Pyoderma gangrenosum - Revue Médicale Suisse

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Pyoderma gangrenosum :
défi diagnostique et thérapeutique
Le Pyoderma gangrenosum constitue une entité clinique méconnue, se présentant classiquement par des ulcérations cutanées
inflammatoires et douloureuses. Le contexte clinique retrouve
fréquemment une pathologie inflammatoire digestive, une
néoplasie ou une atteinte rhumatologique concomitante. Le
diagnostic est trop souvent tardif, après de multiples traitements antibiotiques et chirurgicaux, et nécessite une excellente coordination entre le médecin traitant, les équipes chirurgicales et les spécialistes des maladies infectieuses. Au travers de deux cas spectaculaires, nous rappelons quelques
notions de base sur la physiopathologie, la présentation clinique
et la prise en charge du Pyoderma gangrenosum.
Rev Med Suisse 2008 ; 4 : 1938-43
P.-N. Carron
S.Yerly
R. Ksontini
P. Meylan
T. Calandra
INTRODUCTION
Le Pyoderma gangrenosum (PG) constitue une entité clinique méconnue, se présentant classiquement par des ulcérations cutanées inflammatoires et douloureuses, souvent prises à tort
pour des lésions infectieuses ou ischémiques. Le diagnostic
est de ce fait souvent tardif, après de multiples traitements
antibiotiques et chirurgicaux mutilants, avec un risque de
séquelles fonctionnelles et esthétiques non négligeable. Au
travers de deux cas spectaculaires, cet article propose un rappel des notions de base sur la physiopathologie, la présentation clinique et la prise en charge du PG.
Dr Pierre-Nicolas Carron
Service de médecine interne
Dr Stéphane Yerly
Institut universitaire de pathologie
Dr Riadh Ksontini
Service de chirurgie viscérale
Dr Pascal Meylan
Institut de microbiologie
Dr Thierry Calandra et Pascal Meylan
Service des maladies infectieuses
CHUV, 1011 Lausanne
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Pyoderma gangrenosum : diagnostic and
therapeutic challenge
Pyoderma gangrenosum is a rare ulcerative disease associated with inflammatory bowel
disease, arthritis or haematological malignancies. The diagnosis of Pyoderma gangrenosum
is often delayed while consideration is given
to the more likely diagnoses of wound breakdown or bacterial infection. The outcome depends on early diagnosis and on excellent
collaboration between the surgical team and
the infectious disease specialist. We present
two puzzling cases of Pyoderma gangrenosum
and discuss the physiopathology, the diagnosis strategy and the management.
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VIGNETTE CLINIQUE N°
1
Un homme de 83 ans bénéficie d’une cure élective de hernie
inguinale, avec mise en place d’un filet prothétique. Huit
jours après l’intervention, le site opératoire présente une
nécrose progressive, à contours violacés, évoluant défavorablement malgré
l’introduction précoce d’une antibiothérapie à large spectre et plusieurs débridements. Le patient est admis au CHUV dans un tableau de choc septique
et de cellulite du site opératoire, s’étendant jusqu’au cordon spermatique et
nécessitant un débridement chirurgical large avec orchidectomie droite (figure 1). On constate également l’apparition d’un abcès dans le triceps gauche,
ainsi qu’une arthrite purulente du genou gauche et un épanchement pleural
droit. Malgré plusieurs antibiothérapies itératives et de multiples révisions
chirurgicales, ces lésions continueront de progresser. Les résultats des différents prélèvements microbiologiques, ainsi que les recherches par PCR se
révéleront négatifs. Lors d’une nouvelle aggravation, après un ultime débridement, le diagnostic de PG sera finalement évoqué. L’analyse histologique de la
lésion confirmera un infiltrat inflammatoire à prédominance de polymorphonucléaires, s’étendant en profondeur dans l’hypoderme, avec des zones abcédées et des lésions de vasculites, fortement évocateur de Pyoderma (figure 2).
Le bilan complémentaire mettra en évidence de manière fortuite une leucé-
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Figure 1. Ulcération inguinale postopératoire
Figure 2. Image histologique du prélèvement cutané
L’examen histologique révèle un infiltrat inflammatoire à prédominance
de polymorphonucléaires (étoile), avec des images de vasculite associée
(flèche).
mie lymphoïde chronique, méconnue jusqu’alors. Sous
hautes doses de stéroïdes, l’évolution sera rapidement
favorable, permettant de réaliser plusieurs greffes cutanées, un mois après l’hospitalisation initiale. Un complément d’anamnèse révèlera un antécédent de nécrose cutanée, un an auparavant, au site d’implantation
d’un pacemaker, ayant nécessité l’ablation transitoire
du matériel.
