L Troubles de la personnalité et DSM-5 DOssIeR

dossier
DSM-5
Troubles de la personnalité
et DSM-5
Personality disorders and DSM-5
J.D. Guelfi*
L
a lecture des 2 chapitres consacrés aux troubles
de la personnalité dans le DSM-5 laisse à qui
n’est pas au fait des nombreux rebondissements
survenus au sein du groupe de travail sur la personnalité et ses troubles pour le DSM-5, groupe présidé
par A. Skodol, une impression d’incohérence. Or, les
modalités d’élaboration du texte de l’ouvrage ne
figurent pas dans le manuel.
Cette mise au point résume les 2 chapitres en question ainsi que les principales étapes de la préparation des textes. Elle met l’accent sur les facteurs
déterminants dans cette gestation, qui a abouti
à la disparition de l’axe II et à la proposition d’un
modèle hybride de la personnalité, catégoriel et
dimensionnel, modèle dit alternatif, dont la validité
doit être évaluée au moyen d’études empiriques.
Parmi ces facteurs, à côté de certaines considérations
scientifiques, figurent des arguments d’ordre politique.
Les troubles de la personnalité
dans la section II
de la classification
J.D. Guelfi déclare
avoir ponctuellement collaboré,
ces 3 dernières années,
avec AstraZeneca, BMS-Otsuka,
Lundbeck, Pfizer et Servier.
* Université Paris Descartes ; clinique
des maladies mentales et de l’encé­
phale, Paris.
Dans le chapitre central du manuel, les “Troubles
de la personnalité” sont une des 20 catégories de
troubles mentaux (1).
Dans cette section, la définition générale d’un
trouble de la personnalité est inchangée par rapport
à celle du DSM-IV : “Mode durable des conduites et
de l’expérience vécue qui dévie notablement de ce
qui est attendu dans la culture de l’individu, qui est
envahissant et rigide, qui apparaît à l’adolescence ou
au début de l’âge adulte, qui est stable dans le temps
et qui est source de souffrance ou d’une altération
du fonctionnement” (2).
L’approche retenue est une perspective “classique”,
catégorielle, selon laquelle les troubles de la personnalité sont qualitativement distincts des syndromes
cliniques.
Le groupe A, celui des personnalités bizarres-excentriques, qui regroupe les personnalités paranoïaques,
schizoïdes et schizotypiques, concerne plus de 5 %
de la population ; le groupe B, celui des personnalités
théâtrales-émotives, qui rassemble les personnalités
antisociales, borderline, histrioniques et narcissiques,
représente 1,6 % de la population, et les personnalités du groupe C, anxieuses-craintives, évitantes,
dépendantes ou obsessionnelles, constituent environ
6 % de la population.
Dans la section II du DSM-5 figurent les 10 catégories qui avaient été individualisées dans le DSM-IV,
avec leurs caractéristiques cliniques, leurs critères
diagnostiques (inchangés), des données récentes
concernant le développement et l’évolution des
troubles, les facteurs de risque et les facteurs pronostiques, ainsi que les questions diagnostiques liées à
la culture et au genre.
Les chiffres de prévalence ont été actualisés ; ils
sont, pour la plupart, issus de la National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions
de 2000-2002 :
➤ ➤ personnalités paranoïaques : 4,4 % de la population ;
➤ ➤ personnalités schizoïdes : 3,1 % ;
➤ ➤ personnalités schizotypiques : 3,9 % ;
➤ ➤ personnalités antisociales : prévalence variant
entre 0,2 % et 3,5 %, selon les études ;
➤ ➤ personnalités borderline : en moyenne 1,6 %,
mais jusqu’à 5,9 % dans la population générale, 10 %
en consultations spécialisées, et 20 % des patients
hospitalisés ;
42 | La Lettre du Psychiatre • Vol. X - no 2 - mars-avril 2014
LPSY 02-2014_mars-avril.indd 42
29/04/14 10:35
Points forts
Mots-clés
»» Le nouveau modèle hybride, catégoriel et dimensionnel, proposé par le groupe de travail sur la
personnalité pour le DSM-5 n’a pas recueilli l’adhésion de la majorité des membres de l’Association
américaine de psychiatrie.
»» Le caractère multi-axial de la classification a disparu. Les troubles de la personnalité figurent donc
à côté des autres troubles mentaux au cœur de la classification.
