38 | La Lettre du Cardiologue • n° 440 - décembre 2010
CONGRÈS
RÉUNION
AHA 2010
13-17 novembre 2010
Chicago
Les études EMPHASIS-HF,
ASCEND-HF et RAFT :
trois études phares dans
l’insuffisance cardiaque
G. Moubarak*
Étude EMPHASIS-HF :
l’éplérénone dans l’insuffisance
cardiaque modérée
Les antialdostérones ont prouvé leur efficacité
dans l’insuffisance cardiaque sévère (réduction
de la mortalité de 30 % grâce à la spironolactone
dans l’étude RALES de 1999) et le postinfarctus
du myocarde compliqué d’insuffisance cardiaque
(réduction de la mortalité de 15 % grâce à l’éplé-
rénone dans l’étude EPHESUS de 2003). L’étude
EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitali-
zation And Survival Study in Heart Failure), présentée
par le Pr F. Zannad (Nancy), a évalué l’efficacité de
l’éplérénone dans l’insuffisance cardiaque modérée.
L’étude a inclus 2 737 patients présentant une insuf-
fisance cardiaque avec dysfonction systolique (FEVG
< 30 % ou FEVG entre 30 et 35 % avec, en plus, un
QRS > 130 ms), en classe II de la NYHA, sous traite-
ment médical optimal avec une hospitalisation pour
motif cardiovasculaire dans les 6 mois précédents.
Les patients avec une insuffisance rénale sévère
ou une hyperkaliémie ont été exclus. L’âge moyen
était de 69 ans, 67 % des patients avaient une HTA
et 69 % une cardiopathie d’origine ischémique. Un
bêtabloquant était prescrit chez 87 % des patients
et un IEC et/ou un ARA II, chez 93 %.
Ces patients ont reçu soit 25 mg/j d’éplérénone
pendant 1 mois, puis 50 mg/j (n = 1 364), soit un
placebo (n = 1 373). Cependant, l’étude a été arrêtée
prématurément, après un suivi médian de 21 mois,
en raison d’une efficacité nettement supérieure de
l’éplérénone. L’incidence de survenue du critère prin-
cipal associant décès cardiovasculaires ou hospitali-
sations pour insuffisance cardiaque a été réduite de
37 % (18,3 % versus 25,9 % ; p < 0,0001) [figure 1].
La mortalité globale a été réduite de 24 % (12,5 %
versus 15,5 % ; p = 0,008), les hospitalisations
toutes causes confondues, de 23 % (p < 0,0001)
et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque,
de 42 % (p < 0,0001). Cet effet a été retrouvé dans
les différents sous-groupes de patients prédéfinis. Si
l’incidence des hyperkaliémies a été supérieure sous
éplérénone (8,0 % versus 3,7 %, p < 0,001), celles-ci
n’ont pas entraîné plus d’arrêt de traitement que le
placebo. L’incidence des autres effets indésirables
(insuffisance rénale, hypotensions, gynécomastie) a
été faible et comparable à ceux du groupe placebo.
L’éplérénone a donc montré un effet bénéfique
en termes de morbi-mortalité dans l’insuffisance
cardiaque modérée quelle qu’en soit sa cause. Il
faut traiter 19 patients pendant 1 an pour éviter
un décès ou une hospitalisation pour insuffisance
cardiaque et 51 patients pendant 1 an pour éviter un
décès. L’étude EMPHASIS-HF suggère que ce médi-
cament pourrait désormais faire partie du traitement
pharma cologique systématique des patients souf-
frant d’insuffisance cardiaque modérée.
Étude ASCEND-HF : le nésiritide
dans l’insuffisance cardiaque
aiguë
L’insuffisance cardiaque décompensée est une situa-
tion fréquente pour laquelle le nésiritide (peptide
natriurétique de type B humain recombinant) a
été proposé, mais son efficacité et sa tolérance ne
sont pas clairement établies. L’étude ASCEND-HF
(Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesiritide in
Decompensated Heart Failure) est une étude rando-
misée en double aveugle qui a comparé le nésiri-
tide (bolus de 2 µg/kg, puis perfusion intraveineuse
0,01 µg/ kg/ mn pour une durée pouvant aller jusqu’à
7 jours) au placebo, chez des patients hospitalisés
pour une décompensation cardiaque et recevant un
traitement intraveineux pour cette raison depuis
moins de 24 heures. Au total, 7 141 patients ont été
inclus, d’âge moyen 67 ans, dont 65 % d’hommes,
60 % de coronariens et 80 % avec une fonction
* Département de rythmologie,
hôpital Saint-Louis, Paris.