can do it

La médecine générale can do it !
Un entretien avec Philippe Jaury*
Propos recueillis par Florence Arnold-Richez et Didier Touzeau
sance de la médecine générale au sein de l’université dont il est
devenu l’un des 30 premiers médecins professeurs des universités… Aujourd’hui, il coordonne le premier Programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) sur le baclofène, fait en médecine ambulatoire, dont il est le concepteur, qui a reçu le soutien
de l’Afssaps et un financement de la Sécurité sociale. Il gère plusieurs centaines de thèses de médecine générale et formations
initiales et continues à l’addictologie, “bûche” à chaque fois pour
une expertise à l’une ou l’autre des conférences de consensus
concernant les patients “addicts” atteints d’hépatites C ou de
douleur chronique, ou pour un audit demandé par la Cour des
comptes (médecine scolaire en 2011, tabac en 2012)… Bref,
il a 3 vies professionnelles : celle de médecin généraliste dans
son cabinet du XVe arrondissement, celles de professeur et de
chercheur dans les locaux de la fac de médecine Cochin. Avec
beaucoup d’enthousiasme, sans burn-out ! Ni overdose !
Chevelure immaculée, à la chef d’orchestre ou poète romantique, sourire espiègle d’un éternel étudiant qu’on imagine plutôt “transgressif” version années 1970, Philippe Jaury, 63 ans,
père de 2 enfants, est avant tout un pionnier : de l’engagement
de la médecine générale dans les traitements de substitution
aux opiacés (TSO) qui lui a valu d’être traité plus souvent qu’à
son heure de “dealer en blouse blanche”, à l’époque où il était de
bon ton “d’attendre la demande du toxico” et de lui proposer le
sevrage puis la post-cure à la campagne (il a fait partie du comité
d’organisation de la conférence “Intérêt et limites des TSO” de
Châtenay-Malabry en 1994). De la pratique en réseaux (Rive
Gauche) au temps où on les créditait de pouvoir résoudre bien
des problèmes de santé, et aussi de quelques budgets. De la formation à la relation thérapeutique au travers des groupes Balint.
De la prise en charge en ville des patients alcoolodépendants. De
la prescription en avant-première du baclofène. De la reconnais-
DE DYLAN ET MIKE
JAGGER À CLAUDE
ORSEL
Le Courrier des addictions : Quel a été votre parcours ? À
vous voir, tout jeune, aux côtés
de Bob Dylan, de Mike Jagger
ou de Brian Jones, on aurait
pu penser que vous vous seriez
orienté vers le rock ?
Philippe Jaury : J’étais fan, c’est
vrai ! Mais j’appartiens à cette
génération de jeunes qui étaient
au lycée à la fin des années 1960
lorsque les Rolling Stones, les
Beatles et les chanteurs américains contestataires comme
Bob Dylan sont montés sur les
podiums. J’étais alors au lycée
Condorcet, avec Jacques Dutronc
d’ailleurs, avant qu’il ne s’en fasse
virer. Les Rolling Stones venaient
souvent répéter à Paris, dans un
hôtel près du lycée, et je séchais
pour les voir, après les avoir “tannés” pour y parvenir. Je parlais
bien anglais, eux un peu le français, et nous avons sympathisé.
Du coup, ils m’ont invité à une
Philippe Jaury et Mike Jagger.
répétition à l’Olympia… J’étais
comblé ! Ensuite, je suis parti
rejoindre une cousine aux ÉtatsUnis où j’ai pu être mis en contact
avec le “Salut les Copains” américain. C’est par ce journal que j’ai
rencontré Bob Dylan, au cours
d’un concert où il s’était d’ailleurs
fait copieusement siffler. Le journal m’a proposé ensuite d’être
leur correspondant à Paris. Ils
m’ont confié une carte de presse
américaine et c’est ainsi que j’ai
pu assister à des conférences de
presse et faire des interviews, en
Philippe Jaury
et Brian Jones.
anglais, de “rockers” ou de Bob
Dylan, avec ma sœur cadette, Élisabeth. Un vrai poème ! Imaginez,
Bob Dylan ! : “Vous aimez le jazz ?
Non. Si vous deviez rencontrer
quelqu’un à Paris, qui voudriezvous que ce soit ? Brigitte Bardot.
Que faites-vous de votre argent ?
Je le porte ! Quels sont vos plaisirs ? Fumer et manger. Fumer
quoi ? Tout ! Comment vous sentez-vous quand vous n’êtes pas
avec des journalistes. Je me sens
bien. Que pensez-vous lorsque
vous vous regardez dans une
glace ? Je ne me regarde jamais
dans une glace. Est-ce que vous
* Coordonnateur du DES de médecine générale de l´université Paris-Descartes, faculté
de médecine, coordinateur de l’essai Bacloville (baclofène), programme hospitalier de
recherche clinique sur : “Traitement de l’alcoolisme : essai thérapeutique randomisé en
double insu pendant 1 an en milieu ambulatoire versus placebo”.