VIGNETTE CLINIQUE N°
2
Une patiente de 27 ans, enceinte de 21 semaines, se
présente pour une plaie prétibiale gauche, survenue
deux semaines auparavant après un traumatisme mineur
en milieu aquatique. Malgré l’instauration d’un traitement d’amoxicilline-clavulanate, l’évolution est défavorable avec apparition d’un état fébrile et d’un écoulement purulent, associés à un érythème douloureux de
toute la face antérieure de la jambe. En dépit d’un
débridement chirurgical précoce, le status local se péjore
rapidement, nécessitant finalement une fasciotomie de
tout le membre inférieur gauche (figure 3). Dans l’éven-
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Figure 3. Fasciotomie étendue avec dispositif VAC
(vacuum-assisted closure device)
tualité d’une fascéite nécrosante, un traitement de pipéracilline-tazobactame et de dalacine est introduit, en
association avec des immunoglobulines (Octagam). La
patiente est transférée au CHUV, où l’on constate une
nouvelle progression des lésions jusqu’aux loges musculaires de la cuisse, puis jusqu’aux muscles fessiers,
motivant plusieurs débridements chirurgicaux. Durant
les deux semaines qui suivront, l’évolution sera marquée
par le décès in utero du fœtus et par deux épisodes
d’instabilité hémodynamique, nécessitant de multiples
révisions chirurgicales, l’introduction de plusieurs antibiotiques, ainsi que l’instauration successive d’immunoglobulines, d’oxygène hyperbare et de stéroïdes (figure 4). Le diagnostic de PG sera finalement évoqué, tant
en raison de l’absence de germes pathogènes sur les
différents prélèvements, que du fait de l’aggravation
des lésions après chaque débridement. Sous stéroïdes,
l’évolution sera finalement favorable avec amendement
des paramètres inflammatoires biologiques et cliniques
et amélioration rapide du status local. La patiente
conservera néanmoins une importante limitation fonctionnelle du membre inférieur.
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400-
CRP (mg/l)
350300250200-
Choc septique
Choc septique
150100500-
Stéroïdes
I-globulines
O2 hyperbare
15.05
31.05
Méropénem
Clindamycine
02.06
Initial
Trauma
07.06
Pipéracilline – Tazobactam
Clindamycine
12.06
14.06
Cultures : négatives
Eubacter PCR : négative
Clarithromycine
Amikacine
Vancomycine
AM/CL*
Stéroïdes
Linézolide
Cefepime
Rifampicine
Imipénem
Vancomycine
17.06
21.06
26.06 27.06
29.06
01.07
04.07 07.07
11.07
20.07
Cultures : négatives
Eubacter PCR : négative
Panfungal PCR : négative
* AM/CL : Amoxicilline-Clavulanate
Figure 4. Evolution au cours du temps et traitements successifs
Le schéma illustre l’évolution des paramètres inflammatoires (CRP), ainsi que les différents traitements antibiotiques successifs. Les débridements itératifs
sont représentés par les flèches rouges.
PHYSIOPATHOLOGIE
Les mécanismes physiopathologiques du PG restent
pour l’instant très hypothétiques. Près de la moitié des cas
concernent des patients présentant des pathologies inflammatoires systémiques ou onco-hématologiques.1-3
Dans 20 à 60% des cas, les patients atteints de PG présentent une pathologie inflammatoire digestive de type maladie de Crohn ou recto-colite ulcéro-hémorragique.4 L’atteinte cutanée précède parfois les symptômes digestifs et
n’est classiquement pas liée à l’étendue ou à l’activité de
la maladie digestive. Une relation existe également avec
certaines pathologies onco-hématologiques, comme les
syndromes myélodysplasiques ou les leucémies myéloïdes
(tableau 1). La présence d’un lymphome, d’un myélome
ou d’une gammapathie monoclonale est également décrite
dans la littérature.4 Les pathologies rhumatologiques concernent enfin un quart des patients atteints de PG. Il s’agit
généralement de polyarthrite rhumatoïde séropositive, plus
rarement de formes séronégatives, de spondylarthropathies ou de lupus érythémateux.4 Une atteinte cutanée du
visage doit faire évoquer la possibilité d’une maladie de
Wegener sous-jacente.5 La nature de l’infiltrat inflammatoire, ainsi que l’anomalie d’expression de divers médiateurs inflammatoires leucocytaires suggèrent que le PG
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pourrait représenter une dysfonction du système immunitaire ou une éventuelle anomalie des mécanismes inflammatoires qui font suite à une blessure.6 Cette hypothèse
est également supportée par l’effet favorable des traitements dirigés contre le TNF-alpha (voir plus loin).
