L’oncogériatrie dans tous ses états ONCOGÉRIATRIE E. Carola , P. Grosclaude

ONCOGÉRIATRIE
L’oncogériatrie dans tous ses états
E. Carola 1, P. Grosclaude 1, T. Cudennec 1, G. Albrand 1, J.P. Lotz 1, E. Brain 1
Nouvelle décennie, nouvelle rubrique. À l’heure de l’augmentation de l’espérance de vie et du nombre de
cancers dans la population âgée, débuter par un état des lieux de cette nouvelle spécialité qu’est l’oncogériatrie semble indispensable. Combien de patients concernés ? Comment les évaluer ? Où s’informer ?
Où se former ? Enfin, quels protocoles proposer ? Voici bien des questions auxquelles cette première
rubrique tentera de répondre.
Sources d’information
en épidémiologie descriptive
des cancers pour les sujets âgés
Source http://www.invs.sante.fr/surveillance/
cancers/estimations_cancers/default.htm
Bien que les cancers soient pour la plupart des maladies de la personne âgée, il est difficile de disposer
de chiffres permettant de décrire l’importance
de cette pathologie chez elle. Les seules données
descriptives émanent des registres de cancers, qui
recensent de façon exhaustive tous les cas diagnostiqués dans la population. Ce recensement, limité à
une vingtaine de départements, permet d’estimer
l’incidence, mais aussi la prévalence et la survie au
niveau national.
Des estimations de l’incidence sont réalisées régulièrement et entre les estimations des projections
permettent de disposer de chiffres indicatifs pour
l’année en cours (tableau◆I). Des chiffres de morta-
lité (fondés sur l’analyse des certificats de décès)
sont fournis parallèlement à l’incidence. La mortalité est un moins bon indicateur de la demande de
soins que l’incidence ; toutefois, comme il s’agit d’un
dénombrement des décès dus à un cancer, elle donne
de bonnes indications sur les besoins de soins en
phase terminale, même si tous ces patients ne relèvent pas d’une prise en charge spécifiquement oncologique (fi◆gure◆1). Ces informations sont disponibles
sur le site Internet de l’Institut de veille sanitaire (1).
La prévalence d’une maladie, qui fait référence au
nombre de personnes porteuses de cette maladie à
un moment donné, est le meilleur indicateur pour
évaluer les besoins en termes de soins. Théoriquement, les cas prévalents devraient donc être ceux qui
ont une maladie évolutive. En pratique, on utilise la
notion de prévalence partielle, qui consiste à dénombrer les personnes qui ont eu un diagnostic de cancer
dans un délai fixé (le plus souvent depuis moins de
5 ans). La pertinence de ce délai peut être discutée
Tableau I. Incidence des cancers en fonction de l’âge en France. Estimation pour l’année 2008
(Source : http://www.invs.sante.fr/surveillance/cancers/estimations_cancers/default.htm).
Tous
65-74 ans
75-84 ans
85 ans et +
Localisation
Nombre
de cas
Nombre
de cas
Cas
dans la classe
d’âge (%)
Nombre
de cas
Cas
dans la classe
d’âge (%)
Nombre
de cas
Cas
dans la classe
d’âge (%)
Poumon
32 431
8 502
26,2
7 430
22,9
1 413
4,35
Côlon-rectum
38 923
9 822
25,2
12 452
31,9
5 468
14
Prostate
65 863
25 135
38,2
18 411
28,0
2 254
6,5
Sein
51 012
10 257
20,1
7 557
14,8
2 786
5,5
* L’ensemble de tous les cancers est calculé en faisant la somme des effectifs estimés pour les différents cancers et en prenant en compte le scénario
d’évolution choisi pour chacun d’eux.