»» Les critères diagnostiques du DSM-IV ont été conservés, aucun autre système n’ayant à ce jour fait
la preuve de sa supériorité sur l’existant.
»» Le modèle alternatif proposé figure dans la section III, dans l’attente des résultats des études
complémentaires explicitement souhaitées.
»» L’outil d’évaluation psychométrique retenu, le PID-5, doit faire l’objet d’études de validation complémentaires pour que soient confirmées la stabilité de sa structure factorielle et son utilité clinique.
➤ ➤ personnalités histrioniques : 1,8 % ;
➤ ➤ personnalités narcissiques : prévalence variant
de 0 % à 6,2 % ;
➤ ➤ personnalités évitantes : 2,4 % ;
➤ ➤ personnalités dépendantes : 0,49 % ;
➤ ➤ personnalités obsessionnelles : 2,1 % à 7,9 %.
Les troubles de la personnalité
dans la section III
de la classification
La proposition faite vise à “pallier les nombreux
défauts de l’approche traditionnelle”. Dans cette
perspective hybride, les troubles de la personnalité
sont des variantes mal adaptées de traits qui se
confondent imperceptiblement avec la normalité.
De nombreux modèles dimensionnels ont été
proposés ces dernières années dans la littérature
internationale. On en dénombrait 18 en 2006, qui
avaient fait l’objet d’études de validation (3). Les
auteurs du DSM-5 ont choisi un modèle proche du
modèle dit à 5 facteurs, ou “Big Five”. Cinq grands
domaines correspondent à 25 facettes cliniques.
Six diagnostics spécifiques résultent de ce modèle :
les personnalités antisociales, évitantes, borderline, narcissiques, obsessionnelles et schizotypiques,
considérées comme suffisamment validées parmi
les catégories traditionnelles.
Une nouvelle définition générale d’un trouble de
la personnalité et de nouveaux critères diagnostiques sont proposés. Pour les patients répondant
aux critères généraux mais ne répondant pas à ceux
des 6 troubles spécifiques répertoriés, le diagnostic
de “trouble de la personnalité spécifié par des
traits” est alors posé.
Critères diagnostiques
généraux
Les caractéristiques essentielles d’un trouble de la
personnalité sont :
A. Une altération d’intensité au minimum moyenne
du fonctionnement de la personnalité (impliquant
le Soi et le fonctionnement interpersonnel) ;
B. Au moins un trait pathologique de la personnalité ;
C. Les altérations du fonctionnement sont relativement rigides et envahissent une large gamme de
situations personnelles et sociales ;
D. Les altérations sont relativement stables dans le
temps ; elles ont débuté au plus tard à l’adolescence
ou au début de l’âge adulte ;
E. Les altérations ne sont pas mieux expliquées par
un autre trouble mental ;
F. Les altérations ne sont pas seulement imputables
aux effets physiologiques d’une substance ou à une
autre affection médicale (par exemple un traumatisme crânien grave) ;
G. Les altérations ne sont pas mieux comprises
comme faisant partie d’un stade normal du développement ou d’un environnement socioculturel normal.
Un diagnostic de trouble de la personnalité nécessite
donc bien 2 conditions préalables :
➤ ➤ une altération suffisante du niveau de fonctionnement sur une échelle en 5 points (critère A) ;
➤ ➤ une évaluation des traits pathologiques de la
personnalité (critère B).
Critère A
Les principaux éléments du fonctionnement d’une
personnalité sont le Soi et le fonctionnement interpersonnel. Le Soi comprend l’identité personnelle et
l’autodétermination ; le fonctionnement interpersonnel comprend l’empathie et l’intimité.
➤ ➤ L’identité personnelle englobe l’expérience de
soi-même comme unique, avec des frontières claires
entre soi et les autres. Elle comprend aussi la stabilité de l’estime de soi et la capacité à réguler les
expériences émotionnelles.
➤ ➤ L’autodétermination correspond à la poursuite
d’objectifs cohérents dans le temps (sens donné à
la vie).
➤ ➤ L’empathie englobe la compréhension et l’appréciation des expériences et des motivations d’autrui,
la tolérance de perspectives diverses et la compréhension des effets de son propre comportement
sur autrui.
➤ ➤ l’intimité correspond à la profondeur et à la
durée du contact avec autrui, au désir et à la capacité d’entretenir des relations proches.
