La section III du DSM-5

Quelles évolutions attendre du
DSM-5?
JD GUELFI
Professeur émérite de
Paris Descartes
Sce Pr F Rouillon
CMME – 100 rue de la santé
75674 PARIS CEDEX 14
[email protected]
25/07/2013
1
Conflits potentiels d’intérêt
• Au cours des trois dernières années j’ai eu
des activités de conseiller-consultant,
assuré des conférences, et coordonné des
études multicentriques contrôlées pour les
firmes pharmaceutiques suivantes :
AstraZeneca, BMS-Otsuka, BoehringerIngelheim,Janssen, Lilly, Lundbeck, Pfizer
et Servier
25/07/2013
2
Quelles évolutions attendre du
DSM-5?
- Mai 2013 Sortie du DSM
nouveau 947p
www.PsychiatryOnline.org
- Recrudescences des critiques
- Principaux arguments
- Evolution depuis le DSM- IV
- Comment sortir de l’impasse
25/07/2013
3
Première évolution possible: Le
boycott mondial. La disparition
du DSM
La liberté de penser retrouvée
La découverte de l’étiopathogénie des troubles mentaux
La mort de l’industrie
pharmaceutique et la disparition
des médicaments psychotropes
La démédicalisation de la société
Disparition des psychiatres et
disparition des troubles
25/07/2013
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Une évolution alternative
Les tensions s’apaisent; ls
journalistes se reposent et les
chercheurs retravaillent
Les historiens et les philosophes
des sciences cherchent à
comprendre les tenants et les
aboutissants du chaos actuel et à
aider les psychiatres à sortir de
l’impasse. Tout avait pourtant bien
commencé. Le DSM-IV de 1994
allait être révisé en 2000
25/07/2013
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Le processus de révision
du DSM- IV
- Début 1994 – DSM-IV –TR, 2000
- Analyse des principales limitations du Manuel
(Validité, incertitudes nosographiques, utilité
pratique en question)
- Nomination de la Task Force pour le DSM- 5 (DJ
Kupfer) avec de nouvelles modalités de travail.
Principes de base :
- Maintien de la continuité avec les éditions
précédentes
- Nécessité de disposer de preuves de progrès avant
d’accepter des modifications
- Harmonisation, rapprochement voire alignement du
DSM sur la classification internationale de l’OMS
25/07/2013
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Les insuffisances du Manuel
• Comment améliorer encore la fidélité
interjuges des diagnostics?
• Comment s’assurer de la validité des
catégories diagnostiques?
• Dans quels domaines des modèles
mixtes ou purement dimensionnels
sont préférables aux catégories ?
• Quelles nouvelles clés vont s’avérer
utiles pour le progrès des
connaissances ?
25/07/2013
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Les nouvelles modalités de travail
pour l’élaboration du DSM-5
• Maintien des principes de base comme les
critères diagnostiques MAIS importance
nouvelle accordée à l’utilité clinique de la
classification, primauté donnée au
« jugement clinique ».
• Maintien des commissions d’experts MAIS
élargissement des instances consultées et
diversification des travaux préparatoires à
l’élaboration de la nouvelle classification.
25/07/2013
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Une position de principe de
D Kupfer
Pour faciliter l’ internationalisation de la
classification et l’ harmonisation entre
CIM et DSM, diverses initiatives ont été
prises comme le développement de
conférences sponsorisées par le NIMH
centrées sur divers diagnostics et la
publication d’un livre blanc publié en 2002
: A research Agenda for DSM-V.
