Traitement antiépileptique préventif en neurochirurgie MISE AU POINT Preventive antiepileptic therapy in neurosurgery

Figure 1. Pathologies tumorales.
Glioblastome
Méningiome
Gliome de bas grade
Métastases
118 | La Lettre du Neurologue • Vol. XV - n° 4 - avril 2011
MISE AU POINT
Traitement antiépileptique
préventif en neurochirurgie
Preventive antiepileptic therapy in neurosurgery
M. Vlaicu-Bustuchina*
* Service de neurologie et de neuro-
vasculaire, hôpital Saint-Joseph, Paris ;
service de neurochirurgie, hôpital de la
Pitié-Salpêtrière, Paris, et université
Paris-Descartes.
Pathologies tumorales
L’association entre les tumeurs cérébrales primitives
ou secondaires et l’épilepsie a d’importantes impli-
cations cliniques et sociales. On peut rencontrer
des crises inaugurales qui vont amener à la décou-
verte de la lésion cérébrale, ainsi que des crises
tardives. L’incidence des crises d’épilepsie dépend
de la nature, de la dimension et de la localisation
de la tumeur (figure 1). L’aspect histologique de
la tumeur constitue un facteur important. Si on
parle de tumeurs cérébrales, la problématique d’un
traitement antiépileptique diffère selon qu’il s’agit
d’un méningiome, d’une tumeur de type astrocytaire
ou d’une métastase. Tout est alors différent : la possi-
bilité de résection (totale ou partielle), le caractère
infiltrant ou non, le traitement complémentaire et
le pronostic. Les tumeurs cérébrales les plus à risque
de crises épileptiques sont les tumeurs développe-
mentales et les gliomes de bas grade.
Pour les patients chez lesquels un méningiome a
été découvert à l’occasion d’une crise, on recom-
mande un traitement antiépileptique péri-, per- et
post opératoire, mais de préférence de courte durée.
En l’absence de crise, aucun traitement prophylac-
tique n’est indiqué, sauf, le cas échéant et selon les
équipes, dans les quelques jours suivants l’opération.
Les gliomes de bas grade, qui représentent environ
40 % de toutes les tumeurs cérébrales primaires de
l’adulte, sont également associés à une fréquence
élevée de crises (1, 2). Il s’agit d’un groupe de
tumeurs avec des caractéristiques cliniques, histo-
logiques et moléculaires distinctes. La majorité
des auteurs ont noté les mêmes facteurs pronos-
tiques de bons résultats : le bas grade des tumeurs
gliales (I+/-II) ainsi que la résection complète de la
tumeur (3). Les crises symptomatiques sont signi-
ficativement plus fréquentes dans les astrocytomes
de bas grade que dans les gliomes de haut grade. Les
crises sont plus souvent associées à des tumeurs de
localisation corticale, en particulier dans les lobes
frontal, temporal, insulaire et para-insulaire, et dans

Figure 2. Lésions post-traumatiques : contusion +
hématome sous-dural + embarrure.
La Lettre du Neurologue • Vol. XV - n° 4 - avril 2011 | 119
Résumé
L’apparition, le déroulement et les caractéristiques de l’épilepsie dans le cadre de différentes pathologies
(tumeurs, traumatismes, lésions hémorragiques, malformations vasculaires, infections, etc.) recensées dans un
service de neurochirurgie ont été assez mal caractérisés. Il s’agit par définition d’épilepsies symptomatiques.
Chaque fois, la conduite thérapeutique à tenir va dépendre de plusieurs paramètres, qui doivent être bien
analysés et adaptés à chaque patient. Le choix de la molécule antiépileptique est variable. Idéalement, on
préfère un produit qui possède une titration rapide, qui dispose d’une possible voie veineuse, qui a peu
d’effets indésirables et qui n’a pas d’interférences avec d’autres traitements. Actuellement, la molécule
idéale n’existe pas. La réponse aléatoire des crises après traitement de la cause suggère l’implication de
multiples facteurs non encore parfaitement explicités. Des études bien conduites sont nécessaires pour
établir des recommandations fiables et consensuelles dans ce domaine encore inexploré et controversé.
Mots-clés
Neurochirurgie
Épilepsie
Antiépileptiques
Tumeurs
Métastases
Hémorragie méningée
Cavernomes
Malformations
artério-veineuses
Traumatisme crânien
Hématome sous-dural
Abcès cérébral
Summary
The progress and the charac-
teristics of epilepsy within the
framework of various patholo-
gies (tumors, traumatic injuries,
hemorrhagic lesions, vascular
malformations, infections, etc.)
listed in a neurosurgery depart-
ment are rather badly charac-
terized. By definition, we speak
about symptomatic epilepsies.
Each time, the treatment will
depend on several parameters,
which must be well analyzed
and adapted to every patient.
