évaluation des repercussions oesophagiennes procedurales lors d
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ÉVALUATION DES REPERCUSSIONS OESOPHAGIENNES PROCEDURALES LORS D’ABLATION PAR RADIOFREQUENCE D’ARYTHMIE PAR FIBRILLATION ATRIALE S. TISSIER (1) , M. ANDRONACHE (2) , C. BARBARY (1), V. LAURENT (2), S. BEOT (1), D. REGENT (1) - CHU NANCY - Brabois - 2006 - Département d’imagerie médicale (1) et de cardiologie (2) - Introduction Les procédures électrophysiologiques ablatives endocavitaires prennent de plus en plus de place dans l’arsenal thérapeutique des troubles du rythme et de la conduction cardiaque. Les ablations par radiofréquence (RF) endocavitaire reposent sur l’interruption électrique de voies de conduction pathologiques et/ou la destruction de foyers déclencheurs spécifiques des troubles traités. Le traitement de la fibrillation atriale (FA) par cette méthode ablative endocavitaire par voie percutanée est de plus en plus utilisé. son principe consiste à détruire les cellules déclenchantes en utilisant l’énergie délivrée par radiofréquence. Introduction Cette technique récente expose à certaines complications parmi lesquelles les sténoses et occlusions veineuses pulmonaires. En raison de la proximité anatomique de la face postérieure de l’atrium gauche avec le mur antérieur de l’œsophage, ce dernier peut subir un traumatisme thermique lors de la procédure. Dans certain cas cet effet collatéral va conduire à une complication redoutable : la fistule oeso-atriale. La connaissance des relations anatomiques entre l’atrium gauche, les veines pulmonaires et la face antérieure de l’œsophage devient primordiale avant la procédure et permet au cardiologue électrophysiologiste interventionnel de réduire le risque de lésion thermique oesophagienne et donc la chance de formation d’un trajet fistuleux. Table des matières Généralités Principes de traitement de la FA par RF Anatomie de l’oesophage La fistule oeso-atriale Étude anatomique pré-procédurale par scanner cardiaque Matériels et méthodes Anatomie atriale gauche et des veines pulmonaires Relations entre l’œsophage, l’atrium gauche et les veines pulmonaires Discussion Étude anatomique post-procédurale par scanner cardiaque Complications Contrôle de la position oesophagienne Discussion Conséquences pratiques : méthode nancéenne Conclusion Généralités Principes de traitement de la FA par RF L’ablation par radiofréquence (RF) de la FA est la procédure la plus couramment réalisée dans notre centre. Son principe repose sur la destruction de foyers déclencheurs ectopiques de l’arythmie siégeant à proximité des ostia des veines pulmonaires (VP) [ablation spécifique] ou des voies de conduction periostiales et atriales par des lignes ablatives [ablation-deconnexion] notamment le long du mur atrial posterieur. Cartographie post-procédure et visualisation des lignes d’ablation-deconnexion : peri-ostiales, interostiale supérieure et mitro-pulmonaire inférieure KT Carto KT abation Ablation spécifique de chaque foyer déclencheur ostial détecté par cartographie Le taux de succès repose sur une cartographie électrique et anatomique parfaite puis sur la déconnexion thérapeutique complète des quatre VP ainsi que l’absence de complications (sténose veineuse pulmonaire, fistule oeso-atriale, etc…) La complexité et la variabilité de l’anatomie des VP ont rendu l’imagerie préprocédure indispensable. La compréhension avant la procédure de l’anatomie tridimensionnelle des VP distales et de l’atrium gauche mais aussi de l’œsophage devient alors impérative : elle permet en outre de planifier l’ablation (choix de la taille des cathéters, axe de cathétérisation, placement parfaits des points ablatifs, contre indications, prévision des zones difficiles …). Ostia des VP droites en endoscopie virtuelle Ostia des VP droites (vue épicardique) Ostium surnuméraire drainant le lobe moyen : l’absence de traitement ostial conduit à la récidive de la fibrillation atriale Généralités Anatomie de l’oesophage L’œsophage est un tube musculaire de 25 à 30 cm de longueur qui chemine en avant du mur vertébral le long de sa traversée médiastinale. À son extrémité proximale, il est situé légèrement à gauche entre la trachée et la colonne vertébrale dorsale. Il passe alors en arrière et à droite de la crosse aortique pour descendre dans le médiastin postérieur le long de la face latérale droite de l’aorte thoracique descendante. 