demande d`examen - E. De Benedetti

Cabinet de cardiologie
Dr Edoardo De Benedetti
Spécialiste FMH en cardiologie
Cardiologie interventionnelle
F.E.S.C.
DEMANDE D’EXAMEN
(à faxer au 022 719 66 71)
DONNEES CONCERNANT LE PATIENT
Nom :
Prénom :
Adresse :
Téléphone privé :
Mobile :
Date de naissance :
Assurance :
EXAMEN A ORGANISER

Consultation
Electrocardiogramme au repos
Echographie standard
Echographie de stress à l’effort
Echographie de stress à la
Dobutamine/Persantine
Enregistrement Holter
Enregistrement Remler 
Enregistrement R-Test
Cardioversion électrique
Scintigraphie myocardique sous
Persantine
Test d’effort
Consultation avant examen invasif
Scintigraphie myocardique à l’effort
IRM cardiaque de stress
(coronarographie, angioplastie, dénervation
rénale, fermeture de l’auricule, fermeture FOP, TAVI)
INDICATIONS
Renseignements cliniques :
Traitement en cours :
DATE
TAMPON DU MEDECIN DEMANDEUR
Résultats à envoyer par fax/mail/courrier
1, bis, Av. JD Maillard – 1217 Meyrin – Suisse
Tél. : 022 719 66 70 Fax 022 719 66 71