conservation sphinctérienne doit être
discutée au cas par cas et un âge de plus de 70 ans ne doit pas
être considéré comme une contre-indication formelle. Le résultat fonctionnel postopératoire peut également être moins satisfaisant chez les patientes aux antécédents de traumatismes obstétricaux du canal anal (29, 30). C’est pourquoi chez une patiente
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aux multiples antécédents obstétricaux, il est recommandé de bien
évaluer la fonction sphinctérienne en préopératoire (29, 30). De
même, il a été montré que la radiothérapie préopératoire, par la
sclérose pelvienne qu’elle entraîne, pouvait détériorer les résultats fonctionnels des anastomoses colo-anales et colorectales
basses (32). Enfin, parmi tous ces facteurs, la survenue d’une fistule anastomotique symptomatique, quel que soit le terrain, est
probablement celui qui conditionne le plus le résultat fonctionnel à long terme (18, 34).
Résultats fonctionnels des anastomoses colorectales basses
et colo-anales
Un an après une anastomose colo-anale, une continence parfaite
est observée dans 65 à 95 % des cas (9, 20, 33). En moyenne, le
nombre de selles par 24 heures varie de deux à trois, et une bonne
discrimination entre les gaz et les selles est observée chez 90 à
100 % des patients (9, 10, 20, 33, 35). Enfin, le taux d’impériosité après anastomose colo-anale varie de 4 à 12 % selon les séries
(10, 20, 35). La réalisation d’un réservoir colique, à condition
qu’il soit de petite taille (36), permet d’améliorer les résultats
fonctionnels à long terme des anastomoses colo-anales et colorectales très basses en particulier en diminuant le nombre de selles
par 24 heures et le taux d’impériosité (34, 35).
Des résultats fonctionnels proches ont été observés après anastomose colorectale basse à la pince, que ce soit pour la continence, le nombre de selles par 24 heures, l’impériosité ou la discrimination entre les selles et les gaz (20, 26, 28, 29).
Ainsi, le choix va se faire essentiellement entre l’anastomose coloanale et colorectale basse. Comme la morbidité opératoire et les
résultats carcinologiques de ces deux techniques sont comparables,
ce choix va être guidé principalement par le résultat fonctionnel à
long terme. Actuellement, peu d’études ont comparé les résultats
fonctionnels des anastomoses colo-anales et colorectales (20, 28,
29, 37). Dans notre série (20), avec un recul de plus de trois ans, les
résultats fonctionnels de l’anastomose colo-anale avec réservoir et
colorectale basse mécanique étaient strictement comparables. La
décision entre ces deux anastomoses doit donc se faire uniquement
en peropératoire en fonction de la localisation tumorale.
Fonction sexuelle après chirurgie carcinologique du rectum
Chez la femme, la fonction sexuelle est extrêmement difficile à
apprécier après exérèse rectale. Chez l’homme, deux types de
troubles peuvent survenir après proctectomie pour cancer : les
trouble de l’érection et l’éjaculation rétrograde. La fonction érectile dépend du système parasympathique et la fonction éjaculatoire du système sympathique. La fréquence de ces troubles varie
de 40 à 100 % selon les séries et la principale cause est un traumatisme nerveux peropératoire lors de la dissection du mésorectum (38). C’est pourquoi de nouvelles techniques chirurgicales
avec préservation des nerfs se sont développées avec des résultats encourageants (38). Cependant, pour des raisons carcinologiques, la préservation des nerfs au cours d’une proctectomie
n’est pas toujours possible, notamment en cas de tumeur volumineuse envahissant la séreuse.
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CONCLUSION
L’exérèse chirurgicale constitue la base du traitement du cancer
du rectum. La qualité de cette exérèse chirurgicale est un des éléments primordiaux du pronostic carcinologique. Les progrès des
techniques chirurgicales et des thérapies adjuvantes permettent
aujourd’hui, tout en respectant les principes de la chirurgie carcinologique, de préserver le plus souvent la fonction sphinctérienne
et de limiter les complications sexuelles et urinaires, tout en assurant un bon résultat fonctionnel à long terme. Enfin, l’exérèse totale
du mésorectum lors de la proctectomie doit permettre de diminuer
le taux de récidive locale qui reste encore aujourd’hui le problème
principal de la chirurgie du cancer du rectum.
■
Mots clés : Cancer du rectum – Anastomose colo-anale – Anastomose colorectale – Complications sexuelles – Résultat fonctionnel – Récidive locale.
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B I B L I O G R A P H I Q U E S
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Crohn à localisation iléale ou
iléocolique
droite. Il s’agit
d’un corticoïde à
faible passage systémique,
ce qui permet de réduire fortement
les effets secondaires de ce type de
traitement. Le budésonide a été montré, par des études contrôlées contre
placebo, successivement plus actif
qu’un placebo, puis aussi actif qu’une
corticothérapie par voie générale à la
dose de 40 mg/24 h, puis plus actif
qu’un traitement par salicylates.
Lab’infos
Entocort®, une nouvelle
arme dans la maladie
de Crohn
Le budésonide (Entocort®) est maintenant à la disposition du corps médical
pour le traitement des poussées
légères et modérées de la maladie de
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La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue - n° 4 - vol. II - septembre 1999
Il doit être réservé aux formes
iléales ou iléocoliques droites de la
maladie du fait de son mode d’action
original et de sa galénique. La posologie est de trois gélules à 3 mg/24 h
en une prise matinale pendant huit
semaines avec un arrêt progressif du
traitement.