The choice of the antiepileptic
drug is variable. Ideally, we
would need a drug possessing a
fast titration, having a possible
venous way, having few side
effects and having no interac-
tion with other treatments. At
present, we don’t have ideal
molecule. The fact that only
some patients respond after
etiological treatment suggests
the implication of multiple
factors. These factors are not
yet perfectly clarified. Well
driven studies are necessary
to establish reliable recom-
mendations.
Keywords
Neurosurgery
Epilepsy
Antiepileptics
Tumors
Metastases
Subarachnoid hemorrhage
Cavernomas
Arteriovenous malformation
Head
Injury
Subdural hematoma
Brain abscess
le cas de tumeurs oligodendrogliales. En général,
pour les gliomes de bas grade, le niveau de preuves
est fort pour le traitement des crises déclarées et
pour l’abstention de tout traitement prophylactique
chez les patients n’ayant jamais présenté de crises.
Si l’on est face à une crise unique, il est recom-
mandé d’instaurer immédiatement un traitement
antiépileptique, car une diminution du risque de
récurrence des crises par rapport à un traitement
différé a été constatée (classe 1). Les crises d’épi-
lepsie dans les gliomes de haut grade sont moins
fréquentes, mais elles peuvent être plus difficiles à
contrôler. La récurrence des crises d’épilepsie, après
une longue période sans crise par exemple, peut être
le premier signe d’une maladie évolutive avant que
la progression radiologique soit visible. Malgré un
traitement multimodal (chirurgie, radiothérapie et
chimiothérapie), le pronostic des patients atteints
de glioblastome est encore pauvre (4).
Dans un service de neurochirurgie, problème de
l’épilepsie associée à une métastase cérébrale
seront posés surtout dans le contexte de la maladie
oncologique.
Concernant le choix du traitement antiépilep-
tique, et d’après plusieurs études, la lamotrigine,
la gabapentine, l’oxcarbazépine et le topiramate
ont démontré une équivalence avec la carbama-
zépine, la phénytoïne et le valproate. Dans l’étude
SANAD (5), la lamotrigine a été supérieure à la
carbamazépine, à la gabapentine et au topiramate
(classe 1). Les preuves scientifiques issues de la litté-
rature ont été évaluées et classées selon les lignes
directrices de l’European Federation of Neurological
Societies (EFNS). Des recommandations ont ainsi été
formulées (tableau I). Il est souhaitable d’éviter les
antiépileptiques inducteurs enzymatiques qui inter-
fèrent avec certains agents chimiothérapiques (4).
Le valproate peut potentialiser l’hématotoxicité
de la chimiothérapie. Dans l’autre sens, la chimio-
thérapie interfère avec l’absorption de médicaments
antiépileptiques, conduisant à une diminution de
leurs concentrations sériques, ce qui peut potentiel-
lement compromettre leur efficacité (6). Le choix
de la molécule antiépileptique s’avère donc parti-
culièrement important.
Traumatismes crâniens
L’épilepsie est une complication fréquente (6 %)
du traumatisme crânien (7). On parle de crises
précoces (24 heures après le traumatisme crânien),
de crises aiguës (dans les 7 premiers jours après un
traumatisme) et de crises tardives (plus de 1 semaine
après un traumatisme crânien, soit une épilepsie
post-traumatique). Dans la plupart des cas, l’épi-
lepsie post-traumatique se développe après un inter-
valle libre de crises (période de latence) qui peut
être variable (la littérature a décrit des périodes de
latence pouvant atteindre 20 ans). La probabilité de
développer une épilepsie post-traumatique est signi-
ficativement corrélée à la sévérité du traumatisme
(figure 2). On reconnaît plusieurs facteurs de risque
du développement d’une épilepsie post-traumatique :
Tableau I. Gliomes de bas grade : recommandations pour le traitement antiépileptique (EFNS).
Le traitement antiépileptique prophylactique n’est pas requis en l’absence de crises Niveau A
Le traitement antiépileptique doit être débuté après la première crise Niveau A

Figure 3. Hémorragie méningée (A) et anévrysme (B).
A B
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Traitement antiépileptique préventif en neurochirurgie
MISE AU POINT
la nature du traumatisme, une fracture du crâne, une
embarrure, une blessure par projectile, l’extension des
pertes de tissus, une contusion cérébrale, une hémor-
ragie intracrânienne, des lésions cortico-sous-corti-
cales, un faible score à l’échelle de Glasgow (< 10),
des signes focaux lors du premier examen et un âge
avancé. L’épilepsie post-traumatique est signalée
après 2 à 5 % des traumatismes crâniens fermés,
mais jusqu’à 50 % des cas ou plus après un trauma-
tisme crânien pénétrant (8). L’histoire naturelle de
l’épilepsie post-traumatique peut évoluer vers une
rémission ou le développement de crises intraitables.