PRÉSENTATION CLINIQUE
Dans sa forme classique, le PG touche des patients de
30 à 50 ans et se présente initialement par des pustules
inflammatoires coalescentes, qui fusionnent progressivement en laissant apparaître un ulcère nécrotique, avec des
bords hypertrophiques bien délimités, de couleur violacée.7
Le tissu cutané environnant est d’aspect érythémateux,
infiltré et volontiers induré. La base de l’ulcère est souvent
sous-minée, témoignant d’une extension inflammatoire
précoce sous-cutanée, avec une ulcération secondaire de
l’épiderme.8 Les lésions prédominent classiquement aux
membres inférieurs ou au tronc, mais peuvent s’observer
sur l’ensemble de la surface cutanée.7 L’ensemble du tableau est volontiers tapageur avec des douleurs locales
intenses, une fièvre souvent élevée, des arthralgies et des
myalgies. Dans 25-40% des cas, on observe un phénomène
de pathergie, l’ulcère apparaissant à la suite d’un traumaRevue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 10 septembre 2008
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Tableau 1. Pathologies associées au Pyoderma
gangrenosum1-5
Association forte (décrite fréquemment)
Maladies inflammatoires de l’intestin
• Rectocolite ulcéro-hémorragique
• Maladie de Crohn
Pathologies rhumatologiques
• Arthrite rhumatoïde séropositive
• Monoarthrite séronégative
• Spondylarthropathies
• Arthrite secondaire (psoriasis, maladie inflammatoire de
l’intestin)
Pathologies hématologiques
• Leucémie myéloïde aiguë ou chronique
• Gammapathie monoclonale de type IgA
• Polycythemia vera
• Hémoglobinurie paroxystique nocturne
• Macroglobulinémie
• Lymphomes
aspécifique, mais permet d’écarter d’autres causes potentielles.7,18 L’expérience montre néanmoins que si le diagnostic de PG est souvent évoqué (trop) tard dans l’évolution de ces malades, de nombreux ulcères attribués au PG
ont en fait d’autres étiologies (vasculaires, tumorales, infectieuses, etc.).20 Dans sa forme précoce, le PG se caractérise généralement par un infiltrat inflammatoire centré
sur le derme, à prédominance lymphocytaire, avec une
zone centrale de nécrose et des images de vasculites sur
son pourtour. Les lésions évoluent progressivement vers
un infiltrat riche en polymorphonucléaires, s’associant alors
à des ulcérations de l’épiderme, des thrombus localisés,
ainsi que des micro-abcès. Ces images peuvent parfois
mimer un tableau de cellulite ou d’abcès d’origine infectieuse.18 Un bilan sanguin hématologique et immunologique, une biopsie cutanée avec des cultures microbiologiques et des recherches éventuelles par PCR sont recommandés. Le bilan complémentaire du PG inclut également la
recherche des pathologies associées, en particulier digestives, rhumatologiques et hématologiques.8
Association faible (décrite occasionnellement)
Anomalie de l’immunité humorale ou cellulaire
• Défauts du complément
• Hypogammaglobulinémie
• VIH, hépatite C
• Traitement par G-CSF ou interférons
Tumeurs solides
• Côlon
• Vessie, prostate
• Sein, ovaire
• Broncho-pulmonaire
Divers
• Vasculites (Wegener,Takayasu, cryoglobulines, etc.)
• Pathologies thyroïdiennes
tisme mineur ou à l‘emplacement d’un site chirurgical
récent.4,8 Des lésions de PG ont ainsi été décrites après
une chirurgie cardiaque,9 après pose de pacemaker,10 après
hystérectomie,11 césarienne,12 plastie mammaire13,14 ou
cholécystectomie.15 L’aggravation des lésions après une
chirurgie de débridement est illustrée par les deux vignettes cliniques et s’apparente également à ce phénomène.
