REVUE DE PRESSE

REVUE DE PRESSE coordonné par
le Dr F. Beygui
8 | La Lettre du Cardiologue • n° 446 - juin 2011
Adhérence aux antihypertenseurs : ARA II et IEC
font 1,5 fois mieux que les antagonistes calciques,
et 2 fois mieux que les bêtabloquants
et les diurétiques
L’hypertension est la plus fréquente des pathologies chroniques et celle qui pèse le plus parmi
les facteurs de risque cardiovasculaires. La moitié des hypertendus sont au-delà des cibles
tensionnelles, le plus souvent du fait d’un défaut d’adhérence (adhérence = compliance
[> 80 % du temps couvert par le médicament] ou de persistance [période significative ou
non d’arrêt du traitement]), variable selon les classes thérapeutiques. Une méta-analyse
d’études observationnelles a quantifié ces différences.
Dix-sept études d’observation (935 920 patients, âge moyen : 61,7 ans, 53,1 % de femmes,
suivi moyen : 12,3 mois), écrites en anglais, publiées jusqu’en février 2009, précisant les
classes thérapeutiques, l’adhérence et des données suffisantes pour le calcul du risque
relatif (RR) et de l’odds-ratio (OR) – calculés séparément –, ainsi que leur variance, ont été
incluses. Le critère primaire était le hazard-ratio (HR) d’adhérence.
L’adhérence moyenne était de 28 % sous bêtabloquants, de 51 % sous diurétiques, de 52 %
sous antagonistes calciques, de 58 % sous IEC et de 65 % sous ARA II. Elle était meilleure
avec les ARA II qu’avec : 1/ les IEC (HR = 1,33 ; IC
95
: 1,13-1,57) ; 2/ les antagonistes calciques
(HR = 1,57 ; IC
95
: 1,38-1,79) ; 3/ les diurétiques (HR = 1,95 ; IC
95
: 1,73-2,2) ; 4/ les bêtablo-
quants (HR = 2,09 ; IC95 : 1,14-3,85). Les résultats avec les OR, les polythérapies, les analyses
de sensibilité et les études de sous-groupes étaient concordants, bien que les différences
d’adhérence entre ARA II et IEC et entre bêtabloquants et diurétiques n’aient pas été plus
significatives après la prise en compte des biais de publication.
A. Bellemain-Appaix, institut de cardiologie, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
Commentaire
Cette méta-analyse, avec les limites de la méthode,
confirme deux choses importantes :
– les données observationnelles et l’impression
clinique du quotidien : l’adhérence aux ARA II et
aux IEC est meilleure que celle obtenue avec les
bêtabloquants ou les diurétiques, probablement
du fait d‘une meilleure tolérance ;
– l’adhérence au traitement est faible, allant de
28 à 65 % selon les molécules, c’est-à-dire bien
inférieure à celle des études cliniques (83-88 %
dans ALLHAT du fait d’un suivi rapproché), ce qui
explique en grande partie les échecs de traitement
quant aux cibles tensionnelles. À méditer !
Référence bibliographique
Kronish IM, Woodward M, Sergie Z, Ogedegbe G, Falzon
L, Mann DM. Meta-analysis: impact of drug class on adhe-
rence to antihypertensives. Circulation 2011;123:1611-21.
Commentaire
Les pauses ventriculaires sont plus fréquentes sous
ticagrelor mais précoces (durant l’hospitalisation),
asymptomatiques et nocturnes, et de type nodal
le plus souvent. Le mécanisme évoqué est un effet
antirecapture de l’adénosine (augmentation des
concentrations circulantes, à l’origine d’un effet
anti-ischémique du ticagrelor chez l’animal, et
qui explique également les troubles conductifs) ;
le taux de pauses ventriculaires est identique à
celui enregistré sous diltiazem après un SCA et
le bénéfice net en termes de mortalité est réel.
La prudence doit néanmoins s’imposer chez les
patients à risque conductif de base, qui n’ont pas
été inclus dans cette étude.
Référence bibliographique
Scirica BM, Cannon CP, Emanuelsson H et al. The incidence
of bradyarrhythmias and clinical bradyarrhythmic events
in patients with acute coronary syndromes treated with
ticagrelor or clopidogrel in the PLATO (Platelet Inhibition
and Patient Outcomes) Trial results of the Continuous
electrocardiographic assessment Substudy. J Am Coll Car-
diol 2011;57:1908-16.
Ticagrelor versus clopidogrel dans les SCA :
davantage de troubles conductifs ventriculaires,
mais asymptomatiques et nocturnes. Sous-étude
holter ECG de PLATO
L’étude PLATO avait montré que le ticagrelor, inhibiteur réversible oral du récepteur P2Y12,
diminuait significativement le critère composite décès cardiovasculaire, infarctus et accident
vasculaire cérébral (AVC) comparativement au clopidogrel en phase aiguë des syndromes
coronariens aigus (SCA). L’étude DISPERSE 2, de phase IIb du développement du ticagrelor,
avait montré une majoration des pauses ventriculaires sous ticagrelor. Cette sous-analyse
holter ECG a donc été faite pour PLATO durant la première semaine après instauration du
traitement par ticagrelor et à 1 mois.
Parmi les patients de PLATO, 2 908 ont été inclus ; 98,5 % ont eu le holter ECG de la
première semaine, 68,4 % celui de 1 mois, 67 % les deux. Tous ont été suivis cliniquement
pour les événements en rapport possible avec une bradycardie symptomatique pendant
une moyenne de 277 jours. Le critère primaire était les pauses ventriculaires supérieures ou
égales à 3 secondes. Celles-ci étaient plus fréquentes la première semaine sous ticagrelor
(5,8 % versus 3,6 % ; RR = 1,61 ; p = 0,006) sans différence à 1 mois (2,1 % versus 1,7 %).
La plupart étaient de type nodal (66 %), asymptomatiques et nocturnes. Les tendances
étaient identiques pour les pauses supérieures ou égales à 5 secondes et dans toutes les
catégories de SCA, avec une baisse des événements au cours de la première semaine (2,4 %
< 48 h ; 1,6 % entre 48 et 96 h ; 1,7 % > 96 h). Aucune différence en termes d’événement
clinique (syncopes, pose de pacemaker, arrêt cardiaque) n’a été notée.
ABA