Troubles
de la personnalité
DSM-5
Catégories
diagnostiques
Dimensions
Traits de personnalité
Highlights
»» The new hybrid, categorial and dimensional model
proposed by the work group
on personality and personality
disorders for the DSM-5 did not
receive majority approval from
the members of the American
Psychiatric Association.
»» The multiaxial classification
was removed. Personality disorders are classified among the
other mental disorders in the
body of the text.
»» The DSM-IV diagnostic
criteria have been maintained
in DSM-5 Section II, given that
no other system to date has
been shown to be superior to
the existing one.
»» The alternative model pro­po­sed is presented in Section III;
results of the comple­mentary
studies requested are still
pending.
»» The assessment instrument
chosen, the PID-5, must be
submitted to complementary
validation studies in order
to confirm the stability of its
factorial structure as well as its
clinical utility.
Keywords
Personality disorders
DSM-5
Categorical classification
Dimensional
Personality traits
La Lettre du Psychiatre • Vol. X - no 2 - mars-avril 2014 | 43
LPSY 02-2014_mars-avril.indd 43
29/04/14 10:35
dossier
DSM-5
Troubles de la personnalité et DSM-5
Critère B :
traits pathologiques de la personnalité
Ceux-ci appartiennent à 5 grands domaines : l’affectivité négative, le détachement, l’antagonisme, la
désinhibition et le psychoticisme.
Vingt-cinq facettes cliniques se répartissent entre
ces 5 domaines.
Les six troubles spécifiques
de la personnalité
Références
bibliographiques
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders,
fifth Edition. DSM-5, Arlington
VA : APA, 2013:947. Traduction française en préparation,
sous la direction de Crocq MA,
Guelfi JD et al. Paris: Elsevier
Masson, 2015.
2. American Psychiatric Association. Manuel diagnostique et
statistique des troubles mentaux,
DSM-IV- TR. Traduction française
par Guelfi JD et Crocq MA. Paris:
Elsevier Masson, 2003.
3. Widiger TA, Simonsen E, Sirovatka PJ, Regier DA. Dimensional
models of Personality Disorders:
refining the research agenda for
DSM-V. Arlington, VA: American
Psychiatric Association, 2006.
4. Rolland JP. L’évaluation de la
personnalité : le modèle en cinq
facteurs. Sprimont, Belgique :
Mardaga, 2004.
.../...
Les caractéristiques typiques d’une personnalité
antisociale sont l’absence de conformité à un
comportement respectueux des lois et de l’éthique,
un égocentrisme, une absence de considération pour
autrui, accompagnés de malhonnêteté, d’irresponsabilité, de tendances à la manipulation et/ou à la
prise de risque.
Les caractéristiques typiques d’une personnalité
évitante sont l’évitement des situations sociales
et l’inhibition des relations interpersonnelles liées
aux sentiments d’être incompétent et de ne pas être
à la hauteur, à une préoccupation anxieuse avec
évaluation négative et rejet, peur du ridicule ou peur
de se sentir embarrassé.
Les caractéristiques typiques d’une personnalité
borderline sont l’instabilité de l’image de soi, des
objectifs personnels, des relations interpersonnelles
et des affects, accompagnée d’impulsivité, de prise
de risque et/ou d’hostilité.
Les caractéristiques typiques d’une personnalité
narcissique sont une estime de soi fragile, variable et
vulnérable avec des tentatives de régulation grâce à
la recherche d’attention et d’approbation de la part
d’autrui et une grandiosité qui peut être manifeste
ou cachée.
Les caractéristiques typiques d’une personnalité
obsessionnelle-compulsive sont des difficultés
pour établir et pour maintenir des relations proches,
associées à un perfectionnisme rigide, à une inflexibilité et à une expression émotionnelle restreinte.
Les caractéristiques typiques d’une personnalité
schizotypique sont des altérations de la capacité
à entretenir des relations sociales intimes, et des
excentricités dans les cognitions, les perceptions
et le comportement, associées à une distorsion de
l’image de soi et à des objectifs personnels incohérents accompagnés d’une méfiance et d’une restriction de l’expression émotionnelle.