1 InVS.
La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 3 - mars 2010 |
225
ONCOGÉRIATRIE
Âge au diagnostic 55-64 ans
0,6
0,4
0,4
0,2
0,2
0
Taux de mortalité
Poumon
2,0
0,5
1
2
3
4
Délai en années depuis le diagnostic
5
0,0
0,15
0,10
0,10
0,05
0,05
0
0,25
1
2
3
4
Délai en années depuis le diagnostic
5
0,15
0,10
0,10
0,05
0,05
0
1
2
3
4
Délai en années depuis le diagnostic
5
0,0
1
2
3
4
Délai en années depuis le diagnostic
1
2
3
4
Délai en années depuis le diagnostic
0
1
2
3
4
Délai en années depuis le diagnostic
Figure 1. Taux de mortalité dû au cancer en fonction du délai depuis le diagnostic (source : Francim 2007).
226 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 3 - mars 2010
5
5
Fonction en escalier
Spline de régression
0,20
0,15
0,0
0
0,25
Fonction en escalier
Spline de régression
0,20
0,0
5
Fonction en escalier
Spline de régression
0,20
0,15
0,0
0
0,25
Fonction en escalier
Spline de régression
1
2
3
4
Délai en années depuis le diagnostic
Fonction en escalier
Spline de régression
1,5
0,5
0
0
2,0
1,0
0,20
Taux de mortalité
0,0
1,0
0,25
Taux de mortalité
5
Fonction en escalier
Spline de régression
1,5
0,0
Sein
1
2
3
4
Délai en années depuis le diagnostic
Fonction en escalier
Spline de régression
0,8
0,6
0,0
Prostate
1,0
Fonction en escalier
Spline de régression
0,8
Taux de mortalité
Côlon-rectum
1,0
Âge au diagnostic 75 ans et plus
5
ONCOGÉRIATRIE
en fonction des pathologies. Pour la France, nous
disposons d’estimations de prévalence partielle à
3 et 5 ans qui sont, hélas, réalisées pour une période
un peu ancienne : 2002 (2).
Survie. Les personnes atteintes de cancer peuvent
mourir d’autres causes que de leur cancer et ce d’autant plus qu’elles sont âgées (tableau II). Les résultats des études de survie en population présentent
donc généralement la survie observée et la survie
relative (dont le calcul inclut une correction qui
élimine la part de la mortalité due aux causes autres
que le cancer étudié).
En plus de la survie observée à un moment donné, il
est aussi intéressant d’étudier l’évolution du risque
de décéder selon que l’on se situe immédiatement
après le diagnostic ou, au contraire, à distance de
celui-ci. Cette mesure “dynamique” permet de
montrer que ce risque décroît souvent rapidement
avec le temps. Toutefois, pour un même cancer, la
dynamique n’est pas identique aux différents âges.
Comme les autres indicateurs, les chiffres de survie
font l’objet d’estimations régulières, les derniers
portant sur les cas diagnostiqués de 1989 à 1997
et suivis jusqu’en 2002 (3-5).
En résumé, pour les quatre localisations les plus
fréquentes que sont le poumon, le côlon-rectum, la
prostate chez l’homme et le sein chez la femme, les
patients âgés de 75 ans et plus sont concernés dans
un tiers des cas en moyenne : 40 % pour le poumon
et le côlon-rectum, 30 % pour la prostate et 20 %
pour le sein. Ces chiffres se passent de commentaires
et confirment indéniablement la nécessité d’une
“préoccupation oncogériatrique”.
Évaluation de la personne âgée
présentant un cancer :
quels espoirs pour 2010 ?
L’évaluation en oncogériatrie constitue un élément
essentiel de la prise en charge de nos patients. Les
personnes âgées atteintes de cancer nécessitent une
prise en charge spécifique, qui doit être généralisée,
et qui doit tenir compte non seulement des caractéristiques de leur maladie cancéreuse mais aussi
des particularités liées à leur âge et à leur terrain.
Elle doit éviter autant le sous-traitement, régulier
dans les classes d’âges élevés, qu’un acharnement
inadapté. L’année 2010 devrait nous apporter des
réponses dans ce domaine.
Tableau II. Survie à 5 ans en fonction de l’âge pour les différents cancers (Source : Francim 2007).
