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Existe-t-il encore des indications de mastectomie
en 2001 ?
● Philippe Rouanet*
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a prise en charge loco-régionale des tumeurs solides
évolue inexorablement vers la désescalade des traitements chirurgicaux ou radiothérapiques. Le cancer
du sein est emblématique de cette évolution oncologique.
Qualité de vie, respect du schéma corporel, conservation de
l’organe ont remplacé les termes de mutilation et d’amputation. Cette désaffection de la mastectomie comme traitement
loco-régional du cancer du sein doit être tempérée par la réalité
du contrôle loco-régional de la maladie.
Nous envisagerons successivement l’impact du contrôle locorégional dans la survie du cancer du sein, la réalité des pratiques en Languedoc-Roussillon, les indications actuelles de la
mastectomie et, pour conclure, nous soulignerons l’essor de la
reconstruction immédiate.
IMPACT DU CONTRÔLE LOCO-RÉGIONAL
DANS LA SURVIE DES CANCERS DU SEIN
La récidive locale en cancérologie a un impact vital, différent
en fonction de l’organe atteint. L’atteinte d’un organe vital en
lui-même est plus péjorative que la récidive dans un organe
sans fonction essentielle pour la vie. Le sein fait partie de cette
deuxième catégorie. L’impact sur la survie de la récidive
locale doit être évalué en dehors du cas d’un traitement local
initial inadéquat.
L’intervalle libre est un élément pronostique important de la
récidive locale. La barrière des 2 ans est hautement significative
comme élément pronostique. Les événements locaux précoces
sont les témoins d’agressivité de la tumeur initiale et les métastases en sont indépendantes. En revanche, les rechutes locales
tardives correspondent à l’avènement d’un processus local lentement évolutif, qui peut être la source en lui-même d’évolutions
métastatiques. Considérer qu’une tumeur primitive de 2 cm3
peut être source de métastases revient à penser qu’une récidive
locale de 2 cm3 peut être également source de métastases.
Cette théorie pragmatique du contrôle local, issue du paradigme
Halstedien qui interprétait la dissémination ganglionnaire
comme une étape incontournable entre la maladie locale et la
maladie générale, a été grandement ébranlée par l’hypothèse que
la récidive locale est un élément pronostique isolé, sans conséquence sur le risque métastatique, hypothèse soulignée par B.
Fisher à propos des résultats à long terme de l’essai B 06 du
NSABP (1). En 1991, il publiait les résultats à 9 ans de cet essai
qui comparait trois bras thérapeutiques pour les cancers du sein
de moins de 4 cm de diamètre : mastectomie-curage, tumorectomie-curage-radiothérapie (TCR) et tumorectomie-curage (TC).
* CRLC Val-d’Aurelle, 31, rue Croix-Vert, 34298 Montpellier Cedex 5.
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Dans chacun des trois bras, un envahissement ganglionnaire
axillaire faisait pratiquer une chimiothérapie. À 9 ans, le taux de
récidive mammaire était de 12 % pour le bras TCR et de 43 %
pour le bras TC ; le taux de survie n’était pas statistiquement
différent entre les trois bras (63 %, 60 %, 60 %). Fisher
concluait que la récidive locale était le marqueur le plus fiable
du risque métastatique sans en être la cause, puisque la mastectomie supprime le marqueur sans modifier la survie. Il proposa
l’idée que le cancer du sein était une maladie systémique
d’emblée et que la rechute locale n’influençait pas la survie.
Cette hypothèse recevait en 1995 une validation implicite par la
publication des résultats de Veronesi (2). À propos de
1 973 femmes traitées dans plusieurs essais prospectifs randomisés, au centre des tumeurs de Milan, avec un suivi moyen de
6 ans, Veronesi comparait 4 groupes de patientes : Halstedt,
quadrantectomie + radiothérapie, tumorectomie + radiothérapie
et quadrantectomie sans radiothérapie. Le taux de récidive
locale était respectivement de 2,3 %, 3,3 %, 12,8 % et 11,7 %
(différences hautement significatives entre les deux premiers et
les deux derniers groupes). Les courbes de survie des 4 groupes
de patientes étaient strictement comparables. L’auteur soulignait
l’absence d’impact sur la survie d’un bon contrôle local, tout en
concluant à son importance, surtout chez les femmes jeunes.