Un exemple de critères
proposés : la personnalité
borderline
A. Il existe une altération d’intensité au minimum
moyenne du fonctionnement de la personnalité,
comme en témoignent des difficultés caractéristiques dans au moins 2 des 4 domaines suivants :
1. Identité : image de soi appauvrie de façon marquée,
peu développée ou instable, souvent associée à une
autocritique excessive, à des sentiments chroniques de
vide et à des états dissociatifs sous l’influence de stress ;
2. Autodétermination : instabilité des objectifs, des
aspirations, des valeurs ou des plans de carrière ;
3. Empathie : incapacité à reconnaître les sentiments
et les besoins d’autrui associée à une hypersensibilité
personnelle (c’est-à-dire que le sujet est toujours
prêt à se sentir blessé ou insulté), perception d’autrui
sélectivement biaisée vers des caractéristiques négatives et des fragilités ou “points faibles” ;
4. Intimité : relations proches intenses, instables et
conflictuelles, avec manque de confiance, besoins
affectifs excessifs et préoccupations anxieuses
concernant un abandon réel ou imaginé ; relations
proches souvent extrêmes, soit idéalisées, soit dévalorisées, faisant alterner implication et retrait ;
B. Au moins 4 des 7 traits pathologiques de la personnalité suivants sont présents, au moins l’un d’entre
eux devant être : l’impulsivité, la prise de risque ou
l’hostilité.
5. Labilité émotionnelle (un aspect de l’affectivité
négative) ;
6. Tendance anxieuse (un aspect de l’affectivité
négative) ;
7. Insécurité liée à la séparation (un aspect de
l’affec­tivité négative) ;
8. Dépressivité de l’humeur (un aspect de l’affectivité négative) ;
9. Impulsivité (un aspect de la désinhibition) ;
10. Prise de risque (un aspect de la désinhibition) ;
11. Hostilité (un aspect de l’antagonisme).
Un autre exemple :
la personnalité spécifiée
par des traits
Le diagnostic requiert les critères suivants :
A. Altération d’intensité au minimum moyenne
du fonctionnement de la personnalité, comme en
44 | La Lettre du Psychiatre • Vol. X - no 2 - mars-avril 2014
LPSY 02-2014_mars-avril.indd 44
29/04/14 10:35
dossier
DSM-5
témoignent des difficultés dans au moins 2 des
4 domaines suivants : identité, autodétermination,
empathie, intimité ;
B. Au moins UN domaine avec des traits patho­
logiques de personnalité OU des facettes spécifiques à l’intérieur des domaines en considérant
L’ENSEMBLE des domaines :
1. Affectivité négative (versus stabilité émotionnelle), 9 facettes,
2. Détachement (versus extraversion), 6 facettes,
3. Antagonisme (versus agréabilité), 6 facettes,
4. Désinhibition (versus caractère consciencieux),
5 facettes,
5. Psychoticisme (versus lucidité), 3 facettes.
NB. 4 facettes figurent dans 2 domaines distincts.
Comment les auteurs
sont-ils passés de la section II
à la section III ?
L’axe II, qui a eu l’intérêt d’attirer l’attention des cliniciens sur la personnalité des patients en psychiatrie,
a aussi fait l’objet de nombreuses critiques dans les
30 dernières années.
Une fidélité inter-juges suffisante s’avère en effet
difficile à obtenir pour les diagnostics de trouble de
la personnalité. Par ailleurs, les co-occurrences de
plusieurs troubles deviennent la règle dès que les
troubles sont sévères.
Enfin, à propos de la validité des classes diagnostiques isolées, les résultats des études ayant tenté de
valider la distinction entre les clusters A, B et C n’ont
pas été probants. C’est ainsi que, progressivement,
s’est développé chez les psychiatres l’intérêt pour
l’approche dimensionnelle. L’application possible en
psychiatrie d’un modèle comme celui des 5 facteurs
est désormais établie (4, 5).
Cependant, la majorité des médecins reste, malgré
tout, attachée aux catégories médicales, comme
vient de le montrer une enquête effectuée auprès
de spécialistes des troubles de la personnalité (6).
Par ailleurs, le modèle hybride proposé (7), loin
de faire l’unanimité, a entraîné la démission de
2 membres du groupe : celles de W.J. Livesley et
de R. Verheul.
Enfin, le choix du modèle dimensionnel retenu a
clairement opposé T.A. Widiger, partisan depuis de
nombreuses années de l’application en psychiatrie
du modèle à 5 facteurs, à R.F. Krueger, membre du
groupe de travail, défenseur de la continuité entre
les axes I et II (8) et auteur d’un questionnaire de
personnalité, le Personality Disorder Inventory for
DSM-5 (PID-5), de développement récent, mais dont
les premières études de validation ont fourni des
résultats intéressants (9-11).