Localisation
cancéreuse
Âge
(en années)
Survie observée
% (IC95)
Survie relative
% (IC95)
Côlon-rectum
[55;65[
[65;75[
[75 et +[
56 (55-57)
50 (49-51)
30 (29-31)
60 (59-61)
58 (57-59)
51 (49-52)
Poumon
[55;65[
[65;75[
[75 et +[
14 (13-15)
11 (10-11)
5 (5-6)
16 (15-17)
13 (12-14)
8 (7-9)
Sein
[55;65[
[65;75[
[75 et +[
83 (82-83)
76 (75-77)
51 (50-52)
85 (84-86)
83 (82-84)
78 (77-80)
Prostate
[55;65[
[65;75[
[75;85[
[85 et +[
74 (73-76)
68 (67-69)
46 (45-47)
20 (18-22)
81 (80-83)
82 (81-84)
75 (73-77)
62 (57-67)
L’évaluation gériatrique standardisée permet d’envisager la personne âgée dans sa globalité. Cette
évaluation médico-psycho-sociale est malheureusement chronophage et ne peut être dispensée à
tous les patients. Il est donc nécessaire de mettre à
la disposition des oncologues un outil de sélection
afin d’identifier les patients susceptibles de bénéficier de cette évaluation complète. C’est l’objectif
de l’étude nationale ONCODAGE, dont les premiers
résultats devraient être connus au cours de cette
année. L’outil proposé comporte les 7 items du Mini
Nutritional Assessment (MNA) de dépistage, auxquels
est associé un critère d’âge. Cette étude doit également permettre de valider la version française du
Vulnerable Elders Survey 13 (VES 13) [6].
Une autre difficulté de l’évaluation en oncogériatrie est d’identifier des paramètres susceptibles de
prédire la survenue de toxicités lors d’un traitement
par chimiothérapie dans cette population. C’est à
cette question que doit répondre cette année le
PHRC (Projet hospitalier de recherche clinique) OLD
à l’aide d’une échelle gériatrique simplifiée réalisée
auprès de patients âgés de plus de 75 ans traités en
première ligne par chimiothérapie adjuvante ou dans
un contexte métastatique pour une tumeur solide (7).
Cependant, en attendant les résultats de ces deux
grandes études, il est nécessaire de maintenir la
collaboration entre oncologues et gériatres et de
permettre à nos patients âgés de disposer d’une
évaluation oncogériatrique préthérapeutique minimale. Cette échelle doit comporter au minimum une
évaluation sociale, une estimation du risque d’une
iatrogénie, une recherche des comorbidités significatives en gériatrie, une estimation du statut nutritionnel, des fonctions cognitives et de la thymie, ainsi
La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 3 - mars 2010 | 227
ONCOGÉRIATRIE
Tableau III. Exemple d’évaluation gériatrique simplifiée en oncogériatrie.
Cible
Méthode
Évaluation sociale
Lieu de résidence (domicile, institution), intervention d’aides,
protection juridique
Risque d’une iatrogénie
Nombre de médicaments et classes thérapeutiques
Existence de comorbidités
significatives en gériatrie
Troubles cognitifs, confusion, dépression, incontinence, chutes,
malnutrition, insuffisance cardiaque évoluée, autre cancer
Statut nutritionnel
Perte de poids au cours des 3 derniers mois (≥ 5%), albuminémie
Fonctions cognitives
Mini Mental State Examination (MMSE), test de l’horloge
Thymie
Mini-Geriatric Depression Scale (mini-GDS)
Risque de chute
Timed Get up and Go Test
Autonomie
Instrumental Activities of Daily Living (IADL)
qu’une analyse de l’autonomie et du risque de chute
du patient pour les activités de la vie quotidienne
(tableau III) [8]. Ces items doivent permettre de
classer les patients selon la classification proposée
par L. Balducci et M. Extermann afin d’envisager au
mieux le traitement à proposer (9).