Le débat sur l’importance du contrôle local aurait pu s’arrêter à
ces données si la dernière conférence de consensus du NIH (3) de
septembre 2000 n’avait pas souligné l’impact du contrôle local
sur la survie à partir de la récente méta-analyse de R. Peto, qui
étudie chez 20 000 femmes l’impact de la radiothérapie adjuvante sur le contrôle loco-régional. La radiothérapie augmente le
contrôle régional en faisant passer ces taux de 70 % à 90 %. Ces
résultats avaient une répercussion significative sur la survie globale et sur la survie sans récidive après un suivi médian de
20 ans. Overgaard (4) soulignait déjà, en 1997, cet impact de la
radiothérapie sur la survie d’un groupe de 1708 femmes ayant un
cancer du sein à haut risque de rechute. Le taux de RL fut de 9 %
en cas d’irradiation contre 32 % sans radiothérapie, et le taux de
survie à 10 ans fut respectivement de 54 % et 45 % (p < 0,001).
La conclusion de ces travaux récents est que l’amélioration du
contrôle loco-régional des cancers du sein permet d’augmenter
les taux de survie.
RÉALITE DES CHIFFRES EN LANGUEDOC-ROUSSILLON
Bien que la chirurgie conservatrice des cancers du sein ait considérablement progressé ces 20 dernières années, environ 40 % des
patientes atteintes d’un cancer du sein nécessitent, de nos jours,
une mastectomie (5). Nous avons repris les chiffres de la base de
données du CRLC Val-d’Aurelle à Montpellier pour évaluer
l’évolution de notre prise en charge chirurgicale des cancers du
La Lettre du Sénologue - n° 12 - avril/mai/juin 2001
sein. De 1990 à 1999, 6 168 femmes ont été opérées. Pour cette
période de 10 ans, le taux de chirurgie conservatrice était de
52 %, celui des mastectomies de 48 %, les reconstructions immédiates de 3 %. Pour l’année 2000, à partir de 812 femmes, les
taux respectifs étaient de 71 %, 29 % et 12 %. Ceci étant dû
essentiellement à la diminution de taille des lésions traitées grâce
à la généralisation du dépistage dans le département. Depuis
1999, les patientes du Languedoc-Roussillon peuvent avoir leur
dossier informatisé dans le cadre du réseau régional de cancérologie ONCO LR (http://www.oncolr.org). La base de données
cancer du sein pour les deux années 1990-2000 comporte
2 890 dossiers. Globalement, le rapport mastectomie/chirurgie
conservatrice est de un tiers/deux tiers (33 %/67 %).
Tant dans notre institution que dans les autres établissements de
la région Languedoc-Roussillon, l’évolution vers la chirurgie
conservatrice est inexorable. Les mastectomies représentent un
tiers des patientes opérées et, dans 25 % de ces cas, les patientes
bénéficient d’une reconstruction immédiate. Ce taux de MRI
était de 3 % pour les années 1990, il est de 12 % pour des
femmes opérées dans notre institution au cours de l’année 2000.
INDICATIONS ACTUELLES DES MASTECTOMIES
Classiquement, on distingue les indications absolues et relatives
des mastectomies (6). Cette classification a le mérite de rappeler
le caractère évolutif de ces indications et leur certaine subjectivité.
Les indications absolues correspondent aux tumeurs dont la
résection complète aboutit à une exérèse glandulaire trop volumineuse pour permettre un résultat esthétique correct, aux
tumeurs multicentriques (tumeurs dans différents quadrants du
sein) et aux patientes qui refusent le traitement conservateur.
Les indications relatives concernent les tumeurs centrales. Cette
topographie est souvent accessible à une quadrantectomie centrale
avec reconstruction secondaire de la plaque aréolomamelonnaire.