3 rétrecissements physiologiques existent sur le trajet oesophagien : Proximal (la bouche de Killian à hauteur du cartilage cricoïde) moyen (la crosse de l’aorte) et inférieur (le hiatus oesophagien) À son extrémité distale il se courbe vers la gauche pour pénétrer dans l’abdomen par le hiatus diaphragmatique à hauteur de la 10ème vertèbre dorsale. Il présente à son tiers inférieur une zone de contact anatomique avec la face postérieure de l’atrium G. Généralités La fistule oeso-atriale Incidence : série chirurgicale 1%, série d’ablation par voie percutanée (0,05 à 1%) Symptomatologie : Délai d’apparition : 3 à 16 jours après la radiofréquence. - Malaise général, fièvre d’origine indéterminée Processus embolique cérébral par embolie gazeuse, convulsions Dysphagie, odynophagie, mélaena par saignement chronique. Hyperleucocytose, bactériémie, fungémie ATCD d’ablation par radiofréquence par voie percutanée +++. Généralités La fistule oeso-atriale Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments : AVC cérébral +/- présence d’air intra-vasculaire Mise en évidence d’air intra-cavitaire cardiaque gauche Pneumomédiastin Mise en évidence directe de la fistule oeso-atriale par ingestion de gastrograffine mise en évidence de végétations de la face postérieure de l’atrium gauche en échocardiographie La réalisation d’une échocardiographie par voie trans-oesophagienne ou d’une fibroscopie haute est formellement contre-indiquée en raison du risque d’embolie gazeuse. Le traitement est chirurgical et la mortalité est supérieure à 50% Généralités La fistule oeso-atriale Extravasation d’hydrosoluble iodé et pneumomédiastin témoignant de la fistulisation Extravasation d’hydrosoluble iodé sous carinaire Pneumomédiastin, sonde nasogastrique et visualisation directe de la fistule oeso-atriale Généralités La fistule oeso-atriale Mécanisme : La formation de la fistule est directement liée au traumatisme thermique de la radiofréquence notamment à haute énergie calorifique (niveau de T°C et durée d’ablation élevés). La redondance des points d’ablations surtout au niveau des veines pulmonaires gauches par encerclement ostial et deconnexion du toit atrial majore le risque. La finesse de la paroi atriale (dilatation atriale, patients cachectiques, pathologie pariétale atriale) et de l’épaisseur du tissu de soutien cellulograisseux inter-oeso-atrial favoriserait la propagation de la chaleur à l’œsophage. La plus grande fragilité de l’œsophage (et du tube digestif) aux lésions thermiques par rapport au tissu musculaire (atrial) L’importante participation du phénomène inflammatoire local qui au niveau de l’œsophage conduirait à la fistulisation sur perforation dans un second temps expliquant la période de latence. Fistule oeso-atriale (en regard des points d’ablations redondants) située juste en dedans et en dessous de la VPSG Lésion (double flèche) de la sous muqueuse et de la muscularis propria, avec nécrose fibrineuse, hémorragie et cellules inflammatoires. Intégrité de l’épithélium, de la lamina propria et de la musculaire muqueuse (flèche) Nécrose fibrineuse de la muscularis propria ave perte de structure (perforation) de l’œsophage distal. hémorragie et infiltration leucocytaire cellulaire Généralités La fistule oeso-atriale Une récente étude sur modèle expérimental a montré que : - Une haute température n’est pas nécessaire à la formation d’une lésion. - Une longue application de température majore le risque d’apparition d’une lésion oesophagienne. - La distance sonde – œsophage est un important facteur (paroi atriale + espace inter-oeso-atrial) car elle délimite un espace jouant un rôle de conducteur de chaleur vers l’œsophage : plus la distance entre la sonde et l’œsophage est grande moins le risque est important. le seuil de sécurité évoqué est de 4 mm. D’un point de vue histologique : - L’épaisseur de la paroi atriale varie et devient épaisse en regard du toit et du plancher de l’AG. - l’espace inter-oeso-atrial est composé de tissu fibro-graisseux (pouvant contenir des ganglions, des plexus nerveux issus des nerfs vagues et des vaisseaux infra-millimétriques à destinée oesophagienne) et du tissu de