Ce questionnaire est l’unique outil d’évaluation
préconisé et il est publié en accès gratuit sur Internet
(12).
R.F. Krueger a démontré qu’il existait plus de similitudes que de différences entre les axes I et II du
DSM et que de nouveaux modèles permettent de
les intégrer. Il a montré comment anxiété et dépression indiquaient une propension à l’internalisation
latente, tandis que la dépendance aux substances
toxiques et les conduites antisociales indiquaient
une propension à l’externalisation. Ces 2 grandes
dimensions s’avèrent préférables au découpage en
anxiété, dépression et troubles de la personnalité.
Sur un plan statistique, enfin, des solutions à 4 ou 5
facteurs s’avèrent aussi acceptables que les solutions
à 2 facteurs (13).
Conclusion
En définitive, les décisions finales prises par l’Association américaine de psychiatrie sont logiques. Les
recommandations initiales du groupe de travail,
diffusées en février 2010 sur Internet, mal accueillies par la communauté scientifique, proposaient
une nouvelle définition générale complexe des
troubles de la personnalité, un modèle hybride et
la réduction du nombre des catégories des troubles
de la personnalité. Dans la mesure où ces propositions n’ont pas fait la preuve de leur supériorité par
rapport à l’existant, il était logique de conserver les
catégories du DSM-IV, malgré les nombreux motifs
d’insatisfaction (14, 15). Le choix du modèle mixte
proposé dans la section III est largement inspiré du
modèle à 5 facteurs.
Le choix d’un outil d’évaluation unique, le questionnaire PID-5 de R.F. Krueger, qui demande encore
à être validé, est une décision plus politique que
scientifique.
Les travaux des prochaines années vont devoir
étudier les concordances inter-juges des nouveaux
critères proposés, comparer les propriétés
psychométriques du questionnaire de Krueger
avec celles d’outils similaires dérivés du DSM-IV,
mais aussi du NEO-PI 3, actuellement en cours
de validation.
■
.../...
5. Widiger TA , Costa PT,
McCrae RR. A proposal for
axis II: diagnosing personality
disorders using the five-factor
model. In : Costa PT, Widiger
TA, eds. Personality disorders and
the five-factor model of personality. Washington DC: American
Psychiatric Association, Third
Edition, 2013.
6. Mullins-Sweatt SN, Bernstein DP, Widiger TA. Retention or
deletion of personality disorder
diagnoses for DSM-5: an expert
consensus approach. J Pers Disord
2012;26:689-703.
7. Skodol AE, Clark LA, Bender DS
et al. Proposed changes in personality and personality disorder
assessment and diagnosis for
DSM-5 Part I: Description and
rationale. Personal Disord
2011;2:4-22.
8. Krueger RF. Continuity of axes I
and II. Toward a unified model of
personality, personality disorders
and clinical disorders. J Pers
Disord 2005;19:233-61.
9. Krueger RF, Derringer J,
Markon KE, Watson D, Skodol AE.
Initial construction of a maladaptive personality trait model and
inventory for DSM-5. Psychol
Med 2012;42:1879-90.
10. Quilty LC, Ayearst L, Chmielewski M et al. The psychometric
properties of the personality
inventory for DSM-5 in an APA
DSM-5 field trial sample. Assessment 2013;20(3):362-9.
11. Morey LC, Krueger RF,
Skodol AE. The hierarchical
structure of clinician ratings of
proposed DSM-5 pathological
personality traits. J Abnorm
Psychol 2013;122:836-41.
12. APA Emerging measures. The
Personality Inventory for DSM-5.
http://www.appl.org/CustomerService/Pages/Permissions.aspx
13. Markon KE, Krueger RF,
Watson D. Delineating the structure of normal and abnormal
personality and integrative and
hierarchical approach. J Pers Soc
Psychol 2005; 88:139-57.
14. Guelfi JD. Les troubles de
la personnalité dans le DSM-5.
In : Coutanceau R, Smith J, eds.
Troubles de la personnalité.
Paris : Dunod, 2013:2-14.
15. Guelfi JD. Axe I, axe II ou
troubles mentaux et troubles de
la personnalité. Evol Psychiatr
2014;79(1).
La Lettre du Psychiatre • Vol. X - no 2 - mars-avril 2014 | 45
LPSY 02-2014_mars-avril.indd 45
29/04/14 10:35