Il faut élargir la discussion de la chirurgie conservatrice aux
topographies tumorales des quadrants inférieurs ou aux tumeurs
relativement volumineuses situées dans de petits seins qui
posent le problème du résultat esthétique définitif. C’est le chirurgien qui va apprécier le résultat esthétique de son exérèse et
s’en donner les limites en fonction de ses capacités techniques,
de la morphologie du sein, de la taille et de la topographie de la
tumeur. Il est actuellement admis qu’une exérèse à marges initiales envahies peut bénéficier d’un complément de résection.
Si les marges définitives sont saines, la validité du geste est
assurée. Ceci reporte donc les limites carcinologiques de la chirurgie conservatrice à des limites esthétiques. Cette situation est
particulièrement fréquente dans le cas des carcinomes intracanalaires ou des petits cancers invasifs à composante intracanalaire extensive. Ici, la notion de tumeur multifocale (plusieurs
tumeurs présentes dans un même quadrant) impose la réalisation d’une quadrantectomie anatomique et donc, la nécessité
d’un geste plastique de comblement.
La notion de marge saine est fondamentale (6), ce d’autant
plus que le pronostic systémique est bon. La chirurgie fixe
dans ces cas le devenir de la maladie, l’impact pronostique de
la positivité des marges n’étant contrôlé ni par l’irradiation
adjuvante ni par un éventuel traitement systémique, chimio- ou
hormonothérapique.
La Lettre du Sénologue - n° 12 - avril/mai/juin 2001
La prise en charge loco-régionale des tumeurs inflammatoires
du sein a été très discutée. Le mauvais pronostic général de ces
tumeurs (35 % à 50 % de survie à 5 ans) a remis en question le
rôle de la mastectomie. A. Brémond (7) concluait une revue de
la littérature sur le sujet, en soulignant que la mastectomie
avec résection cutanée large restait le traitement standard de
ces tumeurs. Elle était contre-indiquée en cas de persistance de
l’inflammation cutanée après chimiothérapie bien conduite, du
fait du pronostic catastrophique de ces femmes. Le traitement
conservateur ne se discutant qu’au cas par cas, si les signes
inflammatoires disparaissaient complètement et si le résidu
tumoral clinique était inférieur à 3 cm.
Enfin, les tumeurs localement évoluées (diamètre > 3 cm) peuvent bénéficier d’un traitement d’induction préopératoire (chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie), qui permet un
geste conservateur dans plus de 60 % des cas. Cette conservation
mammaire persiste avec le temps et n’altère pas la survie (8).
MASTECTOMIE RECONSTRUCTION IMMÉDIATE (MRI)
La reconstruction immédiate après mastectomie pour cancer
offre de nombreux avantages théoriques, dont le principal est
d’atténuer le traumatisme de la mutilation (9-11). L’impact
positif de la reconstruction immédiate est néanmoins difficile à
mesurer car il n’existe aucune étude prospective randomisée
qui compare mastectomie classique à MRI. De plus, le stade
de la maladie, la prescription de traitement adjuvant, la qualité
de la prise en charge médicale et psychologique (5) sont autant
de facteurs interférant avec l’appréciation des résultats.
Trois situations cliniques vont guider le choix des techniques
opératoires.
● MRI sans indication de radiothérapie.
La principale indication est le carcinome intracanalaire diffus.
Toutes les conditions sont requises pour une MRI par prothèse
immédiate en cas de petit volume ou de paroi musculaire trophique, pour un expandeur en cas de gros volume ou de
muscle en dégénérescence adipeuse. Mais l’utilisation d’un
lambeau reste une option possible.
● MRI avec indication de radiothérapie adjuvante.
Les carcinomes invasifs opérés par mastectomie nécessitent
souvent une radiothérapie postopératoire. De nombreux
auteurs contre-indiquent la réalisation d’une MRI par prothèse
dans cette situation (10). L’utilisation d’un lambeau est le plus
souvent réalisée. Notre préférence va à l’emploi d’un expandeur qui permettra la mise en place des traitements adjuvants
en toute sécurité et sans retard. Ce protocole fait l’objet d’une
évaluation prospective (9).
● MRI sur sein irradié.
