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Lu et entendu à la XIVe Journée de vélocimétrie
maternelle et fœtale
Paris, 14 mars 1998
Pour la 14e année consécutive s’est tenue à Paris, sous la présidence de Mme le Pr Uzan, la désormais classique “Journée de
Dopplers”.
DOPPLERS UTÉRINS
Après la projection d’un film (N. Perrot, Paris) rappelant la
technique de mesure du Doppler utérin et l’analyse des différentes anomalies à ce niveau, les premiers résultats de l’essai
ERASME ont été présentés par D. Subtil (Lille). Rappelons
que cet essai multicentrique, mis en place depuis quatre ans
dans le Nord-Pas-de-Calais, essaie d’évaluer l’intérêt de l’aspirine chez les nullipares. À cet effet, un des trois bras de l’étude
consiste à réaliser systématiquement un Doppler utérin entre
22 et 24 SA et à prescrire 100 mg d’aspirine si cet examen est
perturbé. L’analyse des 2 250 premiers dossiers de l’étude a
concerné 604 patientes incluses dans le groupe Doppler.
D’après les premiers résultats, un Doppler utérin pathologique
est associé à un risque relatif d’HTA de 2,3, de pré-éclampsie
de 3,2, de RCIU inférieur au 10e percentile de 2,5 et de RCIU
inférieur au 3e percentile de 7,1. Rappelons que les patientes
avec Dopplers pathologiques recevaient systématiquement de
l’aspirine. Il faudra encore attendre la levée de l’aveugle de
cette étude pour connaître l’intérêt clinique du Doppler utérin
systématique avec prescription d’aspirine, en comparant ce
groupe de patientes à celui ayant reçu un placebo.
K. Harrington (Londres) a dressé une revue extrêmement intéressante des différents moyens de prédire les complications
vasculaires de la grossesse, notamment par la pratique d’un
Doppler utérin très précoce par voie vaginale, entre 12 et
16 SA. S’il est vrai qu’un grand nombre de grossesses normales vont présenter à ce terme un notch bilatéral et des résistances élevées, on constate toutefois que la présence et la persistance à ce terme d’un notch bilatéral est associée de façon
très significative à la survenue ultérieure d’une pré-éclampsie
ou d’un retard de croissance intra-utérin. L’intérêt majeur de
cette approche originale semble résider dans l’excellente
valeur prédictive négative d’un examen normal chez des
patientes à haut risque. Ainsi, d’après ces résultats, la probabilité de récidive de pré-éclampsie si le Doppler utérin précoce
est strictement normal n’est que de l’ordre de 1 %.
Pour K. Harrington, dans l’avenir, la prédiction de la prééclampsie pourrait passer par l’association de marqueurs vélo8
cimétriques précoces et de marqueurs biochimiques (élévation
de l’hCG), ce qui permettrait d’accroître encore les valeurs
prédictives.
M. Uzan (Bondy) synthétise finalement l’apport du Doppler
utérin, en présentant d’abord les données sur la physiologie de
la placentation et les controverses sur la présence ou non de
flux sanguins très précoces au premier trimestre, puis en insistant sur la valeur prédictive du Doppler utérin dans diverses
situations cliniques : prédiction des récidives de pathologie
vasculaire gravidique, argument pour l’origine vasculaire des
retards de croissance, et, éventuellement, indication d’un traitement par l’aspirine chez les primipares devant un Doppler
utérin pathologique à 20 SA, ce dernier point restant toutefois
à démontrer formellement sur des études prospectives randomisées.
DOPPLER CÉRÉBRAL
Une voie de recherche intéressante a été présentée par H. Laurichesse et Y. Ville (Londres), concernant l’étude de la vélocimétrie veineuse cérébrale, et plus particulièrement du sinus
transverse, vaisseau dont la mesure semble simple et reproductible sur une coupe transversale du cervelet. Le spectre obtenu
est triphasique avec une onde S positive correspondant à la
systole ventriculaire, une onde diastolique suivie d’une petite
onde A en fin de diastole correspondant à la contraction auriculaire. Vingt-cinq fœtus hypotrophes ont été suivis de façon
longitudinale, montrant une évolution de l’index de pulsatilité
comparable dans le sinus transverse et le canal d’Arantius.
Ceci suggère un retentissement de l’hémodynamique cardiaque des fœtus hypoxiques similaires au niveau des veines
cérébrales et du canal veineux d’Arantius, ce qui pourrait faire
de ce vaisseau un site d’exploration intéressant dans la surveillance des hypotrophies sévères.
