IFSI 1ère année, module Hygiène (année 2016-2017) MECANISMES DE TRANSMISSION DES INFECTIONS AM. GALLERAND, ARLIN Martinique IFSI 1ère année sept 2016 1 Définitions INFECTION = résultat de l’agression d’un organisme par un micro-organisme, capable de s’y multiplier ; les altérations qui en résultent (=maladie) dépendent des capacités de résistance de l’hôte. COLONISATION= croissance, multiplication d’un MO chez l’hôte, sans manifestations cliniques ni réactions immunitaires décelables. Précède souvent l’infection. CONTAMINATION= moment où un organisme vivant ou inerte est exposé à une source de micro-organismes. On parle aussi de contamination pour exprimer la présence de micro-organismes sur des surfaces IFSI 1ère année sept 2016 2 Comment ça marche? Un germe: un microorganisme pathogène ou opportuniste Un hôte: homme, animal Entre les deux, il y a la transmission Directe ou indirecte Par l’environnement Par un vecteur spécifique, quelquefois Modes transmission/contamination SOURCE HOTE IFSI 1ère année sept 2016 Modes de transmission/dissémination 3 La chaîne de la transmission Agent microbien Réservoir Hôte réceptif Porte d’entrée Porte de sortie (ou source) Voie de transmission IFSI 1ère année sept 2016 4 I- Les Microorganismes (MO) Bactéries Virus Champignons Parasites…. ATNC (prions) Homme, animal, végétaux, environnement (eau, air, sol…) Saprophytes, commensaux, pathogènes IFSI 1ère année sept 2016 5 Les Microorganismes (MO) MO saprophytes: milieu extérieur, habituellement non nuisibles MO commensaux : flore normale de l’Homme, indispensables, généralement non ou peu pathogènes MO pathogènes: indésirables maladie infectieuse spécifique (ex: Vibrio cholerae choléra) MO opportunistes : saprophytes ou commensaux capables de devenir virulents en profitant d’un « terrain » affaibli infections diverses En milieu hospitalier, ou chez la personne âgée, les défenses naturelles sont altérées et ne permettent plus de faire face aux agressions des MO réceptivité à l’infection IFSI 1ère année sept 2016 6 MO: pouvoir pathogène et virulence (1) Le pouvoir pathogène est une notion qualitative: il conditionne le type de maladie et dépend de l’espèce microbienne responsable de l’infection Ex: le pouvoir pathogène du V.cholerae, c’est le choléra; celui du méningocoque est la méningite; 2 infections complètement différentes La virulence est une notion quantitative: plus la quantité de MO capables de développer l’infection est faible, plus le MO est virulent; ainsi pour un même pouvoir pathogène, il peut y avoir des souches plus ou moins virulentes. Ex : Shigella dysenteriae et Shigella flexneri sont toutes les deux responsables d'une dysenterie bacillaire, mais pas avec les mêmes doses. Quelques bactéries suffisent pour développer une infection avec S.dysenteriae alors que plusieurs milliers sont nécessaires avec S. flexneri. Cette espèce est donc considérée comme moins virulente que S.dysenteriae. IFSI 1ère année sept 2016 7 MO: pouvoir pathogène et virulence (2) Les bactéries pathogènes peuvent ou non appartenir à la flore humaine commensale Certaines, comme Pneumocoque, Haemophilus, méningocoque sont retrouvées très fréquemment au niveau du nasopharynx; on parle de portage sain; l’infection à partir de ce portage sain est exceptionnelle et dépend de facteurs liés à l’hôte. D’autres, comme Mycobacterium tuberculosis, Shigella, Salmonella, V.cholerae, n’appartiennent en aucun cas à la flore commensale. Il ne peut y avoir de portage sain. La résistance à l’infection vis-à-vis de ces agents pathogènes dépend de l’état d’immunité de l’individu, ainsi que de la virulence des souches et donc de « l’inoculum ». L’inoculum correspond à la quantité de MO présents /g de tissu IFSI 1ère année sept 2016 8 MO: pouvoir pathogène et virulence (3) Les bactéries opportunistes ne donnent habituellement pas de maladie chez les sujets sains; en revanche, elles peuvent devenir pathogènes chez les sujets aux défenses immunitaires altérées. Ce sont souvent des bactéries commensales de la peau et des muqueuses qui, à la faveur d'une immunodépression ou d 'une