L echercher une ischémie myocardique par la scintigraphie

Mortalité toutes causes chez 6 069 patients, suivis 10,2 ± 1,7 ans
après une scintigraphie myocardique normale
(test d’effort ou test pharmacologique/adénosine)
Exercice
(n = 1 125)
Adénosine
(n = 1 125)
p < 0,0001
1,00
0,90
0,80
0,70
0,60
0,50
2 4 6 8 10
n = appariés sur âge, sexe, symptômes et facteurs de risque de maladie coronaire
Survie
Suivi (années)
A
B
p < 0,0001
1,00
0,90
0,80
0,70
0,60
20 4 6 8 10
Survie
Suivi (années)
Adénosine
Exercice < 3 mn
Exercice ≥ 9 mn
3 < Exercice ≤ 5, 9 mn
6 < Exercice ≤ 8, 9 mn
Figure 1. A. Valeur pronostique comparative d’une scintigraphie d’effort ou sous vasodi-
latateur, montrant la supériorité de la scintigraphie d’effort. B. Taux de survie en fonction
de la durée de l’exercice (modifié à partir de la référence [1]).
La Lettre du Cardiologue • n° 475-476 - mai-juin 2014 | 23
DOSSIER
Rechercher
une ischémie myocardique
par la scintigraphie
Myocardial ischemia detection by SPECT
F. Rouzet*, F. Hyafil*, R. Chequer*, E. Sorbets*, D. Le Guludec*
* Service de médecine nucléaire,
hôpital Bichat, Paris.
L
a recherche d’une ischémie myocardique peut
être requise dans des circonstances multiples :
diagnostic d’une insuffisance coronaire chez un
patient présentant des symptômes suspects ou des
facteurs de risque, patient post-infarctus ou post-
revascularisation, existence d’une insuffisance ventri-
culaire gauche systolique d’étiologie non connue,
bilan préopératoire. Les démarches et les techniques
mises en œuvre peuvent être différentes selon le
contexte. Nous parlerons ici surtout de détection
de la maladie coronaire et de viabilité.
Actuellement, le clinicien attend d’un examen des
éléments en faveur du diagnostic d’insuffisance
coronaire, mais, bien au-delà, des arguments lui
permettant d’orienter la prise en charge du patient,
en particulier dans l’indication d’une revascula-
risation. C’est pourquoi l’examen doit avoir non
seulement de bonnes performances diagnostiques,
mais aussi une valeur pronostique fiable, permet-
tant d’asseoir les décisions d’angioplastie ou de
pontage. Pour ce faire, il a été bien démontré que
le test doit non seulement dépister une ischémie
myocardique, mais également la quantifier, de façon
simple, robuste et reproductible. Voilà pourquoi la
scintigraphie myocardique de perfusion (SMP) est
un examen de choix dans ce contexte.
La scintigraphie myocardique
de perfusion se fait à l’exercice
Il existe, en routine, 2 sortes de tests dits de
“stimulation” (et non d’ischémie, car certains ne
déclenchent pas d’ischémie) : d’une part, les tests
utilisant l’épreuve d’effort physique, seule si elle
peut être maximale, ou associée à un test pharmaco-
logique vasodilatateur sinon ; d’autre part, les tests
pharmacologiques, soit par stimulation sympa-
thique (dobutamine), utilisée en IRM et échogra-
phie pour dépister une dysfonction ventriculaire
gauche segmentaire, soit par vasodilatation, par des
agonistes des récepteurs A2A de l’adénosine (persan-
tine, adénosine, plus récemment régadénoson). Les
tests pharmacologiques sont les seuls utilisables
pour évaluer la perfusion et la fonction en IRM.
On connaît les grands avantages de l’épreuve d’ef-
fort : elle est plus physiologique et reproduit l’activité
quotidienne des patients ; elle apporte des infor-
mations diagnostiques et pronostiques complé-
mentaires graduées et quantifiées ; elle évalue la

24 | La Lettre du Cardiologue • n° 475-476 - mai-juin 2014
Points forts
» La scintigraphie de perfusion myocardique se fait à l’effort (associé ou non à un vasodilatateur) chez
85 % des patients.
»
Dans un centre entraîné, les performances de la scintigraphie de stress sont très bonnes : environ 90 %
de sensibilité et 80 % de spécificité.
»
Une scintigraphie de stress normale a une excellente valeur pronostique négative : moins de 0,6 %
d’événements majeurs par an (décès et infarctus).