Une synthèse des données connues sur le Doppler artériel cérébral est ensuite présentée (F. Audibert, Clamart), rappelant les
mécanismes de la redistribution des flux sanguins chez les
fœtus hypoxiques et analysant les valeurs prédictives des index
cérébro-placentaires ou cérébro-aortiques chez les fœtus hypotrophes. S’il existe clairement une corrélation entre ce phénomène de redistribution cérébrale et le degré d’hypoxie fœtale,
le rôle de cet examen dans la décision d’extraction n’est pas
univoque et nécessite la pratique d’études prospectives.
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La Lettre du Gynécologue - n° 233 - juin 1998
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SUJETS DIVERS
L’apport de technologies futures passionnantes a été évoqué
par M. Souquet (ATL, Seattle), particulièrement l’utilisation
de l’analyse d’harmoniques et d’agents de contraste, autorisant
la visualisation de structures vasculaires jusque-là inaccessibles en échographie conventionnelle. L’avenir semble nous
réserver également des surprises dans la miniaturisation extrême de nos futurs échographes, qui tiendront presque dans la
main... et seront dépourvus de câbles.
Pour P. Megier, le diagnostic anténatal de placenta accreta ou
percreta devrait être recherché en présence d’un placenta prævia grâce au Doppler couleur par voie vaginale. Le suivi longitudinal de 45 cas de placenta prævia au troisième trimestre a
permis de confirmer que les placentas recouvrants le restaient
généralement, et, surtout, les deux cas d’anomalie d’adhérence
du placenta dans cette série ont été diagnostiqués avant
l’accouchement. L’étude du segment inférieur doit donc être
minutieuse dans ces cas, particulièrement sur utérus cicatriciel.
L. Fermont (Paris) a présenté les avancées récentes en échocardiographie, en insistant sur l’intérêt de l’étude des flux du
canal veineux d’Arantius, de l’oreillette droite et du foramen
ovale, l’ensemble réalisant une voie fonctionnelle permettant
de mieux approcher l’étude de la fonction cardiaque.
L’exploration du canal artériel, présentée par N. Guirgis, est
utile dans la surveillance des traitements par AINS, mais également pour préciser le diagnostic et le pronostic de certaines
cardiopathies congénitales (agénésie du canal artériel, rare, sténose pulmonaire, obstacles gauches).
J.P. Schaaps (Liège) poursuit ses études sur la vascularisation
utéro-placentaire tout au long de la grossesse. Les nouveaux
apports techniques, et notamment le Doppler énergie, autorisent
la visualisation de flux jusqu’alors indétectables. Ainsi les débits
circulatoires dans la chambre intervilleuse sont-ils probablement
beaucoup plus faibles que ce que les données classiques affirment. Il semble exister, en dehors de la circulation placentaire
propre, un réseau vasculaire de faible résistance constituant une
composante non négligeable du débit utérin total.
Pour C. Nos (Paris), l’étude vélocimétrique de la vascularisation ovarienne en cas de transposition ovarienne présente un
intérêt pronostique en postopératoire pour prédire la fonction
ovarienne ultérieure. En revanche, l’étude préopératoire des
flux ne permet pas de prédire le succès de l’intervention.
L’apport de l’échographie tridimensionnelle et du Doppler
énergie dans l’analyse des formations ovariennes et des malformations utérines a ensuite été souligné par de superbes
images d’A. Kurjak (Zagreb). Ainsi l’étude de l’angiogenèse
dans la paroi des kystes ovariens facilite le diagnostic différentiel entre tumeurs bénignes et malignes. La vascularisation des
cloisons utérines est également parfaitement visualisée.
Enfin, Y. Ville (Londres) souligne la variabilité de la mesure
vélocimétrique à l’artère ombilicale selon le site étudié (insertion fœtale, placentaire, boucle libre) et propose de n’effectuer
cette mesure qu’au niveau de la vessie fœtale pour en diminuer
la variabilité. La visualisation systématique à ce niveau permet
d’autre part un repérage plus fiable dans les grossesses gémellaires, et autorise plus sûrement le diagnostic d’artère ombilicale unique et d’anomalie vésicale (exstrophie).
Une revue de l’apport de la vélocimétrie rénale fœtale
(E. Cynober, Paris) évoque son intérêt potentiel chez les fœtus
hypotrophes, en soulignant la difficulté des mesures et leur
variabilité. Chez les fœtus en oligoamnios, un index de pulsatilité rénale pathologique est un facteur de mauvais pronostic.
D. Subtil (Lille) rapporte un cas de maladie artério-veineuse de
l’utérus diagnostiquée à 7 SA, ayant évolué jusqu’à terme malgré un volume et des débits importants.
Dr F. Audibert,
Hôpital Antoine-Béclère, Clamart
Les articles publiés dans “La Lettre du Gynécologue” le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs.
Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays.
©
janvier 1984 ÉDIMARK S.A.
Imprimé en France - DIFFERDANGE - 95100 Sannois - Dépôt légal 2e trimestre 1998
La Lettre du Gynécologue - n° 233 - juin 1998
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