15 unités pilotes réparties
sur le territoire : pour faciliter
la coordination en
oncogériatrie
En réponse à la mesure 38 du Plan cancer I et après
appels à projets, 15 unités pilotes de coordination en
oncogériatrie (UPCOG) ont été retenues, dispersées
sur le territoire (figure 2, tableau IV). Leurs missions :
CHU HEGP/CLCC I. Curie
Lille
CHU La Pitié/C Foix
CHU/CLCC
CHU Henri-Mondor
Rouen
CHU/CLCC
CH Senlis/Creil
Strasbourg
CHU/CLCC
Nantes/Angers
CHU/CLCC/
CH La Roche-sur-Yon
Dijon
CHU/CLCC/CH
Cl. privées
Clermont-Ferrand
CHU/CLCC/CH
Limoges
CHU/Cl. privées
Lyon
CHU/CLCC/Cl. privées
Bordeaux
CHU/CLCC
Toulouse
CHU/CLCC
Figure 2. Carte des UPCOG.
228 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 3 - mars 2010
Marseille
CLCC/CDG
ONCOGÉRIATRIE
Tableau IV. Listes des UPCOG.
Encadré 2. DIU d’oncogériatrie Paris V-VI.
Centre
Lieu
Coordinateur UPCOG
UPCOG Aquitaine
Bordeaux
Pr Rainfray
UPCOG Auvergne
Clermont-Ferrand
Dr Roux
UPCOG Paris GHU Sud
Créteil
Dr Paillaud
UPCOG Bourgogne
Dijon
Pr Fumoleau/Dr Quipourt
Ivry-Pitié-Salpêtrière
Dr Chaïbi
Lille
Dr Servent
Limoges
Dr Martin
Lyon
Dr Comte/Dr Albrand
Marseille
Dr Rousseau
HEGP-Curie
A. Paré
Pr Saint-Jean
UPCOG Loire
Nantes
Dr Lacroix
UPCOG Haute-Normandie
Rouen
Pr Chassagne
UPCOG Alsace
Strasbourg
Pr Heitz
UPCOG Picardie
Senlis
Dr Carola
Toulouse
Dr Mourey
UPCOG Paris GHU Est
UPCOG Lille
UPCOG Limousin
UPCOG Lyon
UPCOG Marseille
UPCOG Paris GHU Ouest
UPCOG Midi-Pyrénées
➤➤ formation du personnel soignant (médecins ou
non), des étudiants (enseignement) et information
(médecins, soignants, pharmaciens, patients et
familles, grand public) ;
➤➤ recherche : recherche épidémiologique, recherche
fondamentale (par exemple, “vieillissement et
cancer”, etc.), recherche clinique avec protocoles
thérapeutiques dédiés aux personnes âgées ;
➤➤ amélioration des soins, avec élaboration de référentiels pour personnes âgées atteintes de cancers,
évaluation gériatrique avant la décision thérapeutique, participation d’un gériatre aux réunions de
concertation pluridisciplinaire.
Nous sommes à présent à l’heure des bilans pour
ce qui est de l’effi­cacité des structures créées. Dans
l’attente de l’analyse définitive des opérations engagées, ces unités restent à la disposition des pôles de
cancérologie qui le souhaitent.
Les DIU et DU :
l’accès à l’enseignement
oncogériatrique
La région lyonnaise (encadré 1), étoffée d’une
collaboration avec les villes de Genève, Grenoble,
Informations pédagogiques et autorisation
d’inscription auprès du directeur d’enseignement
Hôpital européen Georges-Pompidou
Service de gériatrie
Site Web : http://www.hegp-geriatrie.fr
20, rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15
Métro : Balard, ligne 8
Secrétariat : Mme Armelle Jourry
E-mail : [email protected]
Tél. : 01 56 09 33 13 – Fax : 01 56 09 38 21
Ouvert du lundi au vendredi
Encadré 3. Le Diplôme universitaire d’onco­
gériatrie des Pays de la Loire.
Renseignements et demande d’inscription
• Fabienne Junin, assistante de formation
E-mail : [email protected] Tél. : 02 51 25 07 16
• Charlette Cloarec, responsable d’action formation
E-mail : [email protected]
Service de formation continue de l’université de Nantes
2 bis, boulevard Léon-Bureau
BP 96228, 44262 Nantes Cedex 2
Tél. : 02 51 25 07 25
Saint-Étienne, Dijon, Montpellier, Clermont-Ferrand,
Bordeaux, Limoges et Toulouse, l’Île-de-France
(encadré 2), avec la contribution de Tenon, de la
Pitié-Salpêtrière et de l’hôpital européen GeorgesPompidou (Paris V et VI), ainsi que les Pays de la
Loire avec Nantes (encadré 3) ont mis en œuvre
un enseignement de l’oncogériatrie, et ce depuis
bientôt 10 ans pour celui de Lyon.
