vers un nouvel activisme médical
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Discours et attitude professionnelle en oncogériatrie : vers un nouvel activisme médical ? Lynda Sifer-Rivière CERMES – EHESS Mathilde Gisselbrecht HEGP UPCOG Sous l’impulsion du Plan cancer 2003-2006 et de l’INCA Création des « Unité Pilote de Coordination en Oncogériatrie » Mesure 38: « MIEUX ADAPTER LES MODES DE PRISE EN CHARGE ET LES TRAITEMENTS AUX SPÉCIFICITÉS DES PERSONNES ÂGÉES » Meilleure coordination des soins entre oncologues et gériatres Recensement des équipes travaillant sur la prise en charge des sujets âgés atteints de cancer Labellisation d’Unités Pilotes de Coordination en Oncogériatrie Projet associant obligatoirement: équipe d’oncologues et équipe de gériatres, CHU-CLCC-établissements privés, projets originaux, équipes ayant déjà mis en place une organisation commune UPCOG Missions Mission de formation personnel soignant (médecins et non médecins) étudiants (enseignement) mission d'information grand public Mission de recherche recherche épidémiologique recherche fondamentale recherche clinique avec protocoles thérapeutiques dédiés aux personnes âgées Mission de soins avec élaboration de référentiels POGOP Programme Onco-Gériatrique de l’Ouest Parisien Regroupe: Des hôpitaux de l’AP-HP (GHU): Broca-La Collégiale, Corentin Celton, Cochin-Hôtel-Dieu , Ambroise Paré, HEGP Un CLCC: l’Institut Curie Organisations diverses selon les structures Oncologue à compétence gériatrique Gériatre 2 ½ journée Carcinologie mammaire ++ Oncologie polyvalente 1 service de gériatrie Gériatre à compétence oncologique Oncologie polyvalente (digestif+++) Equipe mobile gériatrique Non dédiée à l’oncologie Oncologie polyvalente Equipe mobile gériatrique pour les urgences ….. Fonctionnement/Efficacité Reste très dépendant des structures, des organisations et des moyens mis en place Impact +++ du relationnel L’objectif donné: Obtenir que tous les patients âgés de plus de 75 ans atteints de cancer, bénéficient d'une évaluation gériatrique préalable à la prise de décision thérapeutique, vérifiée lors de la RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire) et permettant d'établir un PPS (Programme Personnalisé de Soins) adapté. difficile à réaliser Missions Mission de formation personnel soignant (médecins et non médecins) étudiants (enseignement) mission d'information grand public Mission de recherche recherche épidémiologique recherche fondamentale: études sociologiques Représentation des sujets âgés chez les professionnels recherche clinique avec protocoles thérapeutiques dédiés aux personnes âgées Mission de soins avec élaboration de référentiels Méthodes Approche inductive - Grounded theory Enquête qualitative - Observations participantes Entretiens semi-directifs Toutes les spécialités médicales et chirurgicales Aucune restriction d’âge, de sexe, de statut ou de lieu d’exercice Méthodes 43 personnes ont été contactés par e-mail et téléphone. 32 entretiens semi-directifs ont été menés. 29 ont été enregistrés et transcrits verbatim. 3 n’ont pas souhaité être enregistrés. 5 cinq chirurgiens spécialistes du cancer ou d’organes (des hommes entre 40 et 55 ans) 5 radiothérapeutes (3 femmes et 2 hommes âgés de 42 à 58 ans) 5 oncologues (4 femmes et un homme âgés de 33 à 55 ans) 6 gériatres (4 hommes et 2 femmes, âgés de 32 à 60 ans) 2 femmes médecins de soins palliatifs 2 médecins urgentistes 2 anesthésistes 2 acteurs INCA 11 refus (manque de disponibilité, manque d’intérêt pour l’enquête ou faible implication dans les activités médicales de l’oncogériatrie) Durée : entre 1h30 / 4h Nouvelle activité & partenariats inédits Un critère d’âge – 75 ans Le passage du dossier du patient au sein d’une RCP => différentes configurations d’organisation L’âge : une règle élastique 70 à 85 ans L’influence de l’appartenance professionnelle L’influence du bassin de population L’influence des modes d’organisation de l’oncogériatrie interhospitalier, intrahospitalier et interprofessionnel Compétition entre « jeunes » et « vieux » / « vieux » et « déments » vs « gériatriques » Autour de laquelle se construisent des rôles complémentaires douter pour dépister prévenir &ajuster les traitements Changer le regard porté sur le corps de la personne âgée Faire de l’âge une nouvelle règle d’action pour éviter que l’âge ne soit un critère discriminatoire - - - « ne pas se fier aux apparences », « ne pas confondre apparence physique et signes