antibiothérapie, vont être sélectionnées et proliférer en prenant ainsi un avantage sélectif. Le type de maladie (et donc le pouvoir pathogène) dont ces bactéries sont responsables n’est pas spécifique: colonisation de la porte d'entrée avec développement d'une inflammation non spécifique à ce niveau: pneumonie, infection urinaire, infection sur cathéter,.. éventuellement suivie d'une généralisation: septicémie puis localisations secondaires possibles (endocardite, abcès profond, ostéites, méningites...) IFSI 1ère année sept 2016 9 II- Les réservoirs Une infection peut être générée par : ● des micro-organismes provenant d'un environnement contaminé : l'infection est dite EXOGENE réservoir exogène ● des germes hébergés par le patient : l'infection est dite ENDOGENE réservoir endogène IFSI 1ère année sept 2016 10 1- schéma de la transmission endogène Infections endogènes par autoinfection Malade A Malade A colonisé Flore normale commensale ou pathogène oro-pharyngée Cutanée Digestive Génito-urinaire flore hospitalière Eco-système hospitalier - espèces diverses - stables dans le milieu - résistantes à de nbx atb IFSI 1ère année sept 2016 infecté Facteurs favorisants - immunodépression - manœuvres invasives - antibiothérapie - pathologies diverses 11 Flores du patient= Réservoir endogène Un être humain = 1013 cellules, 1014 micro-organismes Bouche : 108/ml Estomac : 101- 102/ml Duodénum : 102 - 104/ml Nasopharynx : ++++ Trachée, bronches : « stérile » Int grêle : 107 – 108/ml Colon : 1011/g Peau : 102-105 /cm2 Urètre : 103 /ml Vagin : 109/ml Ecosystème en équilibre: rôle de barrière face à la colonisation En milieu hospitalier, l’antibiothérapie modifie cette flore flore endogène secondaire avec +/- espèces résistantes aux atb 12 IFSI 1ère année sept 2016 Flore résidente Chaque individu est porteur d’une flore qui lui est propre (flore commensale) Les zones "d'habitat" préférentiel des microorganismes sont les : ● zones de plis : aisselles, plis sous-mammaires, ombilic, mains, sillons inter-digitaux, ongles, périnée, plis inguinaux ● zones pileuses : cheveux et barbe, aisselle, pubis ● muqueuses : nez et bouche, muqueuses génitale et anale, muqueuse digestive IFSI 1ère année sept 2016 13 Mécanisme infection endogène Flore résidente = barrière 5 j hospitalisation modification de la flore habituelle du patient flore secondaire La flore secondaire reflète l’écosystème hospitalier: Pseudomonas, S. aureus, entérobactéries…et souvent présence de BMR (bactéries multirésistantes) dues à la forte pression de sélection par l’antibiothérapie. Certains gestes invasifs peuvent déplacer des germes d'un endroit où ils sont inoffensifs vers un autre où ils se multiplient différemment et deviennent pathogènes. IFSI 1ère année sept 2016 14 Mécanisme infection endogène 15 IFSI 1ère année sept 2016 2-Schéma de la transmission exogène Infections exogènes par transmission croisée Malade A colonisé, infecté Soignants Malade B (manuportage) colonisé, infecté Environnement (contaminé) Facteurs favorisants -Règles d’hygiène non maîtrisées -Hygiène des mains, environnement non maîtrisés -Réceptivité de l’hôte IFSI 1ère année sept 2016 16 La transmission des infections exogènes Fait intervenir des sources de contamination ou réservoirs de germes : ● éléments inanimés contaminés : objets, eau, air, surfaces, aliments, etc.... ● êtres humains : le personnel, les visiteurs et les malades eux-mêmes. Il existe 4 modes de transmission exogène: à partir de réservoirs humains: contact et voie aéroportée, modes 1,2,3 à partir de réservoirs environnementaux: mode 4 IFSI 1ère année sept 2016 17 Réservoirs de MO Réservoirs de l’environnement Environnement de proximité du malade DM, objets, surfaces Environnement général eau, air, aliments Réservoirs à la fois émetteurs et récepteurs Visiteurs Malades Soignants Réservoirs humains IFSI 1ère année sept 2016 18 III- Voies de transmission Réservoir de MO Voies de transmission Humain: - patients - soignants - visiteurs Environnemental: - eau, air, aliments - surfaces, matériel - déchets, linge.. IFSI 1ère année sept 2016 SUJET