soutien fibreux péricardique (sinus péricardique oblique). Étude anatomique pré-procédurale par TDM cardiaque Matériel et méthodes L’étude menée au CHU Nancy, concernait une population de 106 patients : - Age moyen : 53,18 ans (30-80 ans) - Sex ratio H/F : 1 femme pour 3,17 hommes Indications d’ablation de FA par RF : - Fibrillation atriale paroxystique chez 76,41 % des patients - Fibrillation atriale chronique chez 23,59 % Scanner cardiaque avec synchronisation ECG pré et post-procédural - retro-reconstruction (phase cardiaque) : 65 à 85 % tous les 5% - 0,6 mm tous les 0,6 mm Les mesures ont été réalisées sur console de post-traitement de dernière génération, grâce à des protocoles dédiés (segmentation automatisée de l’atrium gauche, reformations multiplanaires, volume rendering endocardique ou épicardique) Mesures réalisées : Toit de l’atrium (= distance entre les centres des 2 ostia des VP supérieures) et Plancher de l’atrium (= idem mais VP inférieures) éperon G Distance inter-veine (= distance entre les centres de deux veines pulmonaires ipsilatérales) et éperon inter-veine (=distance courbe de paroi atriale séparant deux veines pulmonaires homolatérales) Épaisseur de la paroi postérieure atriale et veineuse pulmonaire Volume de l’atrium gauche. éperon D Oeso largeur et longueur de l’œsophage en regard de l’atrium gauche et Épaisseur antérieure Distance projetée entre le centre des ostia des VP et le bord oesophagien ipsilatéral. Présence et qualité d’un liseré (*) graisseux interoeso-atrial VPSG VPSD AG VPIG AG VP * Ao VPID Étude anatomique pré-procédurale par TDM cardiaque Anatomie atriale gauche et des VP Les mesures du toit et du plancher, sont respectivement de 44,34 +/- 6,45 mm et 46,31 +/- 6,63 mm. Les distances inter veines sont de : à gauche 18,53 mm +/- 3,21 et à droite de 20,72 +/- 4,11; les VP droites sont généralement plus espacées que du coté gauche A gauche, 46,4% des patients présentent un éperon inférieur à 4 mm (moyenne de la population 4,9 mm). A droite, la moyenne est de 6 mm et seulement 38,6% des patients possède un éperon < à 4 mm. Le volume moyen atrial gauche est de 111 ml +/- 34,78 ml La distribution des veines pulmonaires est modale dans 45,28% des cas. Il existe donc des variantes anatomiques ostiales qui correspondent dans 50,94% des cas à un ostium commun gauche et dans 3,82% des cas à un ostium surnuméraire droit. Fréquence de l’ostium commun gauche Étude anatomique pré-procédurale par TDM cardiaque Relations entre l’oesophage, l’atrium gauche et les VP À la face postérieure de l’atrium gauche la longueur d’œsophage en contact avec la convexité atriale est de 52,1 +/- 23 mm. Il mesure à son tiers distal 20,24 +/- 4,62 mm de largeur. Les bords latéraux de l’oesophage se projettent à : - 5,44 +/- 6,58 mm de la VPSG - 8,38 +/- 8,2 mm de la VPIG - 17,63 +/- 10,32 mm de la VPSD - 15,51 +/- 9,38 mm de la VPID L’œsophage est situé directement en arrière de la paroi postérieure des veines pulmonaires : - dans 48,11 % pour la VPSG - dans 33 % pour la VPIG - dans 2,83 % pour la VPSD - dans 12,26% pour la VPID Étude anatomique pré-procédurale par TDM cardiaque Relations entre l’oesophage, l’atrium gauche et les VP 4 types anatomiques oesophagiens sont alors définis et leur répartition est la suivante : Gauche Vertical (GV) dans 68,86% des cas parmi lesquels nous comptons 54,99% d’ostium commun gauche. (bords latéraux oesophagiens plus proches des VP gauches) Droit Vertical (DV) dans 12,26% (bords latéraux oesophagiens plus proches des VP droites) Gauche Oblique (GO) dans 17,92% (bords latéraux oesophagiens plus proches de la VPSG et de la VPID) Droit Oblique (DO) dans 0,94% (bords latéraux oesophagiens plus proches de la VPSD et de la VPIG) * * * * Modèle oesophagien de type Gauche Vertical Modèle oesophagien de type Gauche Oblique * * Modèle oesophagien de type Droit Vertical * Modèle oesophagien de type Droit Oblique * Étude anatomique pré-procédurale par TDM cardiaque Relations entre l’oesophage, l’atrium gauche et les VP Parmi ces modèles oesophagiens, l’œsophage est dit « recouvrant » lorsqu’il se situe directement en arrière de l’un ou des deux ostiums pulmonaires (situation particulièrement à risque au site d’ablation) : cette caractéristique concerne pour les différents types