cliniques » Des évaluations (EGS, EGM, EGA, etc.) qui rendent possible le traitement curatif Changer le regard sur « le corps âgé » Mais quel regard sur les déficiences cognitives ? - Doutes vis-à-vis des capacités d’observance Déficience cognitive, critères gériatriques Changer le regard porté sur la personne âgée Reconfiguration des liens médecins/ patients/ entourage Dilemmes moraux – qualité de la vie et durée de la vie - Conviction individuelle Conviction collective Attentes de l’entourage Tiraillement entre réponse médicale et réponse médico-social d’accompagnement Ambiguïtés des catégories de vulnérabilité (psychique, cognitive et intellectuelle) Deux visions morales différentes une logique du « laisser bien vieillir » - Trouver un équilibre entre traiter et qualité de la vie restante « Quand la personne a vécu sa vie, elle mérite la tranquillité, on se demande parfois quel est l’intérêt d’un traitement curatif, invasif, d’un traitement, qui, si il allonge la durée de la vie, va dégrader les conditions et la qualité de la vie » une logique curative - Le traitement : un droit, un devoir « La priorité, c’est de discuter des modalités de traitement en fonction des spécificités de la pathologie, de l’âge, mais l’âge ne doit pas être le motif de discussion. Ce sont les conséquences de l’âge qui doivent l’être ». Suivi et surveillance : toujours un impensé Les gériatres = jusqu’ici plus rarement associés aux phases de suivi et de surveillance. Les gériatres = en concurrence avec d’autres acteurs médicaux et non médicaux - médecin de soins palliatifs, voire aux psychologues et assistantes sociales, pour tout ce qui est qualifié de “maintien de la qualité de vie à domicile” et de “réadaptation sociale”. Les gériatres vus comme des passeurs vers les institutions spécifiques Traiter jusqu’où ? Nouvelles procédures d’organisation du travail … - … Soumises à des dilemmes moraux - Deux visions négociées dans la pratique quotidienne Morale en action et négociation autour de la qualité de la vie restante Qui génèrent de nouveaux groupes d’exclus - Vecteur de nouvelles perceptions médicales Vecteur de nouvelles possibilités curatives Vecteur de nouveaux dialogues professionnels Critères d’inclusion de la recherche Filières informelles de soins Influence des incapacités cognitives et de l’entourage dans les décisions Les frontières floues entre traitement thérapeutique, traitement palliatif, et prise en charge médico-sociale Conclusions Dynamiques professionnelles qui contribuent à combattre l’idée selon laquelle l’âge est un facteur discriminatoire Activité de coordination qui contribue à médicaliser la prise en charge du cancer dans la dernière période de la vie Mais ne peut se limiter à un transfert de compétences des gériatres au moment du diagnostic Création de nouvelles catégories de risques et d’inégalités aux innovations thérapeutiques et aux traitements Permanence de la difficulté à articuler logique médicales et logiques médico-sociales Publications What the specific tools of geriatrics and oncology can tell us about the role and status of geriatricians in a pilot geriatric oncology program. (Annals of Oncology, 2011) Physicians’ perceptions of cancer care for elderly patients: A qualitative sociological study based on a pilot geriatric oncology program (CROH, 2010) Perspectives De l’UPCOG à l’UCOG Evolution des organisations au sein du POGOP De l’UPCOG à l’UCOG AAP 2011-13 Déploiement national d’unités de coordination en oncogériatrie (UCOG) Généralisation de l’utilisation d’un outil d’évaluation gériatrique Elaboration de recommandations nationales de prises en charge spécifiques pour ces patients Une UCOG au moins identifiée par région Projet POGOP Sont concernés les services de gériatrie, d’oncologie et de spécialités médicales et chirurgicales prenant en charge les malades cancéreux des hôpitaux suivants : Le groupe hospitalier: HEGP/Vaugirard/Corentin Celton Le groupe hospitalier: Ambroise Paré/Ste Perine-Chardon Lagache Le groupe hospitalier: Hôtel Dieu/Cochin/Broca-la Collégiale Le centre hospitalier privé PSPH: St Joseph/Leopold Bellan/Notre Dame de Bon Secours Le CLCC Curie/René Huguenin Territoire: ouest de Paris et communes limitrophes bassin de vie d’environ un million d’habitants (≥ 75 ans = 10%). Projet POGOP Temps gériatre augmenté à l’IC-René Huguenin Interventions gériatriques plus systématiques Déploiements des consultations spécifiques d’évaluation et de suivi Participation aux RCP