C’est l’indication potentielle des récidives locales (RL) après
traitement conservateur, plus rarement des radiodystrophies.
L’emploi d’un lambeau musculo-cutané est préférable, de préférence par TRAM en cas de séquelles cutanées étendues (5).
● Évaluation des MRI par prothèses.
Dans notre expérience du CRLC Val-d’Aurelle, à partir de
183 patientes opérées d’une MRI entre juin 1990 et juin 2000,
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nous notons une morbidité de 16 % (3,8 % d’infections, 2,7 %
de nécroses de la cicatrice, 6,6 % de séromes, 6 % de douleurs
jugées importantes). Le taux de reprise opératoire de la MRI,
sous anesthésie générale, a été de 26 %. Les causes peuvent
être multiples, représentées par une motivation de la patiente
(85 %), un mauvais résultat esthétique (72 %), une coque périprothétique (Becker III-IV : 24 %), une infection (6 %) ou une
nécrose cutanée (4 %). Le plus souvent, le traitement a
consisté à changer la prothèse.
● Évaluation de la satisfaction des femmes ayant bénéficié
d’une MRI par prothèses.
Méthodologie : 149 patientes ayant bénéficié d’une reconstruction immédiate par prothèse ont répondu à un questionnaire qui
leur a été envoyé par courrier. Cette enquête comprenait 5 questions sur la qualité de l’information qui leur avait été fournie
lors du diagnostic, 30 questions sur l’évaluation de la qualité de
vie (questionnaire QLQ C-30 de l’EORTC), 3 questions sur
l’évaluation du retentissement sexuel de la MRI (questionnaire
QLQ B-23 de l’EORTC) et 6 questions sur l’évaluation. Les
réponses ont été traitées informatiquement pour déterminer la
qualité de vie de ces femmes, les causes d’insatisfaction, les
groupes n’ayant pas tiré profit de cette intervention. Le délai
moyen entre l’intervention chirurgicale et l’enregistrement des
réponses est de 55 mois (3-172) ; 96 % des patientes ont plus
de 6 mois de recul entre la MRI et la réponse au questionnaire.
Résultats :
– information sur l’intervention de MRI : 80 % des femmes ne
connaissaient pas la possibilité technique d’une mastectomie
avec reconstruction immédiate avant d’être confrontées à cette
pathologie. La proposition de MRI leur a été faite dans 90 %
des cas par le chirurgien qui les avait opérées ; dans 12 % des
cas, la patiente a demandé cette intervention. Les patientes
déjà informées détenaient cette information de leur médecin
(22 %), d’une amie (7 %), d’une femme déjà opérée de MRI
(7,4 %), d’un article de presse (6 %) ; 57 % des femmes ont
pris seule la décision d’effectuer une MRI, les autres ont été
aidées par leur médecin (32 %), leur mari (23 %), leur famille
(10 %), leur entourage (1 %) ;
– questionnaire qualité de vie (QLQ C-30) : l’appréciation du
statut de santé global est bonne : 66,7 %. Les différentes
dimensions de la vie quotidienne sont respectées : activité
sociale (100 %), activité physique (93,3 %), activité personnelle (83,3 %), activité intellectuelle (83,3 %), activité émotionnelle (75 %). L’appréciation des différents symptômes est
globalement bonne. Seuls l’insomnie (33 %) et la notion de
fatigue et d’asthénie sont notées (22 %) ;
– Évaluation de l’impact sexuel de la MRI (QLQ B-23) :
l’activité sexuelle est conservée (66 %) mais le plaisir sexuel
est plus rare (33 %) ;
– appréciation esthétique de la MRI par la femme : l’évaluation
du résultat esthétique global note que 60 % des femmes se disent
satisfaites, que 13 % ne le sont pas et que 24 % le sont “un peu” ;
47 % des femmes considèrent le sein reconstruit comme proche
du résultat qu’elles en attendaient. De façon plus détaillée, elles
jugent le sein reconstruit moins souple et surtout insensible. Elles
considèrent ce sein reconstruit comme leur appartenant (51 %),
comme un corps étranger (30 %) ou comme un corps étranger
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gênant (19 %). Elles montrent facilement ce sein à leur mari
(60 %), à leur famille (40 %), à leurs amies (32 %) ; 19 % des
patientes cachent la MRI, 13 % des patientes ont des difficultés
pour s’habiller, 28 % pour mettre des décolletés et 15 % redoutent
de se montrer en public ; 90 % des patientes conseilleraient cette
intervention à une amie qui devrait bénéficier d’une mastectomie ;
– recherche de groupes à risque : la moyenne des scores du
QLQ C-30 a été croisée avec les facteurs cliniques spécifiques.