anatomiques : Gauche Vertical : 70% la VPSG et 52% les 2 ostia Droit Vertical : 10% la VPSD et 40% la VPID Gauche Oblique : 25% la VPSG et 25% la VPID Droit Oblique : jamais Modèles oesophagiens recouvrant les ostias et susceptibles de se situer en regard des points d’ablation Étude anatomique pré-procédurale par TDM cardiaque Relations entre l’oesophage, l’atrium gauche et les VP Environnement inter-atrio-oeosphagien : Épaisseur de la paroi 2,245 +/- 0,52 mm. Epaisseur de la paroi Epaisseur de la paroi Epaisseur de la paroi Epaisseur de la paroi postérieure de l’AG en regard de l’œsophage : postérieure postérieure postérieure postérieure de de de de la la la la VPSG : 1,61 +/- 0,54 mm VPIG : 1,37 +/- 0,43 mm VPSD : 1,68 +/- 0,58 mm VPID : 1,60 +/- 0,65 mm Dans 9,29% il existe une couche de graisse inter atrio-oesophagienne continue. Elle est discontinue dans 41,27% des patients. L’œsophage est directement en contact atrial dans 49,44% des cas. L’épaisseur moyenne de l’œsophage est de 3,25 +/- 2,54 mm. Étude anatomique pré-procédurale par TDM cardiaque Relations entre l’oesophage, l’atrium gauche et les VP Lorsque l’œsophage se projette directement en arrière de l’une des veines pulmonaires ou de l’atrium gauche : En considérant l’épaisseur moyenne de l’œsophage de 3,25 +/- 2,54 mm. En considérant l’épaisseur moyenne du tissu graisseux inter-atrio-oesophagien théorique de 1 mm présent chez environ 50% des patients. VPSD VPID Atrium gauche VPSG VPIG Épaisseur pariétale vasculaire (mm) 1,58 +/- 0,55 1,31 +/- 0,36 Distance maximum sonde - lumière oesophagienne (mm) 5,83 5,56 6,4 5,83 6,495 Distance maximum sonde – paroi antérieure de l’oesophage (mm) 2,58 2,31 3,15 2,58 3,245 2,15 1,58 +/- 0,77 +/-0,59 2,245 +/- 0,52 Étude anatomique pré-procédurale par TDM cardiaque Discussion Nos résultats sont corrélés aux données de la littérature en ce qui concerne les différentes mensurations anatomiques : ils confirment le fait que l’œsophage présente des relations anatomiques intimes avec la paroi postérieure de l’atrium gauche et surtout avec la face postérieure des ostiums pulmonaires gauches. Nous présentons des arguments supplémentaires en faveur de facteurs anatomiques locaux pouvant expliquer le risque de fistule oeso-atriale : le modèle oesophagien, son caractère « recouvrant » et l’épaisseur de l’espace inter-atrio-oesophagien L’ablation péri-ostiale droite n’expose habituellement pas au risque de fistule (risque de recouvrement oesophagien à droite de 2,83% pour la VPSD et de 12,26% pour la VPID). En dehors de rare types anatomiques Droit Vertical « recouvrant », en l’absence de redondance des points d’ablations en regard et dans les paramètres thermiques actuellement utilisés, le risque de constitution de fistule est faible. Droit Vertical recouvrant Étude anatomique pré-procédurale par TDM cardiaque Discussion En revanche, à gauche, une condition particulièrement défavorable et fréquente est le recouvrement oesophagien en regard de la VPSG (70% des cas) et de la VPIG (52% des cas) lorsque le type anatomique est gauche vertical (68,8% des cas) soit environ 1 cas sur 2 pour la VPSG. Dans cette situation la mesure de l’épaisseur de l’espace inter-atrio-oesophagien et de la paroi atriale donne un marqueur permettant de juger de la prudence à adopter lors de ablation en regard. En effet l’épaisseur de cet espace compris entre 2,58 et 5,83 mm pour la VPSG et 2,31 et 5,56 mm pour la VPIG impose s’il est < à 4 mm, une certaine retenue dans les durées d’applications de RF, de température et de redondance des points d’ablation. liseré continu liseré discontinu Pas de liseré : risque augmenté Étude anatomique pré-procédurale par TDM cardiaque Discussion Modèle oesophagien de type Gauche Vertical recouvrant correspondant typiquement à la situation anatomique à risque. Cette condition anatomique est très fréquente (1 patient sur 2) notamment en raison de la fréquence des ostiums communs gauche des veines pulmonaires. Le risque ablatif se surajoute en raison de la redondance des points réalisés à ce niveau Étude anatomique pré-procédurale par TDM cardiaque Discussion La ligne ablative du toit de l’atrium gauche si elle est réalisée véritablement le long de la face supérieure de l’atrium plutôt qu’à la portion supérieure de la face