25/07/2013
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LES 13 APA/NIH Conference
Series (suite)
Conférence initiale sur les méthodes
18-20 02 04
Troubles de la personnalité
1-3 12 04
Substances
14-17 02 05
Stress et peurs
23-24 06 05
Démence
15-17 09 05
Deconstructing Psychosis
15-17 02 06
Spectre obsessionnel-compulsif
20-22 06 06
Le Dimensionnel
26-28 06 06
Tableaux somatiques
6-8 09 06
Externalizing disorders de l’enfance
14-16 02 07
Dépression et Trouble anxieux généralisé
20-22 06 07
Santé publique et révision de la classification 25-26 09 07
Autisme
3-5 08 2008
25/07/2013
10
La Task Force du DSM-5
David Kupfer
Darrel Regier
William Narrow
Maritza Rubio-Stipec
Francisco-Xavier Castellanos (Tr externalisés)
William Carpenter (Psychoses)
Wilson Compton
Joel Dimsdale (Tr somatoformes)
Javier Escobar
Jan Fawcett (Humeur)
Steven Hyman, Rapporteur, Spectra Study Group
Dilip
Jeste (Delirium, démence…)
25/07/2013
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La Task Force du DSM-5 (suite)
Helena Kraemer
Daniel Mamah
James McNulty
Howard Moss
Charles O’Brien
(substances)
Roger Peele
Katharine Phillips (anxiété)
Daniel Pine (enfant)
25/07/2013
Charles Reynolds
(sommeil)
Andrew Skodol
(personnalité)
Susan Swedo (autisme)
Timothy Walsh
(alimentation)
Philip Wang
William Womack
Kimberly A Yonkers (gender
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et cross-cultural)
L’élaboration du DSM-5
• Les travaux se sont déroulés de 2007 à 2012
• Les recommandations initiales des groupes
de travail ont été mises en ligne en février
2010. Plus de 13 000 commentaires ont été
reçus et analysés
• Deux vagues d’enquêtes sur le terrain (field
trials) avaient été programmées pour tester
la faisabilité du système et les cpncordances
interjuges des diagnostics (kappas)
• Les décisions définitives ont été prises en
nov 2012
25/07/2013
13
• Le manuel a été publié en mai 2013
Les principales nouveautés
du DSM-5
• Réorganisation générale
• Suppression de l’évaluation multiaxiale
• Section I Introduction et mode
d’emploi
• Section II 20 principaux chapitres
diagnostiques
• Section III « Emerging Measures and
Models »
25/07/2013
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La section II du DSM-5: Troubles
• Neurodéveloppementaux, avec déficiences
intellectuelles, troubles de la communication, spectre de
l’autisme, déficit de l’attention// Hyperactivité, troubles
moteurs
• Schizophrenia spectrum and other psychotic
• Bipolar and related
• Depressive
• Anxiety
• Obsessive- compulsive and related
• Trauma and Stressor- Related
• Dissociative
• Somatic Symptom and Related
• Feeding and eating
•25/07/2013
Elimination
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La section II du DSM-5: Troubles
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sleep- Wake
Sexual Dysfunctions
Gender Dysphoria
Disruptive, Impulse- Control and conduct
Substance- Related and Addictive
Neurocognitive
Personality
Paraphilic
Other MD
Medication- Induced MD
Other Conditions
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La section III du DSM-5
• Emerging Measures and Models
- Cross-cutting Symptom Measures
- WHO Disability Assessment Schedule
WHODAS 2.0
- Cultural Formulation
- Alternative DSM-5 Model for PD
- Conditions for Further Study Attenuated
Psychosis Syndrome, Depressive episodes with Short Duration
Hypomania, Persistent Complex Bereavement Disorder,
Caffeine Use Disorder, Internet Gaming Disorder,
Neurobehavioral Disorder Associated with Prenatal Alcohol
Exposure,Suicidal Behavior Disorder, Non Suicidal Self Injury
25/07/2013
17
Commentaires
• Autism Spectrum Disorder Déficit marqué de
la communication ET patterns restreints de
comportements, intérêts et activités…Impact
du changement discuté sur la prévalence et
l’accès aux soins : C Lord (- 10%), Mattala (-50%)
• Binge Eating Disorder
• Troubles de l’humeur: le Disruptive Mood
Dysregulation Disorder
25/07/2013
18
Commentaires Suite
• Pour les troubles psychotiques la
principale proposition du groupe de
travail présidé par W Carpenter s’est
limitée à l’individualisation d’un
syndrome psychotique atténué qui
possède une validité prédictive, mais
dans la section III. Les adolescents
concernés sont beaucoup plus à risque
de développer une schizophrénie dans
les deux ans :10 à 30% vs 0,2%
25/07/2013
19
Commentaires Suite
• Pour la schizophrénie des évaluations
dimensionnelles avaient été recommandées
pour tous les symptômes du critère A:
Hallucinations, idées délirantes et les deux
domaines des symptômes négatifs:
expression émotionnelle diminuée et
Avolition. L’évaluation dimensionnelle du
déficit cognitif n’a pas été retenue dans le
critère A car jugée insuffisamment spécifique
25/07/2013
20
Commentaires Suite
• L’état de stress post-traumatique inclus dans Trauma
et Stressor- Related Disorders avec une plus grande
attention accordée aux symptômes comportementaux
• Le deuil enlevé des critères d’exclusion pour un
diagnostic d’épisode dépressif majeur
• Le Hoarding Disorder, Thésaurisation pathologique ou