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savez ce que c’est qu’un peigne ?
Non…” Laconique et décalé ! Je
n’avais pas a priori le désir de faire
médecine. C’était mon père qui
souhaitait que je suive cette voie,
car lui-même aurait voulu être
médecin. En fait, le “déclic” m’a
été donné par un voisin, médecin, qui m’a dit, alors que j’étais
encore en classe de première à
Condorcet : “Mon fils ne veut pas
être médecin généraliste malheureusement. Mais toi, tu es doué,
tu peux y arriver !” Et il m’a permis de faire des visites avec lui. À
17-18 ans ! J’ai trouvé ça génial !
Du coup, j’ai commencé mes
études de médecine en 1968-
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1969, j’étais stagiaire au CHU Bichat-Beaujon, et déjà je “militais”
en faveur de l’intégration des
sciences humaines dans le cursus
des études, dont je transportais
le “Livre Blanc”, réalisé par des
psychiatres réunis dans l’une des
commissions de la faculté de médecine, dans différents endroits
de Paris. J’ai passé mon diplôme
universitaire de formation supérieure en médecine générale à la
faculté de Bobigny en 1973-1974
(première promotion), et me suis
installé en cabinet dans le XVe
arrondissement.
Le Courrier des addictions : Au début, vous soignez des patients souffrant d’angines ou de
rhinopharyngites. Comment êtesvous arrivé à vous occuper de
toxicomanes ? Vous avez été l’un
des premiers à avoir pratiqué les
traitements de substitution ?
P.J. : Très vite et tout de suite,
sans le programmer ! Dès le premier mois de mon installation, en
1976, j’ai vu arriver au cabinet un
patient avec une colique néphrétique. J’ai fait, ce qu’on nous avait
appris à faire dans ce cas-là : une
injection de morphine. Peu de
temps après, je vois débarquer un
deuxième, puis un troisième patient... souffrant de colique néphrétique ! J’étais un peu interloqué par
cette prévalence de la pathologie
néphrétique !… À l’époque, je ne
savais même pas faire vraiment
la différence entre une drogue et
une autre ! Alors je l’ai interrogé
et il m’a mis “au parfum” : “Je vais
vous expliquer : notre dealer est
en prison”… Je lui ai alors prescrit
de l’Eubispasme® à la codéthyline.
Et voilà comment j’ai “fait de la
substitution” dès 1976-1977 avec
de la codéthyline associée à de la
poudre d’opium, mieux tolérée
que la codéine. Dans ces années
là – et puisque Walter Salles vient
de ressusciter J. Kerouac, W. Burroughs et Allen Ginsberg dans
le film “Sur la route” (considéré
comme le manifeste de la beat generation) –, William Burroughs
s’émerveillait de ce que la France
était un pays formidable où l’on
pouvait se procurer un dérivé
d’opium dans n’importe quelle
pharmacie, sans ordonnance et
pour quelques francs seulement
(Néocodion®, sirop Niver®, Eubispasme® et Élixir parégorique®).
Formidable ? Pas vraiment, car
nous étions bien seuls : Cohen
prescrivait du Palfium®, moi de
l’Eubispasme®, Carpentier du
Temgésic® et à Fernand-Widal
et Sainte-Anne de la méthadone
à une poignée de patients… Finalement, nous avons récupéré en
cabinet de ville toutes les personnalités du show-biz qui ne voulait
pas rencontrer les junkies dans
les centres spécialisés comme
Marmottan. J’ai gardé de nombreux contacts avec ces patients,
dont certains ont été mis depuis
et sont toujours sous méthadone
ou buprénorphine… Alors, oui,
je revendique d’avoir été l’un des
premiers à avoir “fait” de la substitution aux opiacés, ce qui m’a
valu d’être voué aux gémonies par
la très grande majorité des spécialistes français de l’époque, comme
“dealer en blouse blanche”. Bien
entendu, au-delà de la prescription d’un produit, cela m’a permis de devenir le médecin de
famille de toxicos. J’ai connu alors
Claude Orsel, psychiatre et psychanalyste, avec lequel j’ai commencé à travailler. “Je m’occupe de
la forme. Il faudrait s’occuper du
fond…” Autour de moi, on jouait à
me faire peur : “Tu vas te faire braquer !” Je confesse que je me suis
mis à faire de l’aïkido ! Mais, je n’ai
jamais rencontré de problèmes
avec ces patients ! Ils ont tout de
suite compris que j’étais là pour
les soigner parce qu’ils étaient “en
souffrance” et non pas pour leur
débiter des produits parce qu’ils
me menaçaient ! Ils m’ont beaucoup appris à les soigner. J’ai très
vite compris qu’ils n’avaient pas
de conduites suicidaires, mais
qu’au contraire, ils avaient envie
de vivre. En 1983, j’ai sorti un polycopié dans le cadre du “département de formation et de recherche
sur les comportements thérapeutiques en médecine de famille” de
l’UER expérimentale de Bobigny
sur “Le médecin généraliste et le
toxicomane”. Il était destiné à
présenter le reflet de ma pratique
de médecin généraliste ayant une
expérience importante de l’abord
et du traitement des patients qui
se droguent.