atriale postérieure n’expose pas au risque de fistule en raison de la convexité de l’œsophage Seule la multiplicité des points ablatifs aux zones d’intersection augmente la chance d’une lésion thermique oesophagienne par propagation. La ligne ablative mitro-pulmonaire gauche et la ligne du plancher de l’atrium G ne fait courir aucun risque au patient, en raison de la courbure physiologique de l’œsophage en amont du hiatus diaphragmatique. X Zone à risque D ligne ablative du toit de l’AG lignes périostiales Endoscopie virtuelle : depuis la paroi postérieure de l’atrium gauche ligne mitropulmonaire inférieure G Étude anatomique post-procédurale par TDM cardiaque complications Aucune complication oesophagienne n’est mise en évidence lors du contrôle post-procédural. La plupart des patients présente un œdème pariétal atrial diffus, sans relation avec les sites d’ablation. Des ganglions médiastinaux locaux sont fréquemment retrouvés. Ganglions hilaires réactionnels oedème pariétal atrial Étude anatomique post-procédurale par TDM cardiaque Contrôle de la position oesophagienne La comparaison de la position oesophagienne entre les scanners réalisés en pré et post-procédure montre un déplacement latéral de l’œsophage dans 29,24% des cas dont : Dans Dans Dans Dans 12,9% translation vers la VPSG de 11,27 +/- 5,66 mm 25,8% translation vers la VPIG de 9,2 +/- 6,26 mm 22,58% translation vers la VPSD de 11,71 +/- 3,84 mm 67,74% translation vers la VPID de 8,46 +/- 4,60 mm Le type anatomique oesophagien est vérifié lors du contrôle post-procédural : Il se modifie chez 22,64% des patients. Dans 6,6% des cas le déplacement oesophagien est donc minime sans modification du type anatomique. Étude anatomique post-procédurale par TDM cardiaque Mouvements Contrôle de laoesophagiens position oesophagienne La modification de la répartition des types anatomiques oesophagiens lors du contrôle post-procédural n’est pas significative TDM Pré-procédural Gauche Vertical 68,86 % Droit Vertical 12,26 % Gauche Oblique 17,92 % Droit Oblique 0,94 % TDM Post-procédural 64,15 % 17,92 % 16,98 % 0,94 % Cependant il existe une diminution du pourcentage de type anatomique latéralisé à gauche (Gauche Vertical et Gauche Oblique) avec une redistribution en faveur du type Droit Vertical. Modification du type oesophagien : Gauche Vertical Gauche Oblique pré-procédural pré-procédural post-procédural post-procédural Déplacement oesophagien sans modification du type anatomique: translation vers la VPID de quelques millimètres et disparition du caractère recouvrant en regard de la VPSG. petit rétrécissement luminal veineux au site d’ablation de la VPID, œdème pariétal diffus. Pré-procédural Post-procédural Déplacement oesophagien : Gauche Vertical Droit Vertical Étude anatomique post-procédurale par TDM cardiaque discussion L’observation de mouvements oesophagiens latéraux a déjà fait l’objet d’inquiétude en raison du risque éventuel de réaliser une ablation sans être certain de la position oesophagienne. Ces translations latérales d’origine péristaltique ont été constatées in vivo lors de procédures réalisées chez des patients avec sonde nasogastrique ou balisage oesophagien. Notre étude confirme que 30% des structures oesophagiennes se sont déplacées sur le contrôle d’imagerie acquis à 1,5-2 jours d’intervalle. Le type anatomique oesophagien se modifie dans 22% des cas. L’amplitude de déplacement est de l’ordre de 10 mm en moyenne. Étude anatomique post-procédurale par TDM cardiaque discussion Nous avons également constaté une redistribution des modèles anatomiques oesophagien aux dépens des types Gauche Vertical et Gauche Oblique, en faveur du type Droit Vertical. Cela correspond à une diminution de la projection oesophagienne en regard de la VPSG et donc du caractère recouvrant. Nous pensons que la technique d’ablation (stimulation/réception des signaux cardiaques et radiofréquence) pourrait être un facteur déclenchant de mouvements oesophagiens réactionnels. Cela expliquerait cette déshabitation oesophagienne en arrière de la VPSG : en effet, la réussite de l’ablation de la zone périostiale et de la ligne du toit au niveau de la VPSG est cruciale pour le succès de la procédure. Les points d’ablations sont alors multiples et redondants à dessein pour augmenter les