Actuellement, les preuves disponibles sont insuffi-
santes pour établir le bénéfice net du traitement
prophylactique à tout moment après le traumatisme
crânien (9) [tableau II]. Plusieurs données provenant
d’études réalisées chez l’animal suggèrent que les
médicaments antiépileptiques pourraient interférer
avec la récupération de la fonction cérébrale après
le traumatisme crânien. Il existe plusieurs facteurs
limitants concernant les essais cliniques, et il faut
donc être prudent dans l’interprétation des résultats.
Hématome sous-dural
Malgré la forte prévalence de l’hématome sous-dural
chronique dans la population âgée, plusieurs aspects
de la prise en charge de cette pathologie post-trauma-
tique demeurent parfois obscurs. En particulier, il y
a encore des arguments contradictoires concernant
l’efficacité et surtout l’utilité d’une prophylaxie
anti épileptique chez les patients opérés d’un
hématome sous-dural. La prophylaxie anti épileptique
préopératoire réduit probablement l’incidence des
crises après l’opération chez les patients traités (10).
En revanche, l’utilisation systématique de la prophy-
laxie antiépileptique n’est pas justifiée chez les
patients avec un hématome sous-dural chronique
provoqué par un traumatisme crânien mineur (11).
L’utilisation postopératoire des anti convulsivants est
encore controversée. Les complications à type de
crises d’épilepsie sont parfois fréquentes après l’éva-
cuation d’un hématome sous-dural, et elles doivent
être suspectées chez les patients présentant un niveau
altéré de conscience après la chirurgie.
Hémorragie méningée
Aucun essai contrôlé randomisé n’a été mené pour
orienter les décisions sur la prophylaxie ou sur le
traitement de l’épilepsie qui accompagne l’hémorragie
méningée (figure 3). En général, les anévrysmes non
rompus ne sont pas épileptogènes en eux-mêmes, sauf
certains anévrysmes géants qui peuvent le devenir
par leur effet de masse ou par une compression du
parenchyme cérébral. Les crises convulsives sont
Tableau II. Traumatismes crâniens.
Les crises partielles peuvent se manifester par des modifications subtiles du comportement, qui
peuvent être confondues avec les manifestations du syndrome de stress post-traumatique et sous-
traitées
L’absence de traitement précoce peut concourir à l’installation de crises réfractaires après un
traumatisme crânien
Les manifestations non épileptiques peuvent parfois être diagnostiquées à tort comme une
épilepsie post-traumatique, et le patient pourrait être inutilement traité avec des médicaments
antiépileptiques
Pour la détection précoce de l’épilepsie après un traumatisme crânien, sur la base des résultats
des études épidémiologiques, un électroencéphalogramme (EEG) de dépistage est requis au cours
des 2 premières années
Parfois, un EEG intercritique peut détecter les décharges épileptiques avant que les crises cliniques
ne se manifestent
On ignore si les patients avec seulement des crises ou des décharges intercritiques sans
manifestations cliniques doivent recevoir un traitement antiépileptique
Si le traitement est débuté, il est également difficile de déterminer les paramètres guidant la
poursuite ou l’arrêt du traitement
Les patients présentant des crises électriques prolongées peuvent manifester des signes cliniques
subtils, tels que des “troubles de la mémoire“
Si ces présentations cliniques subtiles sont en corrélation avec les décharges épileptiques sur des
enregistrements vidéo-EEG, il sera conseillé de faire instaurer un traitement antiépileptique par un
neurologue
La prophylaxie antiépileptique s’avère efficace pour réduire les crises précoces
Il n’existe aucune preuve que le traitement prophylactique antiépileptique réduise la survenue
de crises tardives ou ait un effet sur la mortalité et le handicap neurologique
Le traitement antiépileptique doit être instauré le plus tôt possible
ANAES: la prévention systématique des crises convulsives tardives n’est pas recommandée
L’administration prophylactique d’anticonvulsivants peut être utile chez les patients à haut risque

Figure 5. Malformation artério-veineuse céré-
brale.
Figure 4. Cavernome.
La Lettre du Neurologue • Vol. XV - n° 4 - avril 2011 | 121
MISE AU POINT
observées chez 6 % et 26 % (12) des patients qui ont
une hémorragie méningée anévrysmale. Des crises
peuvent survenir pendant la rupture d’un anévrysme
intracrânien ou peu après. Pour cette dernière
catégorie, on recommande en général une prophylaxie
anti épileptique à court terme. On peut avoir un risque
plus élevé d’épilepsie si l’hémorragie sous-arach-
noïdienne est sévère, en cas de durée prolongée du
coma, d’hématome intracérébral associé, d’ischémie
(complication d’un vasospasme ou du geste chirur-
gical) ou d’hydrocéphalie. Les conclusions générales
obtenues à partir de 2 études récentes (13, 14) ont
montré que beaucoup de patients reçoivent des
médicaments antiépileptiques à tort. Actuellement,
un traitement antiépileptique prophylactique n’est
généralement pas recommandé. On peut instaurer un
traitement à court terme pour les patients avec des
crises au début de leur hémorragie ou pour les patients
avec des facteurs de risque élevés d’épilepsie. Après la
chirurgie d’un anévrysme, le traitement anticomitial
peut être limité à la période postopératoire immédiate
(en l’absence de toute complication). Les crises ne
sont pas prédictives du devenir neurologique ni de
la survenue ultérieure d’une épilepsie.
