APPORT DU GERIATRE dans la prise en charge
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APPORT DU GERIATRE DANS LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT ÂGÉ ATTEINT D’UN CANCER Docteur Ludmilla RIBIERE, Clinique Porte Verte à VERSAILLES PLAN Vieillissement et Cancer Etat des lieux en Oncogériatrie Apport du gériatre dans la prise en charge du patient âgé atteint d’un cancer Exemple du cancer du colon du sujet âgé La recherche clinique: exemple d’ONCODAGE Le pôle d’Oncologie à la Clinique de la Porte Verte Conclusion 1.VIEILLISSEMENT ET CANCER: données épidémiologiques 2008 INCIDENCE DES CANCERS et MORTALITE en 2000 En 2000: - 109 000 cas < 65 ans - 130 000 cas >65 ans Cancer = 1ère cause de mortalité des 65-75 ans INCIDENCE DU CANCER (2008) SEXE HOMME FEMME 65-74 ans 64 920 cas (31,5 %) 30 390 cas (20,7%) > 75 ans 50 554 cas (24,5 %) 31 620 cas (21,5%) > 85 ans 12 649 cas (6,1%) 14 540 cas (9,9 %) 46 160 cas (33%) 75-plus de 85 ans Tous cancers 63 203 cas (35 %) 206 013 cas 146 818 cas INCIDENCE DU CANCER AVEC L’ÂGE 1 Cancer du poumon sur 2 au delà de 70 ans >50% des cancers du colon surviennent chez le sujet âgé de plus de 70 ans. En 2020: 60% des Cancers seront diagnostiqués au delà de 70 ans. INCIDENCE DU CANCER PAR LOCALISATION: FEMME FEMMES TOUS <75 ans 75-84 ans >85 ans COLON-RECTUM 12,6% 8,7% 19,5% 24,1% DIGESTIF autre 5,9% 4,1% 9,1% 10,9% POUMON 5,6% 6,1% 5,1% 3,3% ORL 2,4% 2,6% 1,9% 2,4% SEIN 36,9% 42,8% 26,1% 19,9% GYNECOLOGIQUE 9,2% 9,7% 8,8% 6,9% URINAIRE 2,9% 2,2% 4,4% 4,4% HEMATOLOGIQUE 7,4% 6,6% 9,3% 19,3% AU TOTAL, CHEZ LA FEMME ÂGEE Plus on avance en âge, plus les cancers digestifs prennent une place importante alors que la fréquence des cancers du sein diminue. Importance des pathologies hématologiques (essentiellement Myélome multiple et LLC): 50% des cas sont diagnostiqués à partir de 75 ans. 62 % des cas de tumeurs invasives de la vessie sont diagnostiqués à partir de 75 ans. INCIDENCE DU CANCER PAR LOCALISATION : HOMME HOMME TOUS <75 ans 75-84 ans >85 ans COLON-RECTUM 10% 8,6% 12,5% 15,4% DIGESTIF autre 8,6% 8,2% 9,2% 10,1% POUMON 11,8% 12,8% 9,9% 7,4% ORL 5,4% 6,6% 2,9% 2,5% PROSTATE 40,5% 40,1% 42,9% 35,3% URINAIRE autre 6,4% 5,8% 7,5% 9,5% HEMATOLOGIQUE 6,2% 6,1% 6,1% 8,1% AU TOTAL, CHEZ L’HOMME ÂGE La part des cancers digestifs augmente avec l’âge; Les cancers pulmonaires et ORL diminuent; Le cancer de la prostate reste le plus fréquent; 46% des cas de tumeurs invasives vésicales sont diagnostiquées à partir de 75 ans. 2. ETAT DES LIEUX EN ONCOGERIATRIE ETAT DES LIEUX en ONCOGERIATRIE Diagnostic du cancer plus tardif (stade évolué: métastases ou envahissement loco-régional). Pourcentage plus élevé de personnes sans confirmation histologique ou cytologique du cancer. Pour un cancer au même stade, plus mauvais pronostic. Très peu d’essais cliniques au-delà de 70 ans: pas de références scientifiques. ETAT DES LIEUX en ONCOGERIATRIE Grande hétérogénéité de la population âgée (état de santé: comorbidités, lieu de vie, statut social) Hétérogénéité de la prise en charge et de l’offre de soins +++ MISSION ONCOGERIATRIE à l’INCA Création d’Unités Pilotes de coordination en Oncogériatrie (UPCOG) 15 UPCOG (2006-2007) Développer la recherche et diffuser les bonnes pratiques en Oncogériatrie. Parution d’un premier « Etat des lieux et perspectives en oncogériatrie » (Mai 2009: www.e-cancer.fr) 3. APPORT DU GERIATRE DANS LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT ÂGÉ ATTEINT D’UN CANCER EVALUATION GERIATRIQUE INITIALE QUELLES PRIORITES? CIBLER les patients âgés susceptibles de bénéficier de traitements: EVALUES ADAPTES BIEN TOLERES EFFICACES Evaluation BENEFICES/ RISQUES INDEX THERAPEUTIQUE Seuil d’efficacité Seuil toxique Marge de sécurité étroite Haut risque de sous-traitement Toxicité majeure L’EVALUATION GERIATRIQUE INITIALE Rechercher la fragilité Améliorer la connaissance de l'état de santé du patient Hiérarchiser les problèmes de santé Apprécier les facteurs de risque pouvant gêner la prise en charge oncologique Proposer des actions correctives ou préventives vis-à-vis des comorbidités TESTS LES PLUS UTILISES ADL (Katz) et IADL(Lawton) Get-up and Go-test MMS de Folstein GDS MNA, IMC, Albuminémie MDRD, Clairance de la créatinine Test de fragilité CIRS-G Score de Lee LES COMORBIDITES Peuvent avoir un retentissement sur la SURVIE Aggraver le risque de toxicité des traitements La connaissance des co-morbidités permet d'établir les bénéfices et les risques des traitements anticancéreux ESTIMATION DE LA MORTALITE à 4 ans en fonction des comorbidités (âge exclu) ESPERANCE DE VIE FEMMES HOMMES A la naissance 83 ans 75 ans A 65 ans 21 ans 17 ans