Pr Monnier Bien, nous avons abordé cette première partie dont le Pr

Pr Monnier
Bien, nous avons abordé cette première partie dont le Pr Éric Renard vous a
brossé le tableau de l’histoire naturelle du diabète sucré et de ses échecs. Ce
n’est pas très réjouissant puisque le diabète sucré est une maladie qui va
d’échec en échec.
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Pr Monnier
D’abord, évidemment puisque nous parlons de l’échec de l’insulinothérapie
basale, il faut définir ce qu’est l’insulinothérapie basale. Il faut définir pourquoi on
la fait, et je vais passer la parole au deuxième expert, le Dr Anne Wojtusciszyn,
pour nous en parler. Anne, vous avez la parole pour nous définir d’abord
l’insulinothérapie basale et ses objectifs.
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Dr Wojtusciszyn
L’insulinothérapie basale, comme on l’a vu, a pour objectif de baisser l’hémoglobine glyquée au seuil que
nous aurons estimé nécessaire pour le patient. Pour cela, il va falloir qu’elle réduise l’hyperglycémie basale,
mais également d’autres phénomènes d’excursions glycémiques comme le phénomène de l’aube ou le
phénomène de l’aube prolongée que nous expliquerons sur la prochaine diapositive. Pour atteindre ces
objectifs, il faut donc ramener l’hémoglobine glyquée en dessous de 7% comme nous l’avons vu, avec
toutes les adaptations thérapeutiques et cliniques que nous a présentées le Pr Renard. En particulier, on va
avoir comme objectif, pour la mise en place de cette insulinothérapie basale, une glycémie à jeun entre 0,7
g/L et 1,3 g/L – certains sont un peu plus sévères et donnent des objectifs de glycémie à jeun inférieurs à 1
g/L. Par ailleurs, il serait bon également de pouvoir diminuer la glycémie une à deux heures après le petit-
déjeuner, en dessous de 1,60 g/L ; ce sont les nouvelles recommandations de l’IDF, en pratique en dessous
de 1,80 g/L, c’est déjà un objectif à remplir qui est assez ambitieux.
Pr Monnier
Même question qu’à Eric pour l’hémoglobine glyquée, pensez-vous que ces cibles en termes de glycémie à
jeun et de glycémie postprandiale ne sont parfois pas trop sévères ?
Dr Wojtusciszyn
Ces cibles sont tout à fait adaptées à un patient diabétique qui n’est pas compliqué, qui n’est pas trop vieux
et qui n’est pas trop avancé dans la maladie. Donc il faut être ambitieux pour nos patients diabétiques qui
rentrent dans la maladie ou qui sont tout à fait aptes à avoir une insulinothérapie.
Pr Monnier
Par exemple, 1 g/L de Riddle (puisque c’est lui qui a défini cette cible), pensez-vous que ce n’est pas un peu
trop forcé ?
Dr Wojtusciszyn
1 g/L, c’est bien entendu quelque chose de très ambitieux. Pour quelqu’un qui ne fait pas d’hypoglycémies
et qui supporte d’avoir cet objectif glycémique, c’est tout à fait faisable. En revanche, c’est très rare d’obtenir
1 g/L à jeun, chez quelqu’un qui ne fait pas d’hypoglycémies. C’est pour cela que nous allons voir la
modulation de cette insulinothérapie basale, en particulier en fonction de la survenue d’hypoglycémies. Bien
entendu, toutes ces valeurs seront à personnaliser en fonction du contexte clinique que présente le patient.
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Pr Monnier
Vous avez utilisé des termes comme le phénomène de l’aube, le phénomène de
l’aube prolongée. Pouvez-vous nous les définir ?
Dr Wojtusciszyn
Sur cette diapositive, vous avez en fait l’évolution glycémique théorique avant et
après l’insulinothérapie basale. En fait, sur la première partie à gauche, vous
avez différentes couleurs vous exposant la somme de sucre que le patient peut
avoir dans son sang. Il y a l’exposition normale au glucose (en rose) qui est chez
le sujet non diabétique. Puis, il y a l’hyperglycémie basale retrouvée chez le
patient diabétique (première partie de la courbe verte), avec le phénomène de
l’aube (première courbe ascendante de couleur verte) qui va nous montrer la
production hépatique de glucose en fin de nuit chez le patient diabétique. Cette
production hépatique de glucose va entraîner une hyperglycémie à jeun, et si le
patient mange à ce moment-là, il va y avoir un phénomène de l’aube prolongé,
avec un pic hyperglycémique qui sera majoré sur cette première partie du
schéma. Bien entendu, lorsqu’on met en place une insulinothérapie basale, le
but est de réduire à la fois l’hyperglycémie basale, mais également
l’hyperglycémie liée au phénomène de l’aube, et également, par la même
occasion, de baisser l’hyperglycémie majorée par la prise prandiale du petit-
déjeuner.
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Pr Monnier
Donc, vous nous avez expliqué quels étaient les objectifs de l’insulinothérapie
basale, qu’il fallait réduire le phénomène de l’aube, le phénomène de l’aube
prolongée, l’hyperglycémie basale. Quelles sont les modalités thérapeutiques en
termes d’insulinothérapie basale que l’on peut utiliser dans la pratique courante ?
Dr Wojtusciszyn
Le but est donc d’avoir une action d’insuline qui se porte en principe au milieu de
la nuit et sur la matinée. Pour cela, nous pouvons utiliser deux types d’insuline,
NPH ou les analogues lents de l’insuline. Une injection par jour est préconisée,
en particulier avant le coucher ou avant le dîner, et, en général, elle est débutée
à une dose de 0,2 unité par kilo de poids corporel et par jour.
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