Un accident vasculaire cérébral pas comme les autres C

CAS CLINIQUE
La Lettre du Cardiologue - n° 339 - novembre 2000
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OBSERVATION
M. P., 51 ans, fumeur, est hospitalisé pour le bilan d’un accident
vasculaire cérébral (AVC) ischémique semi-récent. Ses antécé-
dents sont une hypercholestérolémie traitée, un stripping de
varices et un AVC survenu chez son père. Il n’y a pas de symp-
tomatologie fonctionnelle et l’examen clinique est normal en
dehors d’une hémiparésie gauche.
À l’électrocardiogramme (ECG), le rythme est sinusal ; on note
la présence d’ondes T négatives amples symétriques de V4 à V6
(figure 1).
Les échocardiographies transthoracique (ETT) et transœsopha-
gienne (ETO) révèlent un anévrysme apical du ventricule gauche
(VG) mais sans thrombus dans les cavités cardiaques (figure 2).
L’échographie doppler des vaisseaux du cou est normale, de
même que le bilan biologique (enzymes cardiaques, VS, CRP,
NFS). Au cathétérisme, les artères coronaires, les pressions droite,
gauche, aortique et la ventriculographie droite sont normales. La
ventriculographie gauche révèle un anévrysme et des diverti-
cules intrathoraciques du VG (figure 3).
Ces anomalies sont retrouvées à l’IRM cardiaque (figure 4). Le
patient est initialement traité médicalement (inhibiteur de l’en-
zyme de conversion et antivitamine K) ; une résection chirurgi-
cale de l’anévrysme et des diverticules est programmée à distance
de l’AVC.
Un accident vasculaire cérébral
pas comme les autres
●P. Dubiez*
Figure 1. Électrocardiogramme : rythme sinusal, QRS à 116 ms, petites
ondes q en inférieur et de V4 à V6, ondes T négatives, amples, symé-
triques de V4 à V6.
Figure 2. ETT - coupe 2D 5 cavités : anévrysme apical du ventricule gauche,
aspect dyskinétique de l’apex.
*Service de cardiologie, CHU Bordeaux, Pessac.

DISCUSSION
Les anévrysmes et diverticules cardiaques congénitaux sont des
malformations rares surtout décrites chez des sujets de race noire
et chez les enfants. Il convient, avant de retenir le diagnostic, d’éli-
miner une étiologie ischémique, dégénérative ou infectieuse.
Classiquement, les diverticules musculaires sont contractiles,
sorte de prolongement du VG en doigt de gant naissant de l’apex
et venant parfois s’extérioriser sous la peau sur la ligne médiane,
à une distance variable de l’ombilic (syndrome de Cantrell-Crit-
tenden). Les diverticules fibreux sont en règle akinétiques, sous-
valvulaires ou apicaux, calcifiés ou non, pouvant entraîner des
insuffisances valvulaires. Quant aux anévrysmes congénitaux,
leur paroi fibreuse est akinétique ou dyskinétique, et une large
ouverture fait communiquer l’anévrysme et la cavité ventricu-
laire. Notre observation associe un anévrysme ventriculaire et des
diverticules.
Le diagnostic d’anévrysme et de diverticules congénitaux
intrathoraciques n’est pas aisé, car les signes fonctionnels sont
atypiques, en rapport avec la malformation ou les complications,
en particulier rythmiques. On trouve souvent à l’ECG des troubles
de la repolarisation : ischémie sous-épicardique (figure 2), par-
fois ondes T négatives géantes (1),lésion sous-endocardique, etc.
L’ETT et l’ETO permettent le plus souvent de faire le diagnos-
tic, d’apprécier la fonction ventriculaire et de faire le bilan des
lésions cardiaques associées (2). Dans notre observation, cet exa-
men a permis de révéler l’anévrysme ventriculaire, mais n’a pu
mettre en évidence les diverticules du ventricule gauche.
L’angiocoronarographie et l’IRM (3) permettent de localiser
les anomalies, d’évaluer la fonction ventriculaire et la contracti-
lité des anévrysmes et des diverticules. L’IRM permet en outre
de mesurer l’épaisseur de la paroi et de localiser d’éventuels
thrombus. Dans notre observation, il n’y avait pas de thrombus
résiduel au niveau des diverticules.
Les complications à type d’embolies systémiques sont rares :
accidents cérébraux (1,2, 4,5)ou thromboses artérielles (5). Elles
peuvent révéler la malformation cardiaque ou survenir à distance
du diagnostic chez des patients traités médicalement.
Le traitement proposé dans ces affections est médical
(45 % des cas) ou chirurgical (43 % d’emblée, 5 % après échec
du traitement médical). Parfois, l’abstention thérapeutique est
décidée (7 %) (6). Le traitement médical vise à éviter les com-
plications thromboemboliques (anticoagulants ou antiagrégants
plaquettaires) et à traiter les éventuelles complications : insuffi-
sance cardiaque, troubles du rythme, etc. Ce traitement peut être
insuffisant en raison de l’apparition ou de la persistance de com-
plications. Un traitement chirurgical à type de résection est alors
proposé. Les malformations fibreuses, akinétiques sont à haut
risque de complications thromboemboliques et doivent bénéfi-
cier d’un traitement médical ou chirurgical. On peut discuter
l’abstention thérapeutique lors de la découverte fortuite de diver-
ticules musculaires isolés et contractiles, donc à faible risque de
complications thromboemboliques. ■
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CAS CLINIQUE
Figure 4. IRM cardiaque - aspect comparable à la ventriculographie :
anévrysme et diverticules apicaux du ventricule gauche.
.../...
Figure 3. Ventriculographie de face (3a) et de profil (3b) :anévrysme et
diverticules apicaux du ventricule gauche, en forme de pied.

La Lettre du Cardiologue - n° 339 - novembre 2000
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RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Barboteu M, Desnos M, Hagège A et al. Ondes T géantes négatives révéla-
trices d’un diverticule apical idiopathique du ventricule gauche chez l’adulte.
Arch Mal Cœur 1995 ; 88 : 1475-7.
2. Gaultier Y, Cenac A, Aoua HO, Toure I. Anévrismes annulaires sous-mitraux
idiopathiques ; apport de l’échographie à propos de cinq cas. Arch Mal Cœur
1989 ; 82 : 897-902.
3. Sty JR, Wells RG, Hardie RC. Left ventricular diverticulum : MRI demonstra-
tion (congenital broad-based left ventricular aneurysm). Pediatr Radiol 1994 ;
24 : 298-9.
4. Okereke O, Cooley DA, Frazier OH. Congenital diverticulum of the ventricle.
J Thorac Cardiovasc Surg 1986 ; 91 : 208-14.
5. Chesler E, Tucker RBK, Barlow JB. Subvalvular and apical left ventricular
aneurysms in the Bantou as a source of systemic embolism. Circulation 1967 ;
35 : 1156-61.
6. Rouxel MF. Anévrismes ou diverticules congénitaux du ventricule gauche : à
propos de deux cas cliniques, revue de la littérature (thèse). Bordeaux (Gironde),
université de Bordeaux II, 1996.
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