A 70 ans 17 ans 13 ans A 80 ans 10 ans 8 ans A 85 ans 7 ans 5 ans A 90 ans 4 ans 3 ans A 95 ans 3 ans 3 ans Score de mortalité à 4 ans SCORE (points) Risque de mortalité à 4 ans 0-5 <4% 6-9 15% 10-13 42% >14 64% ARBRE DECISIONNEL (Balducci) Groupe I Pas de dépendance fonctionnelle ni de comorbidité de mauvais pronostic Groupe II Groupe III Dépendance (score IADL>1) et /ou avec 1 ou 2 comorbidités Dépendance avec plus de 3 comorbidités/Fragilité Espérance de vie>espérance de vie liée au cancer Espérance de vie <espérance de vie liée au cancer Traitement standard Traitement adapté PREDICTION DE LA MORTALITE Type de vieillissement Taux de mortalité à 2 ans Vieillissement harmonieux 8-12% Vieillissement usuel 16-25% Vieillissement pathologique >40% ESPERANCE DE VIE ARBRE DECISIONNEL SUJET AGE Espérance de vie TUMEUR Stade Evaluation gériatrique de Risque de rechute ou de dépistage progression Fragilité Projet de vie +++ Délai de rechute TRAITEMENT Quelle réduction du risque de rechute ou de progression? Quelle surtoxicité? RCP D’ONCOGERIATRIE RCP ONCOGERIATRIQUE Lieu d’échange entre spécialistes de plusieurs disciplines sur les stratégies diagnostiques et thérapeutiques en Cancérologie Elément essentiel de l’organisation des soins Rôle clé du gériatre dans la réalisation de l’évaluation gériatrique et de sa participation au processus décisionnel RCP ONCOGERIATRIQUE Organisation du projet de soins médico-social en adéquation avec le profil de la personne âgée Etablissement d’un programme personnalisé de soins (PPS): rédaction d’un plan de soins crédible et faisable, en tenant compte des ressources disponibles Filière de soins +++ LES DIFFICULTES Grande hétérogénéité de l’offre de soins Disponibilité des gériatres Grande hétérogénéité de la population âgée Les comorbidités CANCER DU COLON DU SUJET AGE Indication d’une chimiothérapie adjuvante? LA CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE La chimiothérapie adjuvante est indiquée dans les stades III essentiellement : diminution du risque de récidive 30% entre 3 et 5 ans et gain de survie 10% Standard stade III (Stades II à haut risque): FOLFOX 4 pendant 6 mois (si contrindication à l’Oxaliplatine: LV5FU2, Capécitabine) Aucun standard de chimiothérapie adjuvante pour la population âgée META-ANALYSE DE GOLDBERG (J Clin Oncol 2006) 4 essais cliniques (1 en adjuvant, 2 en 1ère ligne méta, 1 en 2ème ligne méta) ont évalués l’efficacité d’une chimiothérapie par le schéma FOLFOX 4 par rapport à une chimiothérapie à base de 5 FU 3742 patients, 614 patients >70 ans Même bénéfice sur le taux de réponse, la survie sans progression ou sans rechute et la survie globale Schéma FOLFOX 4: toxicité hématologique (neutropénie, thrombopénie) significativement plus élevée CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE DU SUJET AGE Les patients inclus dans les essais ne correspondent pas à la population traitée +++ Rapport Bénéfice / espérance de vie (RCP d’Oncogériatrie pour une indication au cas par cas) Rapport Bénéfice / Risque L’observance (XELODA) Le projet de vie et la qualité de vie +++ 4.LA RECHERCHE CLINIQUE RECHERCHE CLINIQUE INCA (ONCODAGE) Groupe GERICO de la Fédération nationale des centres de lutte contre le Cancer (FNCLCC): intégration des données de l’évaluation gériatrique dans ses études; FFCD (Fédération française de Cancérologie digestive) GERCOR (Groupe coopérateur multidisciplinaire en Oncologie) Essais européens au sein de l’EORTC (European Organization for research and treatment of cancer) ASSOCIATIONS et PUBLICATIONS UPCOG GEPO-G (Groupe français d’Echange de Pratiques en Oncogériatrie) RYSC (Réseau Yvelines Sud Cancer) SIOG (Society international for Geriatric Oncology) JOG (Journal d’Oncogériatrie) ONCODAGE Validation d’un outil de dépistage gériatrique: « G8 »: 7 items du MNA + âge Suivi à 1 an et à 5 ans Score seuil à 14: test anormal si inférieur ou égal à 14 Clinique Médicale de la Porte Verte Le pôle d’Oncologie: une filière complète RCP d’Oncogériatrie CS d’annonce Participation au GERICO, INCA, RYSC,JOG,GEPOG CONCLUSION Le cancer est une maladie du sujet âgé Nécessité de la participation des gériatres: à l’établissement du plan de soins individualisé aux RCP d’Oncogériatrie (Intégration de gériatres référents) à la prise en charge du patient âgé tout au long de sa maladie (filière de soins) aux essais cliniques (conception et participation) CONCLUSION Merci pour tout! Concertation Oncologue/ Gériatre/Médecin traitant Nécessité d’intégrer l’évaluation gériatrique de dépistage (algorythme de Balducci), le syndrome de fragilité Programme personnalisé de soins RCP d’Oncogériatrie Filière de soins en Oncogériatrie
