10 | La Lettre du Cardiologue • n° 456 - juin 2012
CONGRÈS
RÉUNION
tômes ne sont pas toujours corrélés à la sévérité
du RAC. Il semble que le pronostic soit moins
bon pour les patients ayant un RAC serré à bas
gradient et une FEVG normale que pour ceux ayant
un RAC serré à haut gradient. Le pronostic n’est
pas corrélé au gradient moyen mais à la surface
valvulaire aortique, à condition qu’elle ne soit
pas sous-estimée (mesure de l’intégrale temps-
vitesse aortique, sous-aortique, et de la chambre
de chasse ventriculaire gauche). Ces patients ont
également plus de fibrose à l’IRM et un BNP plus
élevé.
Le Pr Sarano propose une nouvelle définition du
RAC serré, afin de ne pas méconnaître les RAC
serrés à faible gradient paradoxal. Elle fait appel
au score calcique comme outil diagnostique : RAC
serré = surface valvulaire aortique inférieure à
1 cm2 et gradient moyen supérieur à 40 mmHg,
ou surface inférieure à 1 cm
2
et score calcique
supérieur à 1 650.
Traitement percutané des valvulopathies
Les résultats de plusieurs registres de TAVR ont
été publiés (UK TAVI registry, SOURCE registry) et
viennent conforter les données des essais rando-
misés : le nombre de décès est comparable, les
patients traités par TAVI apical ont plus de comor-
bidités et plus de décès que ceux traités par TAVR
transfémoral.
L’étude PARTNER A, qui montre les résultats à 2 ans,
était souvent citée lors du congrès (3). Dans cette
cohorte de 699 patients à haut risque chirurgical
(supérieur à 15 % de risque de mortalité opératoire),
les résultats du TAVI sont superposables à ceux de la
chirurgie à 2 ans en termes de décès toutes causes
confondues, de décès cardiovasculaire, de classe
fonctionnelle NYHA ou d'AVC. Ces résultats sont
d’autant plus importants qu’ils ont été obtenus avec
des valves implantables de première génération
dans des centres initialement peu expérimentés. Il
ne semble pas y avoir plus de dégénérescence de
bioprothèses à 2 ans que par voie chirurgicale. En
revanche, il existe plus de fuites paravalvulaires.
Les progrès dans les méthodes d’évaluation des
patients, dans les types de prothèses disponibles
et dans leur implantation permettent cependant
de diminuer le nombre et l’intensité de ces fuites
paravalvulaires.
Le MitraClip, traitement percutané de l’insuffi sance
mitrale (IM) est en cours d’évaluation pour le trai-
tement de l’IM fonctionnelle. Il a été montré que la
chirurgie restait le traitement de référence pour l’IM
organique. Les premières études n’ont cependant pas
mis en évidence de différences signifi catives entre
le MitraClip et la chirurgie dans l’IM fonctionnelle.
Les essais cliniques sont donc toujours en cours. Le
pronostic post-MitraClip dépend du degré d’IM rési-
duelle et de la présence d’une anémie hémolytique
postinterventionnelle.
Le valve in valve est également une technique en
voie d’émergence et en cours d’évaluation, et semble
être une alternative intéressante pour le traitement
des patients âgés qui présentent une dysfonction
de bioprothèse (4).
Chirurgie valvulaire chez le sujet âgé
(d’après la communication de Frederic L. Glover,
Aurora [Colorado, États-Unis], Richard J. Shemin,
Los Angeles [Californie, États-Unis],
W. Randolph Chitwood, Greenville [Caroline
du Nord, États-Unis])
Dans la chirurgie valvulaire mitrale chez le sujet âgé,
il est important de retenir que la plastie mitrale est
faisable dans 70 % des cas et qu’elle est assortie
d’une meilleure survie et de moins de complica-
tions qu’un remplacement valvulaire mitral par
bioprothèse.
La chirurgie de remplacement valvulaire aortique
semble être une proposition raisonnable chez les
patients âgés de plus de 70 ans. Parmi les sujets à
bas risque chirurgical, la survie à 10 ans est identique
à celle de la population du même âge. En revanche,
chez les patients à haut risque, elle est très diminuée
par rapport à la survie attendue. Chez les octogé-
naires ayant bénéfi cié d’un remplacement valvulaire
aortique, la qualité de vie est la même que celle de
la population générale, avec 80 % de survie à 1 an.
Les facteurs de risque préopératoire et de décès
postopératoire sont l’insuffi sance rénale, l’insuffi -
sance aortique, le caractère urgent de la chirurgie et
la nécessité d’un geste de pontage aortocoronaire
associé.
Au fi nal, la chirurgie cardiaque valvulaire chez le
sujet âgé est réalisable ; les risques sont essentiel-
lement liés aux comorbidités du patient ; la plastie
mitrale est préférable au remplacement valvulaire
même chez le sujet âgé ; les techniques mini-inva-
sives sont en cours d’évaluation ; le TAVI est une
bonne alternative en cas de contre-indication chirur-
gicale ou de risque trop élevé. Dans la situation de
la chirurgie rédux, la mise en place percutanée de
valve in valve semble être une alternative séduisante
pour les sujets âgés qui ont une dégénérescence de
bioprothèse.