»
La quantification de l’ischémie en scintigraphie de stress est un élément déterminant pour prédire le
bénéfice d’une revascularisation. Il n’y a aucun bénéfice par rapport au traitement médical en cas d’ischémie
inférieure à 10 % du ventricule gauche.
Mots-clés
Ischémie myocardique
Scintigraphie
Viabilité
TEP
Highlights
» Myocardial perfusion SPECT
is performed at exercise
(combined with a vasodilator
when necessary) in 85% of
patients.
» In a trained centre, diag-
nostic performances of myocar-
dial perfusion SPECT are very
good: about 90% sensitivity
and 80% specificity.
» A normal stress myocardial
perfusion SPECT has a very
good negative predictive value:
less than 0.6% major adverse
cardiac events per year.
» Quantification of the extent
of ischemia by stress myocar-
dial perfusion SPECT is a major
determinant of outcomes after
revascularization. There is no
additional value of revascular-
ization compared with medical
treatment alone when ischemia
is <10% of the LV.
Keywords
Myocardial ischemia
SPECT
Viability
PET
tolérance à l’effort, le seuil ischémique, le risque
rythmique. Associée à la scintigraphie, elle augmente
la valeur diagnostique et pronostique de celle-ci
(figure 1, p. 23) [1]. À noter enfin que seule l’épreuve
d’effort permet d’évaluer l’efficacité du traitement
médical, anti-ischémique, contrairement aux tests
pharmacologiques.
La SMP est, avec l’échographie d’effort, la seule
technique permettant une évaluation à l’exercice.
Si le patient est âgé ou peu apte à l’effort, l’asso-
ciation d’une épreuve d’effort et d’une injection de
vasodilatateur au pic de l’effort donne des informa-
tions équivalentes à celles fournies par une épreuve
d’effort maximale [1].
La scintigraphie myocardique
de perfusion est quantitative
La SMP est quantitative à plusieurs titres :
➤
Jusqu’à des valeurs de flux coronaires élevées,
la fixation du traceur est proportionnelle au flux.
Il n’y a pas de paramètre dérivé ni de modélisation.
➤ La taille du territoire ischémique est directe-
ment quantifiable, soit en pourcentage du ventricule
gauche (VG), soit en nombre de segments. Cette
quantification peut être obtenue par des logiciels
rapides et bien évalués, toujours validés par le
médecin.
➤
La fonction ventriculaire gauche globale, post-
effort et de repos, est quantifiée, et l’on connaît la
valeur diagnostique et pronostique d’une dysfonction
VG d’effort réversible au repos.
➤
La fonction segmentaire du VG est également
appréciée et utile à la différenciation entre infarctus
et artéfact d’atténuation.
Nous verrons que cette quantification est abso-
lument nécessaire à la valeur pronostique du test
et à son utilité pour aider à poser l’indication de
revascularisation.
La fixation est corrélée
de façon linéaire à la perfusion
La fixation du traceur est en relation linéaire avec
le débit coronaire, pour les valeurs physiologiques
(figure 2). Des différences de débit régional se
traduiront par des différences de sévérité du défect.
La scintigraphie myocardique
de perfusion a de bonnes
performances diagnostiques
À la condition, comme tout examen, d’être réalisée
par une équipe entraînée, la SMP a une très bonne
valeur diagnostique. Sa sensibilité est très élevée,
autour de 90 % dans toutes les méta-analyses. Sa
spécificité est un peu plus basse, et se situe autour de
80 %, en raison d’artéfacts d’atténuation du rayon-
nement qui simulent une baisse de fixation. L’analyse
de la fonction myocardique segmentaire est une aide
précieuse pour détecter ces artéfacts (2). C’est pour-
quoi la synchronisation des images à l’ECG et l’analyse
de la cinétique segmentaire d’effort et de repos ont
amélioré la spécificité de la SMP (“gating”) [figure 3].
Certaines circonstances peuvent entraîner égale-
ment des faux positifs. Il s’agit d’un bloc de branche
gauche ou d’un pacemaker, qui peuvent induire une
hypofixation du septum en dehors de toute sténose.
Ces circonstances sont les seules pour lesquelles un
test pharmacologique seul est recommandé, car la
tachycardie majore les anomalies de perfusion à
l’effort en l’absence de toute insuffisance coronaire.
La reproductibilité de l’examen est également excel-
lente dans la littérature (figure 4) [2].