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LES 3 PLEINS-TEMPS
D’UN Professeur
des universités DE
MÉDÉCINE GÉNÉRALE
Le Courrier des addictions : Avez-vous réussi à maintenir
une part significative de votre
activité pour les angines, les
rhinopharyngites, les lumbagos, les hypertensions… ?
P.J. : Oui, bien sûr : j’ai toujours
tenu à limiter à 30 % la part de
ma patientèle “addicte”… jusqu’à
l’arrivée du baclofène, où je fais
maintenant fifty-fifty. En fait, c’est
bien plus compliqué, car parmi
les patients toxicos, sous méthadone ou buprénorphine, j’en vois
un certain nombre pour des problèmes “classiques” de médecine
générale : grippes, panaris, diabète, hypertension, suivi gynécologique, broncho-pneumopathie
chronique obstructive (BPCO),
etc. Je vois les familles, et parfois
plusieurs générations, jusqu’aux
petits-enfants. Nous savons beaucoup de choses d’eux, ils le savent
et veulent nous revoir, parfois
pour qu’on les aide à se reconstruire : “Vous avez connu ma mère
(décédée prématurément) quand
elle était jeune… Qu’est-ce qui lui
est arrivé ?” Bien sûr, théoriquement, le respect du secret médical
nous oblige à ne rien dire. Mais,
humainement et émotionnellement, ils ont besoin d’avoir une
image de leurs parents pour se
reconstruire. Alors je les valorise
et j’explique : “Ils ont beaucoup
souffert et ont essayé de s’en tirer
avec beaucoup de courage…”
Le Courrier des addictions : Quand avez-vous été nommé
professeur de médecine générale ? Vous avez été l’un des
premiers ?
P.J. : En 2000, j’ai d’abord été
nommé maître de conférences
associé responsable de l’enseignement théorique du 3e cycle de
médecine générale à Paris-Descartes (Paris-V). Jusqu’en 2003.
De 2003 à 2011, j’ai été professeur associé de médecine générale à Paris-Descartes et directeur des enseignements du DES
de médecine générale. Enfin, en
2011, j’ai été titularisé professeur
en médecine générale à ParisDescartes et coordonnateur
du diplôme d’étude supérieure
(DES) de médecine générale.
Nous sommes actuellement
30 en France à être professeurs
titulaires de médecine générale. Je représente également la
médecine générale au sein du
Collège universitaire national
des enseignants en addictologie
(CUNEA).
Aujourd’hui, comme tous les professeurs d’université (PU), je gère
un certain nombre d’internes de
médecine générale (350, ici), dont
je coordonne les DES. Soit 2 jours
à plein temps dans la semaine.
Pour la partie “soins” de ma vie,
j’ai mon cabinet auquel je me
rends dès 7 h 30 et j’y reste parfois jusqu’à 21 h 00. Enfin, je dois
assurer la partie “recherche” de
mon poste avec ce PHRC Bacloville que j’ai lancé et coordonne. À
Paris-Descartes, nous avons plusieurs recherches en cours en médecine générale (pneumopathies,
inégalités sociales, etc.). Pour ma
part, je gère aussi une recherche
sur l’empathie, menée en association avec l’Institut de psychologie
de Paris-Descartes.
Le Courrier des addictions : Vous avez été l’un des piliers
du réseau ville-hôpital Paris
Rive Gauche (VIH, VHC et
alcool). Les réseaux sont-ils
toujours d’actualité ?
P.J. : J’en ai été effectivement
membre de 1993 à 2006. Et j’en
étais même un fervent militant
au point de me présenter comme
suppléant contre Balladur dans
le XVe arrondissement de Paris
pour en faire valoir “la cause” et
contrer “la maîtrise comptable”
des lois Juppé. J’ai obtenu… 3 %
des voix, ce qui n’est pas si mal,
vu qu’il a tout de même été mis
en ballottage… Ils sont toujours
d’actualité, bien sûr, car il n’est pas
possible de prendre correctement
en charge des patients atteints
d’hépatites par exemple, alcoolodépendants, ou toxicomanes, tout
seul, dans son cabinet. Mais ils ont
besoin d’être repensés, redynamisés, dotés de moyens, évalués.
