REVUE DE PRESSE coordonné par le Dr F. Beygui Adhérence aux antihypertenseurs : ARA II et IEC font 1,5 fois mieux que les antagonistes calciques, et 2 fois mieux que les bêtabloquants et les diurétiques L’hypertension est la plus fréquente des pathologies chroniques et celle qui pèse le plus parmi les facteurs de risque cardiovasculaires. La moitié des hypertendus sont au-delà des cibles tensionnelles, le plus souvent du fait d’un défaut d’adhérence (adhérence = compliance [> 80 % du temps couvert par le médicament] ou de persistance [période significative ou non d’arrêt du traitement]), variable selon les classes thérapeutiques. Une méta-analyse d’études observationnelles a quantifié ces différences. Dix-sept études d’observation (935 920 patients, âge moyen : 61,7 ans, 53,1 % de femmes, suivi moyen : 12,3 mois), écrites en anglais, publiées jusqu’en février 2009, précisant les classes thérapeutiques, l’adhérence et des données suffisantes pour le calcul du risque relatif (RR) et de l’odds-ratio (OR) – calculés séparément –, ainsi que leur variance, ont été incluses. Le critère primaire était le hazard-ratio (HR) d’adhérence. L’adhérence moyenne était de 28 % sous bêtabloquants, de 51 % sous diurétiques, de 52 % sous antagonistes calciques, de 58 % sous IEC et de 65 % sous ARA II. Elle était meilleure avec les ARA II qu’avec : 1/ les IEC (HR = 1,33 ; IC95 : 1,13-1,57) ; 2/ les antagonistes calciques (HR = 1,57 ; IC95 : 1,38-1,79) ; 3/ les diurétiques (HR = 1,95 ; IC95 : 1,73-2,2) ; 4/ les bêtabloquants (HR = 2,09 ; IC95 : 1,14-3,85). Les résultats avec les OR, les polythérapies, les analyses de sensibilité et les études de sous-groupes étaient concordants, bien que les différences d’adhérence entre ARA II et IEC et entre bêtabloquants et diurétiques n’aient pas été plus significatives après la prise en compte des biais de publication. A. Bellemain-Appaix, institut de cardiologie, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris. Ticagrelor versus clopidogrel dans les SCA : davantage de troubles conductifs ventriculaires, mais asymptomatiques et nocturnes. Sous-étude holter ECG de PLATO Cette méta-analyse, avec les limites de la méthode, confirme deux choses importantes : – les données observationnelles et l’impression clinique du quotidien : l’adhérence aux ARA II et aux IEC est meilleure que celle obtenue avec les bêtabloquants ou les diurétiques, probablement du fait d‘une meilleure tolérance ; – l’adhérence au traitement est faible, allant de 28 à 65 % selon les molécules, c’est-à-dire bien inférieure à celle des études cliniques (83-88 % dans ALLHAT du fait d’un suivi rapproché), ce qui explique en grande partie les échecs de traitement quant aux cibles tensionnelles. À méditer ! Référence bibliographique Kronish IM, Woodward M, Sergie Z, Ogedegbe G, Falzon L, Mann DM. Meta-analysis: impact of drug class on adherence to antihypertensives. Circulation 2011;123:1611-21. Commentaire L’étude PLATO avait montré que le ticagrelor, inhibiteur réversible oral du récepteur P2Y12, diminuait significativement le critère composite décès cardiovasculaire, infarctus et accident vasculaire cérébral (AVC) comparativement au clopidogrel en phase aiguë des syndromes coronariens aigus (SCA). L’étude DISPERSE 2, de phase IIb du développement du ticagrelor, avait montré une majoration des pauses ventriculaires sous ticagrelor. Cette sous-analyse holter ECG a donc été faite pour PLATO durant la première semaine après instauration du traitement par ticagrelor et à 1 mois. Parmi les patients de PLATO, 2 908 ont été inclus ; 98,5 % ont eu le holter ECG de la première semaine, 68,4 % celui de 1 mois, 67 % les deux. Tous ont été suivis cliniquement pour les événements en rapport possible avec une bradycardie symptomatique pendant une moyenne de 277 jours. Le critère primaire était les pauses ventriculaires supérieures ou égales à 3 secondes. Celles-ci étaient plus fréquentes la première semaine sous ticagrelor (5,8 % versus 3,6 % ; RR = 1,61 ; p = 0,006) sans différence à 1 mois (2,1 % versus 1,7 %). La plupart étaient de type nodal (66 %), asymptomatiques et nocturnes. Les tendances étaient identiques pour les pauses supérieures ou égales à 5 secondes et dans toutes les catégories de SCA, avec une baisse des événements au cours de la première semaine (2,4 % < 48 h ; 1,6 % entre 48 et 96 h ; 1,7 % > 96 h). Aucune différence en termes d’événement clinique (syncopes, pose de pacemaker, arrêt cardiaque) n’a été notée. ABA 8 | La Lettre du Cardiologue • n° 446 - juin 2011 Commentaire Les pauses ventriculaires sont plus fréquentes sous ticagrelor mais précoces (durant l’hospitalisation), asymptomatiques et nocturnes, et de type nodal le plus souvent. Le mécanisme évoqué est un effet antirecapture de l’adénosine (augmentation des concentrations circulantes, à l’origine d’un effet anti-ischémique du ticagrelor chez l’animal, et qui explique également les troubles conductifs) ; le taux de pauses ventriculaires est identique à celui enregistré sous diltiazem après un SCA et le bénéfice net en termes de mortalité est réel. La prudence doit néanmoins s’imposer chez les patients à risque conductif de base, qui n’ont pas été inclus dans cette étude. Référence bibliographique Scirica BM, Cannon CP, Emanuelsson H et al. The incidence of bradyarrhythmias and clinical bradyarrhythmic events in patients with acute coronary syndromes treated with ticagrelor or clopidogrel in the PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) Trial results of the Continuous electrocardiographic assessment Substudy. J Am Coll Cardiol 2011;57:1908-16.