La scintigraphie myocardique
de perfusion a une excellente
valeur pronostique et guide les
indications de revascularisation
On sait maintenant que, dans l’angor stable, il
n’existe pas de différence significative entre trai-
tement médical seul et revascularisation sur une
population générale. Cela a été démontré de façon
prospective dans l’étude COURAGE. Il est donc
important de sélectionner les patients qui béné-
ficieront d’une revascularisation, et l’étendue de
l’ischémie est vraisemblablement le facteur déter-
minant de ce bénéfice.

La fixation est corrélée de façon linéaire à la perfusion
La fixation du traceur est en relation linéaire avec le débit coronaire, pour les valeurs physiologiques
400
300
200
100
0
0 1 2 3 4
H2
15O
13NH3
82Rb
201TI
99mTc-sestamibi
99mTc-tétrofosmine
Flux (ml/mn/g)
Activité du radiotraceur
Figure 2. La fixation du traceur est corrélée au flux coronaire jusqu’à des valeurs relati-
vement élevées, variables selon le traceur.
100
(%)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Sensibilité Spécificité
60
80 85
90 90 90
+ 10 % gSPECT
+ 10 % Tc99m
ECG
Échographie
gSPECT
Figure 3. Comparaison des performances diagnostiques de l’ECG d’effort, de l’échographie
de stress et de la scintigraphie de stress (gSPECT) pour le diagnostic de la maladie coronaire.
Valeur diagnostique par rapport à la coronarographie
79 études > 9 000 patients
100
75
50
25
0
90
75
89 88
Sensibilité Spécificité Taux de normalité Précision
Biais de
référence
Taux de normalité
Figure 4. Méta-analyse des performances diagnostiques de la scintigraphie par rapport
à la coronarographie.
La Lettre du Cardiologue • n° 475-476 - mai-juin 2014 | 25
DOSSIER
Dans un premier temps, la valeur pronostique d’une
SMP a été démontrée par de nombreuses équipes.
Après un suivi de plusieurs années, on ne notait pas
de survenue d’événements cardiaques (infarctus,
mortalité) chez les patients présentant une SMP
normale, alors que le taux d’événements était corrélé
au nombre de segments hypoperfusés (figures 5
et 6, p. 26) [3, 4].
Puis des études ont montré que, chez des patients
avec angor stable et chez qui l’hypoperfusion était
classée comme mineure, moyenne ou sévère, seuls
les patients avec une ischémie sévère tiraient un
bénéfice de la revascularisation (figure 7, p. 26) [5].
Enfin, certaines études prospectives sont venues
confirmer ces éléments. On peut maintenant
affirmer qu’en cas d’ischémie de taille inférieure
à 10 %, la revascularisation a peu de chances
d’apporter un bénéfice au patient par rapport au
traitement médical. Reste à savoir si la proposi-
tion complémentaire est vraie, c’est-à-dire si une
ischémie supérieure à 10 % permet de prévoir une
amélioration du pronostic en cas d’angioplastie.
C’est le but de l’étude multicentrique internationale
ISCHEMIA, coordonnée par le National Institutes
of Health (NIH) et qui doit inclure 8 000 patients
présentant une ischémie modérée à sévère (> 10 %
du ventricule gauche), avec randomisation entre
traitement médical optimal et stratégie invasive.
La scintigraphie est
devenue très peu irradiante
et facilement accessible
Deux facteurs ont limité de façon très importante
l’irradiation due à une SMP :
➤
d’une part, l’utilisation de traceurs technétiés, qui
ont une demi-vie beaucoup plus courte que le thal-
lium 201 et diminuent fortement la dose délivrée ;
➤
d’autre part, l’arrivée de nouvelles gamma-
caméras à semi-conducteurs, qui ont une sensibilité
de détection 10 fois supérieure à celle des anciennes
caméras d’Anger et permettent donc de diminuer à
la fois les doses injectées et le temps d’acquisition
des images.
Les gamma-caméras de nouvelle génération, dédiées
aux examens cardiaques, ont fait leur apparition
en France courant 2009. La principale innovation
concerne le remplacement de l’ancien système de
détection par un semi-conducteur (Cadmium zinc
telluride [CZT]) directement associé aux circuits
électroniques. L’encombrement réduit du détecteur a
facilité la transition vers une géométrie d’acquisition

10
8
6
4
2
0
0,6
7,4*
Normale Anormale
Décès cardiaques ou IDM (%/an)
62 360 patients
Maladie coronaire
stable
Figure 5. Valeur pronostique d’une scintigraphie myocardique de stress normale.