La fréquence des effets indésirables de
type corticoïdes est divisée par deux
par comparaison avec un traitement
corticoïde standard. Le thérapeute
voit ainsi son choix s’élargir pour traiter les maladies de Crohn iléales et
iléocoliques droites.
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PET-scan ou tomoscintigraphie
par émission de positrons et cancer colorectal
PRINCIPE DE LA MÉTHODE
Le traceur utilisé est le 18-FDG (18 FDG : 18-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose). Il s’accumule dans les tissus où la glycolyse est augmentée ; or,
il existe une augmentation de la glycolyse dans les tissus tumoraux. Il
permet des images du corps entier.
La fixation du glucose est proportionnelle à :
• l’activité proliférative ;
• le nombre de cellules viables ;
• mais aussi au métabolisme des cellules inflammatoires...
(première limite de l’examen : faux positifs).
PRINCIPE D’UTILISATION
Le FDG est un analogue du glucose marqué au fluor 18. Il s’accumule
dans les tissus où la glycolyse est augmentée et donc dans les cellules
tumorales. Le fluor 18 (période physique de 110 minutes) émet un positron (rayonnement p+) dont l’annihilation se traduit par deux photons
gamma de 0,511 MeV émis à 180°. Ces deux photons peuvent être détectés grâce à un dispositif en coïncidence qui est soit un matériel dédié,
appelé tomographe à émission de positrons, soit une gamma-caméra
conventionnelle, adaptée pour ce même type de détection. Compte tenu
de la courte période du fluor 18, le site de production du FDG doit être
assez proche de son lieu d’utilisation (temps d’acheminement ne dépassant pas deux heures). Le patient doit être à jeun au moins depuis quatre
heures, normoglycémique et au repos environ une heure avant l’injection. Le temps d’enregistrement des images est de 45 minutes à 1 heure
et demie, selon le secteur de l’organisme exploré et le type de matériel
employé. L’élimination urinaire du FDG peut entraîner des artefacts de
fixation. Enfin, il est souvent difficile de repérer la topographie exacte
des hyperfixations métastatiques (intérêt des méthodes de fusion d’images
PET-TDM ou IRM) et la limite de détection est de l’ordre du centimètre.
Respecter les délais
en cas de chimiothérapie : 3 semaines :
☞ faux négatifs par sidération du métabolisme cellulaire liée
à la chimiothérapie
en cas de chirurgie : 3 mois
☞ faux positifs par fixation au niveau des tissus inflammatoires
en cas d’irradiation : 4-6 mois
☞ faux positifs par fixation au niveau des tissus radiques
INDICATIONS
Elles dépendent des circonstances :
• diagnostic primaire et bilan d’extension initial : aucune ;
• suivi : très discutable (coût, etc.) ;
• évaluation de l’efficacité d’une drogue (intensité et durée de la fixation tumorale du 5-FU) : recherche clinique ;
• en cas de récidive : lorsque les examens de références (clinique, échographie, TDM) ne permettent pas de conclure ou en cas d’élévation isolée de l’ACE, le PET-scan peut être utile pour montrer le site de la récidive ; en cas de récidive documentée, le PET-scan peut contribuer à
définir son caractère isolé et être utile à l’indication thérapeutique.
214
Métastases hépatiques et récidives locorégionales : confirmation
diagnostique - caractère isolé de la récidive - impact décisionnel
Le taux de modification utile de la prise en charge thérapeutique est
évalué à 30 % : confirmation de l’indication - non-résection - caractère curatif ou palliatif du traitement.
Analyse de la littérature récente : Dans les rechutes locorégionales
(RLR) des cancers colorectaux, une étude portant sur 277 malades a montré que la sensibilité de l’examen était de 95 % et la spécificité de 85 %
(versus 75 % et 50 % pour la TDM) (1) ; dans les RLR présacrées, la fiabilité paraît supérieure à celle de la TDM conventionnelle : 95 % versus
65 % (2) ; en cas de métastases hépatiques documentées, l’examen montre
30 % de localisations extra-hépatiques non vues par les examens conventionnels (3) ; enfin, en cas d’élévation isolée de l’ACE une étude portant
sur 22 malades a montré 15 vrais positifs sur 17 examens anormaux (valeur
prédictive positive : 89 %) et une valeur prédictive négative de 100 %,
avec un recul de 9 à 24 mois (4). Enfin, l’étude de Flamen et coll. (5) a
analysé les discordances entre l’imagerie conventionnelle et le PET-scan ;
les tableaux I et II résument les résultats observés chez 103 malades :
Tableau I. Étude de 412 régions anatomiques : discordances imagerie
conventionnelle/PET-scan.
Discordances
n = 40 (10 %)
contribution
PET +
locorégionales abdominales
16
14
8
7
extraabdominales
foie
9
8
7
6
Tableau II. Soixante récidives supposées isolées : clinique et imagerie
conventionnelle (IC) ; foie : 37 ; RLR : 23.
Imagerie conventionnelle (IC) + IC +/PET IC : récidive isolée
autres sites
PET +
IC : diagnostic douteux
IC négative :
élévation isolée de l’ACE
contribution diagnostique
PET-scan
3
9
5
8
12
(20 %)
13
(22 %)
Références bibliographiques
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La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue - n° 4 - vol. II - septembre 1999