Exceptionnellement, le PG peut s’étendre à des tissus extracutanés, avec des infiltrats pulmonaires ou des atteintes
articulaires simulant de véritables arthrites septiques.3,8
La présence concomitante d’une arthrite aseptique avec un
PG et des lésions d’acné est résumée dans le syndrome
PAPA (Pyogenic sterile arthritis, Pyoderma gangrenosum and acne
syndrome).16 Plusieurs variantes de PG ont été décrites, soit
en raison de leurs localisations particulières, soit de leur
évolutivité.1,3,17,18 Ainsi, certaines lésions de Pyoderma apparaissent typiquement au niveau des orifices de stomies,
chez des patients souffrant d’une maladie de Crohn ou
d’une recto-colite ulcéro-hémorragique.7,8,19
INVESTIGATIONS
Le PG reste à l’heure actuelle un diagnostic clinique
d’exclusion. L’aspect histologique se révèle le plus souvent
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PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT
Il n’existe à l’heure actuelle aucune thérapie spécifique du
PG. En l’absence d’étude clinique, la prise en charge n’est
pas standardisée et repose le plus souvent sur une approche empirique combinée, associant chirurgie a minima,
soins locaux et corticothérapie systémique.21,22 L’identification et la prise en charge précoce des lésions permettent
de limiter les séquelles fonctionnelles et esthétiques.5,23
Toute lésion ulcérée inhabituelle, ou d’évolution défavorable, devrait ainsi attirer l’attention et suggérer la possibilité d’un PG, en particulier lorsque le contexte implique
une pathologie inflammatoire ou hématologique, ou lorsqu’une prise en charge chirurgicale répétée semble aggraver
le phénomène. En raison de ce phénomène de pathergie,
les débridements chirurgicaux devraient être limités au
strict minimum et la décision de pratiquer une greffe cutanée devrait tenir compte du risque d’apparition de nouvelles lésions au site de prélèvement.5,17
La première ligne du traitement s’appuie sur une corticothérapie systémique (prednisone 1-3 mg/k/j), associée
éventuellement à un schéma adjuvant de ciclosporine.22
Un traitement d’entretien à faible dose doit parfois être
poursuivi durant plusieurs mois, après la régression des
lésions.18 L’azathioprine, le tacrolimus, le mycophénolate,
la thalidomide et la dapsone constituent des alternatives
possibles, décrites dans des séries de cas.4,22,24 Plusieurs
travaux ont également confirmé l’efficacité des anti-TNF,
tels que l’étanercept ou l’infliximab, en particulier chez des
patients présentant des pathologies inflammatoires digestives.25,26 L’emploi des immunoglobulines, de la plasmaphérèse ou d’une oxygénothérapie hyperbare reste anecdotique.22 Dans certaines formes limitées ou débutantes,
un traitement local topique ou intralésionnel de stéroïdes,
d’immunomodulateurs (ciclosporine, tacrolimus) ou d’antiinflammatoires peut se révéler efficace.8,22 Les soins locaux
visent principalement à éviter toute surinfection et s’appuient actuellement sur des systèmes d’aspiration continue de type VAC (vacuum-assisted closure).21 Enfin, la prise
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cette entité peut conduire à une multiplication des traitements antibiotiques et des actes chirurgicaux, avec un risque
d’aggravation et d’extension des lésions. Une excellente
collaboration entre les services de chirurgie, de pathologie
et d’infectiologie est indispensable pour garantir un diagnostic précoce et une prise en charge optimale (figure 5).
Implications pratiques
> Le diagnostic de PG doit être évoqué devant tout ulcère nécrotique d’aspect inhabituel, en particulier lorsque chirurgiens et infectiologues se penchent, perplexes, sur une plaie
évoluant défavorablement, malgré des soins optimaux (figure 5)
> Un diagnostic précoce permet de limiter les séquelles foncFigure 5. Difficulté diagnostique du Pyoderma
gangrenosum
Dessin Claude Lindegger CEMCAV/CHUV©.
en charge d’une éventuelle pathologie inflammatoire ou
néoplasique sous-jacente doit évidemment faire partie du
plan thérapeutique.
tionnelles et esthétiques. Ce diagnostic est avant tout clinique, l’histologie permettant uniquement d’exclure d’éventuelles étiologies alternatives
> Les causes du PG et ses mécanismes restent mal connus,
mais paraissent liés vraisemblablement à une dysfonction du
système immunitaire et inflammatoire
> Le traitement est basé sur une corticothérapie systémique
> En raison des mécanismes de pathergie,les gestes chirurgicaux
CONCLUSION
Le PG constitue une pathologie inflammatoire peu fréquente et de diagnostic difficile. Une méconnaissance de
devraient être limités au minimum une fois évoqué le diagnostic de Pyoderma
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* à lire
** à lire absolument
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