Selon les sites, l’enseignement, réparti sur un ou
deux ans, est réalisé sous forme de sessions ou de
séminaires de plusieurs jours.
Les bases de l’enseignement comprennent une
formation en oncologie générale dans les principales pathologies cancéreuses, en gériatrie, avec
évaluation des malades.
Ici, l’hématologie est plus qu’évoquée, là les présentations de dossiers et les synthèses d’observations
sont privilégiées, préparant les candidats à l’animation des réunions de concertation pluridisciplinaire
(RCP) d’oncogériatrie.
L’axe prioritaire est l’accès à un langage commun
entre oncologue et gériatre. L’enseignement de
l’oncogériatrie apparaît comme nécessaire dans
la formation des oncologues et des gériatres de
demain.
Parallèlement, l’EFEC (École de formation européenne en cancérologie) [encadré 4] dispense
Encadré 1. DIU d’onco­
gériatrie Lyon I.
Université Claude-Bernard,
Lyon I, Antenne formation
continue santé
8, avenue Rockefeller,
69373 Lyon cedex 08
Valérie Boissier
Tél. : 04 78 77 75 76
Fax : 04 78 77 28 10
E-mail :
[email protected]
Encadré 4. Formation
médicale continue –
EFEC.
Anne-Bé Knoché
Tél. : 01 71 18 14 45
Fax : 01 71 18 14 51
E-mail : [email protected]
Inscriptions : www.efec.eu
La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 3 - mars 2010 | 229
ONCOGÉRIATRIE
Références
bibliographiques
1.◆ Belot A, Grosclaude P,
Bossard N et al. Cancer incidence and mortality in France
over the period 1980-2005.
Rev Épidémiol Santé Publique
2008;56(3):159-75.
◆h ttp://www.invs .s ante.fr/
surveillance/cancers/estimations_cancers/default.htm.
2.◆Colonna M, Danzon A, Delafosse P et al. Cancer prevalence
in France: time trend, situation
in 2002 and extrapolation
to 2012. Eur J Cancer 2008;
44(1):115-22.
3.◆Réseau Francim. Grosclaude P,
Bossard N, Remontet L (eds).
Survie des patients atteint de
cancer en France :étude des
registres du réseau Francim.
Édition Springer-Verlag France,
2007.
4 . ◆ B o s s a rd N , Ve l t e n M ,
Remontet L et al. Survival of
cancer patients in France: a
population-based study from
the association of the French
cancer registries (FRANCIM).
Eur J Cancer 2007;43(1):149-60.
5.◆ Remontet L, Bossard N,
Belot A, Estève J; French network
of cancer registries FRANCIM. An
overall strategy based on regression models to estimate relative
survival and model the effects
of prognostic factors in cancer
survival studies.Stat Med 2007;
26(10):2214-28.
6.◆ Soubeyran P, Rainfray M,
Mathoulin-Pélissier S et al.
Screening of elderly patient
with cancer for early death risk.
Results of a prospective multicentric study of 364 patients
under chemotherapy. Crit Rev
Oncol Hematol 2006;60:S23
(abstract).
7.◆Étude OLD. Gercor-GEPOG.
[email protected]
8.◆ Cudennec T, Gendry T,
Labrune S et al. Use of a simplified
geriatric evaluation in thoracic
oncology. Lung Cancer 2010;67:
232-6.
9.◆ Balducci L, Extermann M.
Management of cancer in
the older person: a practical
approach. Oncologist 2000;5(3):
224-37.
Tableau V. Manifestations oncogériatriques 2010 et 2011.