Le pronostic dépend de l’étendue de l’ischémie
100
95
90
85
80
Survie sans événement (%)
Normal
1 ou 2 seg.
≥ 3 seg.
0 1 2 3 4 5 6 7 Années
p < 0,0001
Figure 6. Plus l’étendue de l’ischémie est importante en scintigraphie, plus est grand le
risque d’événements cardiaques sévères.
Comparaison revascularisation versus traitement médical
10 627 patients, suivis pendant 2 ans
6
5
4
3
2
1
0
log Hazard-ratio
10 %
012,5 25 50
32,5
Myocarde ischémique (%)
* p < 0,001
Traitement médical*
Revascularisation*
Figure 7. Seuls les patients présentant une ischémie étendue supérieure à 10 % du ventri-
cule gauche présentent un bénéfi ce du traitement par revascularisation comparativement
au traitement médical.
26 | La Lettre du Cardiologue • n° 475-476 - mai-juin 2014
Rechercher uneischémiemyocardique parlascintigraphie
DOSSIER
Techniques de référence
pour rechercher une
ischémie myocardique
centrée sur l’aire cardiaque, permettant d’obtenir un
gain majeur de sensibilité (6). D’autre part, la trans-
formation directe de l’énergie du photon en signal
électrique a permis d’améliorer la qualité des images.
Les caméras CZT, grâce à une plus grande sensibi-
lité, permettent une réduction à la fois des doses
injectées aux patients et des temps d’acquisition,
sans compromis sur la qualité des images. Ainsi, la
dosimétrie actuelle sur ce type de caméra est de
l’ordre de 1 à 3 mSv pour un examen réalisé à l’effort
seul avec un traceur technétié, et 5 à 7 mSv pour
un examen associant effort + repos. Une enquête
réalisée en 2013 en France auprès des services de
médecine nucléaire a révélé que plus de la moitié des
scintigraphies cardiaques avaient été effectuées sur
une caméra CZT, et que les patients ayant bénéfi cié
d’un examen sur ces caméras avaient reçu une dose
réduite d’environ un tiers par rapport à ceux pour
lesquels l’examen avait été réalisé sur une caméra
conventionnelle.
De plus, l’amélioration de la résolution énergétique
a facilité la comparaison entre traceurs technétiés et
thallium. Ces deux éléments contribuent fi nalement
à une plus grande souplesse dans le choix des proto-
coles par rapport aux caméras conventionnelles.
L’ensemble a complètement changé la disponibilité
de l’examen. Il fallait autrefois commander les doses
et prendre un rendez-vous longtemps à l’avance…
Actuellement, la durée de l’examen est inférieure à
10 minutes et le technétium est toujours à dispo-
sition. Un examen en urgence est donc toujours
possible, et, le nombre d’examens par jour ayant
fortement augmenté, les délais d’attente ont consi-
dérablement diminué.
La viabilité (SPECT, TEP)
L’utilisation d’un traceur de perfusion myocardique
pour évaluer la viabilité en SPECT, qu’il s’agisse du
thallium ou des traceurs technétiés, repose sur la
proportionnalité entre le pourcentage de cellules
viables résiduelles et l’intensité du signal mesuré.
Il a également été montré que, lorsque ce signal est
faible (< 50 %), les chances de récupération d’une
activité contractile au sein des territoires revascula-
risés sont inférieures à 20 %, alors que lorsqu’il est
élevé (> 65 %), les chances de récupération sont
de plus de 75 %. De plus, l’analyse de la cinétique
segmentaire permet, comme dans le cadre de la
recherche d’ischémie, d’améliorer les performances
de l’examen. Dans cette indication, les limites de la
SPECT sont représentées par le phénomène d’atté-

La Lettre du Cardiologue • n° 475-476 - mai-juin 2014 | 27
dossier
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meta-analysis. J Am Coll Cardiol
2012;60(18):1828-37.
nuation que l’on rencontre chez les patients obèses,
et par une possible sous-estimation de la viabilité en
cas de dysfonction systolique ventriculaire gauche
sévère. Dans ces cas-là, il peut être justifié de recourir
à la tomographie par émission de positons (TEP).
La TEP est par nature une technique particuliè-
rement bien adaptée à l’étude du métabolisme
myocardique. Il s’agit d’une technique très sensible,
qui permet de quantifier précisément le taux de
captation d’un traceur. Le
18
fluoro-désoxyglucose
(FDG) est un analogue du glucose marqué avec un
émetteur de positons, qui a été largement validé
dans la recherche de la viabilité myocardique (7).