RECEPTIF = PATIENT 19 Transmission mode 1 : Par contact Il peut être direct : de la source au patient ou indirect par l’intermédiaire d’un “support” entre la source et le patient (mains des intervenants, objets,..). La transmission croisée manu-portée est prépondérante dans ce mode d’infestation Ex: infections digestives, cutanées 20 IFSI 1ère année sept 2016 Transmission par contact IFSI 1ère année sept 2016 21 Rôle de la flore transitoire dans la transmission croisée La flore transitoire ou superficielle cutanée est composée le plus souvent: de germes saprophytes issus de l’environnement (eau, surfaces, plantes…) Pseudomonas, Stenotrophomonas … Parfois de bactéries pathogènes ou commensales issues de la flore commensale des patients Gram - : Entérobactéries (Klebsiella, E. coli..) Gram + : Staphylococcus aureus, Streptococcus, Candida albicans Elle varie au cours de la journée, selon les activités et l’environnement dans lequel on se trouve Elle reflète l’écosystème hospitalier en particulier les BMR Elle est impliquée dans la transmission croisée IFSI 1ère année sept 2016 22 Transmission par contact IFSI 1ère année sept 2016 23 Transmission mode 2: Par gouttelettes ou droplet (particules >5 μ) Ce sont des sécrétions du rhino-pharynx ou du tractus respiratoire, la source est alors proche du patient (< 3m) Emises par la parole, la toux, l’éternuement, elles contiennent les particules infectieuses issues des voies respiratoires hautes de l’individu colonisé ou infecté, peuvent contaminer un autre individu par inhalation, et se déposent ensuite sur les surfaces environnantes Ex: Grippe IFSI 1ère année sept 2016 24 Transmission mode 3 : Par air par droplet nuclei (particules <5 μ) Il s’agit de microorganismes issues des voies respiratoires inférieures véhiculés dans l’air sur support de poussière ou de cellules squameuses; très légers, ces supports peuvent rester en suspension dans l’air plusieurs heures La source peut être distante du patient (plus de 3m) qui s’infecte par inhalation de cet air contaminé Ex: Tuberculose, varicelle IFSI 1ère année sept 2016 25 Transmission par voie aérienne IFSI 1ère année sept 2016 26 Transmission mode 4 : Réservoirs environnementaux Eau : Légionelle: contamination par inhalation d’aérosols chargés en légionelles Autres microorganismes: contamination par ingestion d’eau (bactéries, parasites, virus…) ou par contact, voire par effraction (peau lésée) Air : Aspergillus (contamination par inhalation des spores véhiculés par l’air) Aliments : infections alimentaires (contamination par ingestion d’aliments contaminés: TIAC, listériose, brucellose, fièvre typhoïde…) IFSI 1ère année sept 2016 27 Un mode de transmission particulier: Transmission par vecteur vivant Vecteurs susceptibles de transmettre des maladies: Rats Moustiques Puces, poux… Petits rongeurs domestiques Animaux domestiques (oiseaux en cage, chat, chien…) IFSI 1ère année sept 2016 28 Exemples: modes de transmission (1) Mode de transmission CONTACT Infections Prévention de la transmission: mise en œuvre des PC contact • Diarrhée à Clostridium difficile • Gale • Gastro-entérites bactériennes ou virales • Herpès • Infection ou colonisation à bactéries multi-résistante (BMR) • Infections de la peau (impétigo, abcès) • Infections à virus respiratoire syncytial (gouttelettes également) • Poux et puces • Varicelle (air également) IFSI 1ère année sept 2016 29 Exemples: modes de transmission (2) Mode de transmission GOUTTELETTES Infections Prévention de la transmission: mise en œuvre des PC gouttelettes • Coqueluche • Diphtérie • Epiglottite à Haemophilus • Grippe • Méningites (Haemophilus, Nesseria meningitidis) • Pneumonie à Haemophilus influenzae chez l’enfant et à Mycoplasma pneumoniae • Oreillons • Rubéole • Infections à virus respiratoire syncytial (contact également) 30 IFSI 1ère année sept 2016 Exemples: modes de transmission (3) Mode de transmission Infections Prévention de la transmission: mise en œuvre des PC air Rougeole • Tuberculose pulmonaire • Varicelle (PC contact également) • Zona (forme généralisée) • AIR PC= précautions complémentaires