Titre congrès
Fréquence
Prochain RDV
ICACT – Journée francophone
Annuelle
Journée d’oncogériatrie
des Châteaux de la Loire
Annuelle
Femme âge et cancer
Annuelle
EPOG – Échanges pratiques
en oncogériatrie
Annuelle
MAO – Monaco Âge et Oncologie
Lieu
Organisateurs
1er au 4 février 2010
Paris
Pr Khayat, Pr Spanoi
27 mars 2010
Chaumont-sur-Loire
Dr Seys
18 mai 2010
Paris
Pr Freyer, Pr Lotz, Dr Spielman
23-25 septembre 2010 Change tous les ans
Tous les 2 ans
Fin janvier 2011
un cours annuel dont l’originalité consiste moins
dans le contenu que dans l’approche humaine et
européenne de la prise en charge des patients âgés
atteints d’un cancer.
Les protocoles en cours
avec le groupe GERICO
Le cœur de la méthodologie des essais développés
par le groupe GERICO (GÉRIatrie onCOlogie)
[encadré◆5]◆repose sur une sélection de patients à
partir de 70 ans, l’intégration systématique d’objectifs et de critères de jugement principaux appartenant à l’évaluation gériatrique et mettant l’accent
sur la dépendance (ADL [activities of daily living] et
IADL [instrumental activities of daily living]), l’exigence d’une collaboration étroite entre oncologue
et gériatre dans la conduite de ces essais, ainsi que
sur l’approche d’une recherche translationnelle et
des questions médico-économiques.
Encadré 5. GERICO est un groupe jeune.
Il a 8 ans !
Contacts
Groupe GERICO de la Fédération nationale
des centres de lutte contre le cancer
101, rue de Tolbiac, 75654 Paris cedex 13
Mme Fabienne Gouttenoire (Chef de Projet)
[email protected]
Tél. : 01 44 23 55 77
Mme Christine Regnault (assistante)
[email protected]
Tél. : 01 44 23 04 68 – Fax : 01 44 23 55 69
Six essais clos ont inclus environ 250 patients
couvrant des pathologies (cancers du sein, colorectal,
du poumon, de la prostate), des situations (adjuvant,
stades avancés) et des traitements (chimiothérapie,
radiothérapie) variés.
230 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 3 - mars 2010
Monaco
Dr Carola, Pr Cure, Pr Teillet
Dr Hery, Pr Namer, Pr Lotz,
Pr Freyer
La stratégie actuelle s’oriente vers le développement de nouveaux critères d’évaluation composites,
associant autonomie et qualité de vie, deux volets
essentiels pour la population âgée, et les critères
carcinologiques traditionnels de réponse et de survie.
L’essai GERICO 09 vient d’ouvrir : il explore l’utilisation d’un traitement ciblé anti-HER2 (lapatinib)
dans le cancer du sein métastatique HER2+++ en
association avec la capécitabine.
Un essai est en projet d’ouverture en 2010 pour le
cancer de la prostate métastatique (GERICO 10/
GETUG P03) : il s’agit d’une phase II randomisée
évaluant deux schémas de chimiothérapie par
docétaxel (hebdomadaire ou toutes les 3 semaines)
chez des sujets de plus de 75 ans “vulnérables” ou
“fragiles”, absents généralement des essais classiques conduits dans cette pathologie.
Un essai adjuvant dans le cancer du sein est également en préparation (GERICO 11) pour faire suite à
GERICO 06 : il doit étudier le rôle de la chimiothérapie adjuvante dans le cancer du sein avec récepteurs hormonaux positifs, en tenant compte de la
qualité et de l’espérance de vie.
D’un annuaire oncogériatrique
à une structuration
de la prise en charge offerte
aux patients âgés
Le Plan cancer I a donc permis d’établir les bases
essentielles permettant aux oncologues et aux
gériatres d’acquérir un langage commun. Cette
revue met à votre disposition les points d’accès à
la formation et à l’information sur les événements
(tableau◆V). L’accès à cette information est facilité
sur le site internet du groupe national GEPOG (www.
gepog-france.fr). La recherche clinique n’est pas en
reste et doit encore progresser.
■