Cavernomes
L’association entre un cavernome supratentoriel
et des crises d’épilepsie est largement reconnue.
L’attitude thérapeutique chez ces patients doit
prendre en compte l’histoire naturelle de ces crises,
très variable d’un patient à l’autre (figure 4). Les
crises d’épilepsie dues aux cavernomes supratento-
riels sont souvent difficiles à maîtriser et persistent
malgré un traitement médicamenteux antiépilep-
tique adéquat. La littérature montre que les résultats
chirurgicaux chez les patients qui présentent des
cavernomes solitaires sont plutôt favorables,
avec 80 à 90 % des patients sans crise après la
chirurgie (15). Même pour ceux qui présentent une
épilepsie pharmaco-résistante, 50 % des patients
sont libres de crises après l’intervention. Dans le
cas des cavernomes multiples, la conduite à tenir
reste plus délicate, malgré le fait que le résultat de
la chirurgie sur l’épilepsie semble comparable à celui
de la chirurgie des cavernomes uniques. Toutefois,
en raison des cavernomes restants, l’activité épilep-
togène peut persister après l’intervention. Chez ces
patients, la localisation exacte des lésions respon-
sables de l’épileptogenèse reste difficile. De plus,
selon les données publiées, le taux de lésions de novo
de cavernomes multiples est de 0,2 à 0,4 par patient
et par an (16), ce qui démontre la nature dynamique
de ces lésions et complique encore la conduite à tenir.
Malformations artério-
veineuses cérébrales
Les malformations artério-veineuses (MAV) cérébrales
sont accompagnées dans un tiers des cas par des
crises d’épilepsie (figure 5). De fréquence variable
suivant les auteurs (de 28 % jusqu’à 66 % des cas),
l’épilepsie peut être un symptôme accompagnateur
d’une hémorragie (17). L’analyse détaillée de l’angioar-
chitecture de la MAV (classification de Spetzler-

Figure 6. Abcès à pyogènes.
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Traitement antiépileptique préventif en neurochirurgie
MISE AU POINT
Martin) peut aider à identifier les caractéristiques
liées à l’épilepsie. Les MAV de petites dimensions
ont un risque bas d’épilepsie, tandis que les MAV de
grandes dimensions présentent un risque plus élevé.
Un traitement antiépileptique peut être justifié en
cas de crises répétées au moment du diagnostic et en
péri-opératoire. L’épilepsie n’est difficile à contrôler
que dans 5 % des cas. Il semble que le traitement des
MAV diminue non seulement le risque de saignement,
mais aussi celui de récidive des crises (18).
Abcès cérébral
Les crises d’épilepsie sont une des complications
neurologiques les plus importantes des abcès
cérébraux bactériens (figure 6). L’épilepsie tardive
peut être retrouvée dans 37 à 55 % des abcès
cérébraux (19). Les interactions entre les médica-
ments antiépileptiques et les agents antimicrobiens
peuvent avoir un impact significatif, et de façon
inattendue, non seulement sur l’épilepsie mais aussi
sur les troubles infectieux (20). L’administration de
différents agents antimicrobiens semble provoquer
une réduction des concentrations sériques des
médicaments antiépileptiques (surtout ceux qui font
partie de l’ancienne génération), ce qui entraîne une
nette diminution du contrôle des crises (21). C’est
pour cette raison que le choix d’un traitement antié-
pileptique pour les crises dues à un abcès cérébral
s’avère très important.
Conclusion
Qui et quand traiter ? Quelle molécule ? Quelle
durée ? L’utilisation du traitement antiépileptique
en milieu neurochirurgical comporte encore des
écueils et beaucoup d’interrogations ! Une meilleure
compréhension de la pathogénie neurochirurgicale
et de l’épilepsie nécessiterait le développement et
la caractérisation de modèles animaux appropriés.
À la lumière de la littérature, des études randomisées
portant sur de larges effectifs de patients seraient
nécessaires pour pouvoir dégager des recomman-
dations claires et admises de tous. ■
Remerciements
au Dr Sophie Gerber,
service de neuro-
radiologie, hôpital
de la Pitié-Salpêtrière,
Paris.
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