Syllogomanie
• L’ancien Substance Use Disorder devient le
Substance- related and Addictive Disorder sans
distinction entre abus et dépendance mais avec une
augmentation du nombre minimum de critères
nécessaires pour le diagnostic(2 ou 3 au lieu de 1)
25/07/2013
21
Les troubles de la personnalité
dans le DSM-5
• Définition générale: Altération du sens de l’ identité
personnelle (sens de soi et détermination) et de la
capacité à avoir un fonctionnement interpersonnel
adapté (empathie et intimité)
• Recommandations initiales du groupe de travail le 10
février 2010 (AE Skodol): maintien de 5 catégories
sur les 10 du DSM-IV. Dimensionnalisation: Critère
B: Six dimensions proposées correspondant à 37
facettes de traits
• Réactions du monde scientifique très négatives
25/07/2013
22
Les troubles de la personnalité
dans le DSM-5
• Recul du groupe de travail en 2011-2012
• Retour aux 10 catégories du DSM-IV dans la
section II
• Introduction du modèle alternatif
dimensionnel dans la section III avec 5
dimensions et 25 facettes de traits:
Affectivité négative (vs stabilité
émotionnelle), Détachement (vs
Extraversion), Antagonisme (vs Agréabilité),
Désinhibition (vs caractère consciencieux),
Psychoticisme (versus lucidité)
25/07/2013
23
Les troubles de la personnalité
dans le DSM-5
• Exemple du critère B pour la personnalité
Borderline
Au moins 4 des 7 traits pathologiques
suivants, au moins l’un d’entre eux devant
être l’impulsivité, la prise de risque ou
l’hostilité
Labilité émotionnelle, Tendances anxieuses,
Insécurité liée à la séparation, Dépréssivité
(quatre facettes de l’Affectivité négative),
Impulsivité, Prise de risque (deux facettes de
la Désinhibition) et Hostilité (facette de l’
Antagonisme)
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Le DSM, une impasse?, un
échec?
• Sans doute! au minimum en tous cas,
un aveu d’impuissance!
• Un préalable indispensable pour un
futur progrès des connaissances?
Peut-être!
• Comment transformer une
classification descriptive en une
nosographie?
• La philosophie des Sciences peut- elle
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25
nous aider?
L’apport de la Philosophie des
Sciences
• Steeves Demazeux a soutenu en 2011 une
thèse de philosophie sous la direction de
Jean Gayon (Paris I) : « Le lit de Procuste
du DSM-III; classification psychiatrique,
standardisation clinique et ontologie
médicale » (668p). Il a résumé ce travail dans
un livre qui vient d’être publié
Qu’est ce que le DSM?
Paris, Editions d’Ithaque, 251p
25/07/2013
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L’apport de la Philosophie des Sciences
Suite
• La standardisation de la pratique a des
avantages mais elle appauvrit la clinique
et stérilise la recherche
• La nosographie doit a priori pouvoir
bénéficier de l’apport des philosophes
des Sciences. Aux EU : Christopher
Boorse, Tristram Engelhardt, Jerome
Wakefield ( avec le concept de
Dysfonctionnement préjudiciable ou
Harmful Dysfunction) ou encore Kenneth
Fulford en Angleterre qui souhaite
réhabiliter la prise en compte des valeurs
et des jugements de valeur dans la
25/07/2013
27
classification
A propos d’une stérilisation possible de
la recherche
• L’engouement pour le coefficient kappa
(Cohen,1960) se montre en définitive
assez stérile pour faire progresser les
connaissances, surtout si on prend en
compte la nécessité de savoir tenir
compte des jugements de valeur au lieu
de chercher à les gommer. Pour les
troubles de la personnalité le kappa
variait selon les études de .19 à . 56,
pour les troubles thymiques de .10 à .
.47, pour les psychoses de . 32 à .77 28
25/07/2013
Les résultats des premières
enquêtes sur le terrain du DSM-5
• Les fidélités interjuges s’avèrent décevantes sauf
pour quelques troubles comme le trouble
neurocognitif majeur (kappa 0.78), le spectre
autistique (0.69), ou l’ Etat de stress (0.67) MAIS il est
de 0.28 pour l’EDM!!!
• L’hétérogénéité d’un centre à l’autre est trop
marquée: BIP I Mayo Clinic 0.71, San antonio 0.27!!
BLPD, à Toronto 0.75, à Houston/ Menninger 0.34!!
• Les conditions ne sont même pas réunies pour avoir
une estimation fiable des coefficients kappa pour les
troubles BIP II, lpour les personnalités obs et
schizotypiques, lou le trouble neurocognitif léger…
Am J Psychiatry, Janv 2013, vol 170, Editorial R
Freedman et al (13 auteurs)
25/07/2013
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A propos d’ une stérilisation possible de
la recherche Suite
• Une classification utile serait celle qui
rendrait les plus explicites possibles
tous les jugements de valeur impliqués
dans les critères retenus en matière de
motivations, émotions, sexualité,
imagination, croyances etc.(K Fulford)
• Les divergences diagnostiques sont
parfois liées à l’imprécision des
critères mais aussi, souvent, à des
désaccords sur les valeurs sous25/07/2013
30
jacentes
A propos du choix délibéré d’avoir
privilégié la fidélité interjuges au
détriment des validités
• Sur les différents types de validité:
Blashfield, Kendell, Cronbach, Meehl etc.