IFSI 1ère année sept 2016 31 IV- Les portes d’entrée 32 IFSI 1ère année sept 2016 33 IFSI 1ère année sept 2016 V- L’hôte: les défenses de l’organisme 1- Empêcher la pénétration de l’agent infectieux = effet « barrière » de la peau et des muqueuses peau : plus d’infection si plaie (escarre, ulcère veineux) ou peau lésée (dermatoses, brûlures étendues) muqueuse respiratoire : cils bronchiques, mucus, anticorps diminution de l ’efficacité chez les fumeurs muqueuse digestive : flore naturelle, anticorps muqueuse génitale : acidité IFSI 1ère année sept 2016 34 Les défenses de l’organisme 2. Détruire le microorganisme : défenses non spécifiques valables quelque soit le microorganisme = inflammation vaisseau sanguin GB GB GB GB GB bactérie IFSI 1ère année sept 2016 35 Les défenses de l’organisme (3) 3. Détruire le microorganisme : défenses spécifiques = IMMUNITE Faculté permettant de reconnaître et de détruire un agent infectieux avant d’avoir des symptômes Nécessite un premier contact 1er contact microorganisme lymphocyte SYNTHESE ANTICORPS anticorps 2ème contact lymphocyte IFSI 1ère année sept 2016 microorganisme anticorps 36 Les anticorps bloquent le microorganisme et permettent sa destruction Hôte: facteurs favorisant l’infection en milieu de soins Sont de 2 types Facteurs liés au patient Facteurs liés aux soins IFSI 1ère année sept 2016 37 Facteurs liés au patient = à son état (1) Pathologies chroniques ● diabète ● insuffisance rénale ● insuffisance hépatique ● incontinence urinaire ● immunodépression (aplasie, leucopénie, leucémie, cancer, SIDA) Certaines pathologies aigues motivant l'hospitalisation: ● polytraumatismes ● brûlures ● défaillance viscérale aiguë IFSI 1ère année sept 2016 38 Facteurs liés au patient = à son état (2) Etat nutritionnel perturbé La dénutrition est un facteur favorisant important pour tous les sites d'infection. L’obésité favorise les abcès de paroi postopératoires. L’âge (avant 1 an et après 65 ans) peut être un facteur de risque majoré (notamment immunité ) IFSI 1ère année sept 2016 39 Facteurs liés aux soins (1) Les interventions chirurgicales : le risque est fonction du type = classification d’Altemeier ( chirurgie propre ou contaminée) Les actes invasifs : sondage urinaire, le cathétérisme veineux, la ponction, l’intubation-ventilation Certains traitements diminuent la résistance à l'infection: corticothérapie prolongée radiothérapie, chimiothérapie anti-cancéreuse. IFSI 1ère année sept 2016 40 Facteurs liés aux soins (2) Les insuffisances dans l'organisation des soins: hygiène des mains défectueuse désinfection insuffisante (environnement, DM) asepsie insuffisante stérilisation inefficace mauvais usage des antibiotiques ( sélection de bactéries multirésistantes ou BMR) IFSI 1ère année sept 2016 41 IFSI 1ère année sept 2016 42 IFSI 1ère année sept 2016 43 La chaîne de la transmission Agent infectieux Hôte Réservoir A l’hôpital, en milieu de soins, toutes les conditions sont réunies pour faire fonctionner la chaîne! Et générer ce qu’on appelle les infections nosocomiales ou infections associées aux soins Prévention Porte d’entrée Porte de sortie Voies de transmission IFSI 1ère année sept 2016 Prévenir l’infection, c’est agir sur chacun des maillons de la chaîne 44 Comment lutter contre les IN? Points d’impact des mesures ? au niveau du patient renfort des défenses limiter les procédures invasives isolement protecteur asepsie au niveau des MO lutte contre l’apparition des BMR : gestion de l’antibiothérapie au niveau des réservoirs maîtriser la contamination de l’environnement: procédures de désinfection, stérilisation, bionettoyage, élimination des déchets au niveau de la transmission croisée empêcher la transmission directe et indirecte hygiène des mains précautions standards et complémentaires IFSI 1ère année sept 2016 45 46 IFSI 1ère année sept 2016 La lutte contre les IN passe par… Des méthodes protocoles et procédures écrites dispositif de surveillance évaluations Des outils Recommandations Guides de bonnes pratiques Textes législatifs… Programmes de prévention IFSI 1ère année sept 2016 47