Les femmes de plus de 45 ans présentent un score de santé global (p : 0,09) et un score de dimension personnel (p : 0,001) et
social (p : 0,08) plus mauvais que les femmes de moins de
45 ans. Le BMI (Body Mass Index) et le volume de la prothèse
sont non significatifs. Les femmes opérées d’un cancer invasif
ont un score de dimension social (p : 0,02) et physique (p : 0,05)
significativement altéré.
Nos conclusions rejoignent celles de la littérature (5, 9-11)
concernant les mastectomies avec reconstruction immédiate. Les
techniques ont grandement évolué vers la sécurité du geste et de
son résultat, les nouvelles prothèses anatomiques, préremplies de
gel de silicone, vont permettre de diminuer la fréquence des lambeaux. Les limites actuelles de cette méthode sont d’ordre psychologique. Le chirurgien doit sélectionner, avant l’intervention,
les femmes qui n’en tireront aucun profit psychologique.
Il persistera toujours des indications carcinologiques et esthétiques de mastectomie pour la prise en charge loco-régionale
des cancers du sein. La barrière de 30 % de mastectomie sera
difficile à franchir sans l’apport d’un matériel biocompatible
qui comblera le defect mammaire en autorisant une irradiation
adjuvante. La mastectomie avec reconstruction immédiate
pourrait devenir, dans un avenir proche, le standard de cette
prise en charge mutilante.
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S
1. Fisher B, Anderson S, Fisher ER et al. Significance of ipsilateral breast
tumor recurrence after lupectomy. Lancet 1991 ; 338 : 327-31.
2. Veronesi U, Salvadori B, Luini A et al. Breast conservation is a safe method
in patients with small cancer of the breast. Eur J Cancer 1995 ; 10 : 1574-79.
3. Adjuvant Therapy for Breast Cancer. National Institutes of Health. Consensus Development Conference Statement. November 1-3, 2000.
http://consensus.nih.gov/
4. Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J et al. Postoperative radiotherapy in
high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy. N Engl J Med 1997 ; 337 : 949-55.
5. Malata CM, McIntosh SA, Purushotham AD. Immediate breast reconstruction after mastectomy for cancer. Br J Surg 2000 ; 87 : 1455-72.
6. Rouanet P. Chirurgie d’exérèse des cancers du sein et ses objectifs. Presse
Med 1997 ; 26 : 1498-502.
7. Bremond A. Place de la chirurgie dans le cancer inflammatoire du sein.
XXIIe Journées nationales de la société française de sénologie et pathologie
mammaire. Toulouse, 14/10/2000.
8. Avril A, Faucher A, Bussieres E et al. Résultats à 10 ans d’un essai randomisé de chimiothérapie néoadjuvante dans les cancers du sein de plus de 3 cm.
Chirurgie 1998 ; 123 : 247-56.
9. Krueger EA, Wilkins EG, Strawderman M et al. Complications and patient
satisfaction following expander/implant breast reconstruction with and without
radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001 ; 49 : 713.
10. Contant CME, Van Geel AN, Van der Holt B et al. Morbidity of immediate
breast reconstruction (IBR) after mastectomy by a subpectorally placed silicone
prosthesis : the adverse effect of radiotherapy. Eur J Surg Oncol 2000 ; 26 : 344-50.
11. Al-Ghazal SK, Sully L, Fallowfield L, Blamey RW. The psychological
impact of immediate rather than delayed breast reconstruction. Eur J Surg
Oncol 2000 ; 26 : 17-9.
La Lettre du Sénologue - n° 12 - avril/mai/juin 2001