En effet, la captation du FDG par les myocytes
dépend directement de leur activité métabolique
et, par conséquent, de leur viabilité. Un taux de
fixation du FDG > 50 % par rapport à un territoire
non nécrosé est prédictif d’une récupération fonc-
tionnelle après revascularisation. Idéalement, cette
étude du métabolisme doit être associée à une
analyse de la perfusion. La discordance entre une
perfusion diminuée et un métabolisme relativement
préservé dans le même territoire (mismatch) est en
faveur d’une viabilité résiduelle, contrairement à
la diminution concordante des 2 paramètres. Sa
capacité à évaluer directement le métabolisme
permet à la TEP-FDG d’être l’examen le plus
sensible pour détecter une viabilité résiduelle (7).
Il faut cependant insister sur la nécessité d’intégrer
l’information concernant la viabilité myocardique
dans le cadre d’une prise en charge globale de la
cardiopathie ischémique (8).
Les perspectives
Le TEP : rubidium, traceurs fluorés
En dépit des améliorations récentes apportées en
scintigraphie myocardique de perfusion par les
caméras à semi-conducteurs, certaines limites
persistent, au premier rang desquelles se trouvent
les artéfacts d’atténuation. Il existe donc une place
pour la TEP qui permet de corriger efficacement
l’atténuation.
Le rubidium-82 (Rb) est un analogue du potassium,
utilisé en TEP pour l’analyse de la perfusion myocar-
dique. Il est disponible sous forme de générateurs
ayant l’agrément de la Food and Drug Administration
(FDA) aux États-Unis (actuellement disponibles en
Europe dans le cadre de protocoles de recherche
clinique, demande d’agrément de l’European Medi-
cines Agency [EMA] en cours). Le Rb a été évalué dans
de nombreuses études cliniques portant sur le dépis-
tage de l’insuffisance coronaire. Une méta-analyse,
portant sur plus de 1 300 patients et publiée en 2012,
retrouvait une sensibilité de 90 % et une spécificité
de 88 % (9). Le gain de performance diagnostique
semble être plus marqué chez les patients obèses
grâce à la correction d’atténuation, et chez les
patients présentant des lésions coronaires pluri-
tronculaires grâce à la quantification de la réserve
coronaire. Cette plus grande précision diagnostique
de la TEP au Rb par rapport aux autres techniques,
et en particulier la diminution du nombre de faux
positifs, permet de réduire le taux de coronarogra-
phies normales, et s’accompagne d’une réduction
sensible des coûts de prise en charge de la maladie
coronaire.
Sa valeur pronostique repose sur la quantification de
l’étendue et de l’intensité des anomalies perfusion-
nelles, et, d’autre part, sur la mesure de la réserve de
fraction d’éjection ventriculaire gauche. Récemment,
une étude ayant porté sur plus de 1 400 patients
a confirmé la valeur additionnelle de ces 2 para-
mètres issus de la TEP au Rb par rapport aux données
cliniques et à la fraction d’éjection ventriculaire
gauche de repos pour estimer le risque de survenue
d’un événement cardiaque grave ainsi que la morta-
lité globale (10).
De plus, la TEP est la technique la mieux adaptée à
la mesure non invasive de la réserve coronaire. La
quantification absolue de la perfusion myocardique
au repos et après vasodilatation pharmacologique
(réserve de flux coronaire) est calculée à partir d’une
acquisition dynamique démarrée pendant l’injec-
tion d’un bolus de Rb. Il a récemment été démontré
que la réserve coronaire mesurée en TEP possédait
une valeur pronostique additionnelle par rapport
à l’analyse de la perfusion et de la fonction systo-
lique et permettait d’affiner l’évaluation du risque
d’événement cardiaque (11). Cette valeur pronos-
tique semble résulter de l’intégration des anomalies
perfusionnelles, à la fois au niveau des segments
coronaires épicardiques (sténose coronaire) et au
niveau microcirculatoire, ces 2 paramètres possédant
une valeur pronostique indépendante.
Enfin, les données concernant la dosimétrie du
rubidium indiquent une dose efficace inférieure à
3 mSv pour l’ensemble de l’examen (repos + stress).
Il s’agit par conséquent de l’un des examens d’ima-
gerie cardiaque les moins irradiants.
Il faut enfin noter qu’un autre traceur de perfusion
marqué au fluor 18, le flurpiridaz, un inhibiteur du
complexe mitochondrial 1 (MC-1), est en cours
de phase III (12). Par rapport au rubidium, il aura