Au modèle médical de Robins et Guze
s’oppose le modèle des construits
psychologiques appliqué dans le domaine
des troubles de la personnalité
• Sur les techniques d’analyse statistique,
beaucoup d’espoirs avaient été fondés
jusqu’aux années 60- 70 sur les analyses
factorielles
25/07/2013
31
L’approche dimensionnelle par analyse
factorielle: la déception
• « La tentative de résoudre nos
problèmes de classification en
procédant à des analyses statistiques
des données cliniques a échoué
jusqu’à aujourd’hui et il est probable
qu’elle continuera d’échouer par la
suite… » Everitt BS, Gourlay AJ,
Kendell RE An Attempt at validation
of traditional Psychiatry Syndromes by
Cluster Analysis
25/07/2013 Brit J Psychiatry 1971, 119, 399- 412
32
Les validités ( suite)
• Elles n’ont pas permis en tous cas de
répondre à la question : continuité ou
discontinuité en psychiatrie ou
catégories ou dimensions ( cf la littérature
anglaise sur les dépressions). Les
chercheurs ont aussi été déçus par la
variabilité des résultats des analyses en
clusters
• De nouveaux espoirs ont surgi avec les
analyses taxométriques de Nick Haslam (
The latent structure of mental disorders: A taxometric update on
the categorical vs dimensional debate . Current Psychiatry
25/07/2013
Reviews 2007, 3, 172- 7)
33
Conclusions de Steeves Demazeux
• L’impasse actuelle est liée à
l’oblitération sur le plan
épistémologique de l’hétérogénéité de
la clinique et à l’uniformisation des
descriptions cliniques. Il est nécessaire
d’accepter l’hétérogénéité, c’est à dire
des frontières naturelles pour certaines
catégories, des catégories d’intérêt
pratique pour d’autres données et
certaines dimensions pour des non- 34
25/07/2013
catégories etc.
Comment sortir de l’impasse…
• Abandonner l’idée d’utiliser une
classification unique qui puisse servir à la
fois à la pratique psychiatrique, à la
médecine générale et à la recherche
clinique concernant l’élaboration
d’hypothèses théoriques ( en cela le modèle de la
CIM- 10 est supérieur à celui du DSM)
• Utiliser les critères améliorés du DSM
CONJOINTEMENT à d’autres systèmes
reposant, eux, sur des hypothèses et sur
25/07/2013
des modèles théoriques que l’on teste 35
Comment sortir de l’impasse…
• Développer le projet initié par le NIH en 2009 (T
Insel) sur la taxinomie: les Research Domain
Criteria avec des construits théoriques
intégrant les données récentes des
neurosciences génétiques, neurophysiologiques, d’imagerie représentant de
nouveaux paradimes, p ex les circuits neuronaux impliqués
dans: l’émotionnalité négative, l’émotionnalité positive, les processus
sociaux, les processus cognitifs, le système d’éveil etc
• Adopter un pluralisme ontologique, revenir à
l’approche polydiagnostique défendue par
certains psychiatres européens comme P
Berner et H Katschnig à Vienne, Charles Pull
25/07/2013
au Luxembourg ou P Pichot à Paris
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Comment sortir de l’impasse
• Cette nécessité de tester des modèles
théoriques originaux est préconisée par
un nombre croissant d’auteurs, p ex H
Akiskal pour les troubles thymiques, J
Foucher pour les classifications des
psychoses (intérêt de la classification de
Leonhard), ou encore un modèle à deux
facteurs conduisant à de nouveaux
découpages: l’ externalisation( trouble
des conduites, p antisociale et abus de
substances) et l’internalisation
comprenant : la Peur (panique et anxiété
sociale) et la Détresse anxieuse
25/07/2013
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(Dysthymie, dépression et TAG)
Des œuvres de référence
- RE Kendell The role of diagnosis in
Psychiatry , Oxford, Blackwell Scientific
Publication 1975
- RK Blashfield : The classification of
psychopathology. Neo-Kraepelinian and
quantitative Approaches, New York Plenum
Pub Corp 1982
- Steeves Demazeux : Qu’est-ce que le DSM?
Genèse et transformations de la bible
américaine de la psychiatrie, Ithaque, 2013
25/07/2013
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