chances de réussites. Nous pensons que les applications successives de RF pourraient favoriser les mouvements oesophagiens. Conséquences pratiques synthèse Le risque de fistule oeso-atriale lors des procédures d’ablation par radiofréquence intra-cavitaire impose la connaissance de certaines données anatomiques précises et des relations entre la structure oesophagienne et les sites d’ablations : Le scanner cardiaque apparaît comme un outil très performant dans la représentation des rapports anatomiques entre ces deux structures. Il permet - de définir le type anatomique de l’œsophage qui donnera rapidement à l’electrophysiologiste interventionnel des informations concernant le trajet de l’œsophage. - de mesurer les distances et épaisseur de tissu séparant les lumières vasculaire cavitaire et oesophagienne, permettant d’évaluer le risque de lésion thermique. Conséquences pratiques Méthode nancéenne Notre méthode consiste dans un premier temps à intégrer la structure oesophagienne au modèle tri-dimensionnel contenant l’atrium gauche et les veines pulmonaires. La seconde étape consiste à fusionner les modalités scanographiques et cartographiques au commencement de la procédure. Conséquences pratiques Méthode nancéenne Volume 3D importé par CARTOMERGE en SSD. Segmentation oesophage (bleu) / atrium G (jaune) Volume 3D cardiaque final Importation du volume scanographique dans le logiciel CartoMerge (le mode de visualisation utilisé est de type rendu de surface). segmentation pour indexage de l’atrium gauche et de l’œsophage en deux objets distincts (traitement facilité par la préparation du volume scanographique). La transparence de l’un ou l’autre peut alors être modifiée Conséquences pratiques Méthode nancéenne Référencement de la cavité cible (AG) grâce à des repères anatomiques précis et superposition des 2 volumes. Référencement de la cavité cible (les principaux points cruciaux sont les ostia des VP, l’auricule, la berge mitrale, etc….) Conséquences pratiques Méthode nancéenne L’ablation est réalisée avec déplacement en temps réel du cathéter dans le volume référencé. Les points d’ablation sont alors placés aux endroits clés avec la meilleure précision. Vue postérieure Vue antérieure Résultat après ablation : superposition des points d’ablation ( points de référencement et du volume scanographique ), des Conséquences pratiques Méthode nancéenne Les mouvements oesophagiens restent un problème pour le moment sans solution idéale. la pose d’une sonde nasogastrique ne renseigne que sur une partie de la lumière oesophagienne et le balisage luminal ne prend pas en compte les contours externes de l’œsophage. Notre méthode de fusion des modalités apparaît essentielle à la procédure car elle permet au cardiologue de vérifier en temps réel la position de ces points d’ablation par rapport à l’œsophage. Ces points seront alors placés en évitant les zones critiques (notamment en cas d’œsophage « recouvrant »). Afin de pallier aux mouvements possibles per-procéduraux de l’œsophage, un liseré de sécurité de 5 mm peut être appliqué en direct. Conséquences pratiques Méthode nancéenne Vue supérieure de l’atrium gauche : Vue postérieure de l’atrium gauche : Comparaison de la superposition des points d’ablation avec l’image de mapping electroanatomique et l’image scanographique avec œsophage en transparence : le gain en précision pouravant le placement pointsles grâce et aprèsdes ablation lignes ablatives du toit au scanner est évident. Le (ou modèle 3D cartographique ne et péri-ostiales inter-pulmonaire supérieure) permet pas d’être formel quant sont à la situation exacte placées au largedes de l’oesophage points d’ablation, notamment aux ostiums des VP et par rapport à l ’oesophage Conclusion Un progrès décisif a été réalisé en matière de traitement des troubles du rythme par voie endocavitaire. La connaissance de la situation anatomique de l’œsophage par rapport à l’atrium gauche et aux veines pulmonaires est primordiale pour éviter une complication rare mais gravissime de l’ablation de FA par RF : la fistule oeso-atriale. La navigation et l’ablation en temps réel par fusion des modalités scanographiques et cartographiques permet des procédures plus rapides, plus précises et plus efficaces en minimisant le risque de complications.