Justement, je fais actuellement un
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cours dans le cadre de la capacité
d’addictologie sur ce sujet.
Améliorer nos
compétences
relationnelles
Le Courrier des addictions : Vous êtes membre du conseil
d’administration de la Société
médicale Balint : les groupes
Balint ont-ils un intérêt spécifique en addictologie ?
P.J. : Et comment ! En médecine
générale globalement, et en addictologie plus particulièrement.
J’ai eu la chance, comme étudiant
à Bobigny en 1973, de rencontrer “des médecins Balint” et de
me trouver au même étage de la
faculté que cet homme remarquable qu’était le Pr Leibovici
(psychiatre et psychanalyste). Dès
ces années-là, je me suis beaucoup
investi dans cette approche… et
ne l’ai plus quittée ! Mise au point
par Michaël Balint, psychiatre et
psychanalyste anglais, cette technique vise à réunir un groupe de
professionnels du secteur de la
santé afin de les confronter, en
groupe, à une description, puis à
une réflexion, quant à la relation
de chacun avec ses patients et les
autres professionnels. En général,
les groupes de parole s’organisent
avec une dizaine ou une quinzaine de professionnels, animés
par une personne formée spécialement. Ils travaillent autour de
leur ressenti, leurs émotions, les
problèmes qu’ils peuvent rencontrer lors de leur pratique, surtout
autour de cas cliniques qu’ils ont
eu à traiter. C’est une formation à
la relation thérapeutique qui travaille sur le “moi professionnel”.
L’enjeu est important puisqu’il
s’agit d’améliorer ses compétences relationnelles de médecin,
de repérer que, dans la relation
thérapeutique, prend place un
contre-transfert qui est un aspect
primordial de la prise en charge
des patients. En bref : apprendre à
écouter et à entendre. Ici, à ParisDescartes, en médecine générale,
le groupe Balint est obligatoire
pour tous nos internes pendant
le stage chez le praticien, à raison
d’un groupe toutes les 3 semaines.
Je propose, en quatrième année
de médecine, un enseignement
optionnel aux externes, lors de
leur premier stage, quand ils sont
confrontés à la mort, aux injustices, aux questions d’argent, de
pouvoir… À tout ce qui fait et fera
leur vie de médecin !
Nous avons aussi créé avec le Pr
Consoli un DU “Psychothérapies
et médecine générale”.
Enfin, dans le cadre du développement professionnel continu
(DPC), je propose des séminaires
de 2 jours “Addictologie et Balint”.
LE BACLOFèNE EN BREF
Le baclofène, commercialisé depuis 1974 sous le nom de Liorésal®
(Novartis), est un dérivé aromatique halogéné de l’acide gammaaminobutyrique (GABA). Il appartient à la classe des myorelaxants
à point d’impact médullaire agoniste du récepteur GABA-B inhibant
les réflexes mono- et polysynaptiques au travers de la moelle épinière.
Son effet se concentre sur la relaxation des muscles squelettiques. Il
est essentiellement indiqué dans le traitement des contractures musculaires involontaires (spasticité) d’origine cérébrale ou survenant au
cours d’affections neurologiques comme la sclérose en plaques.
Aujourd’hui, son utilisation dans le traitement de l’alcoolodépendance
s’appuie sur le fait qu’en stimulant les récepteurs GABA-B, présents
à la surface des neurones à dopamine, le neuromédiateur associé au
plaisir, il permet d’en diminuer la libération et donc l’appétence pour la
consommation d’alcool. Il ne rendrait donc pas abstinent, mais indifférent à l’alcool (nouveau paradigme proposé par le Pr Ameisen).
Les études observationnelles menées avec ce médicament ont bien
montré qu’il avait une efficacité réelle chez des patients dépendants,
à des posologies très variables, très supérieures (jusqu’à 300 mg/j) à
celles utilisées dans les contractions musculaires (30 à 75 mg/j et
jusqu’à 120 mg à l’hôpital). Malheureusement, la plupart de ces essais
ont été faits sur des durées limitées (4 à 12 semaines), avec des effectifs
réduits, et des protocoles différents.
Par ailleurs, les effets indésirables, déjà bien connus avec des doses
moindres, doivent faire l’objet d’un suivi de pharmacovigilance : en effet, à fortes concentrations, le baclofène peut induire, en clinique, une
sédation, des nausées, des vertiges, une somnolence, une confusion
mentale, des troubles moteurs. Ils sont la plupart du temps bénins et
transitoires. D’où la décision de lancer en France deux essais cliniques
randomisés contre placebo et en double aveugle : l’un à l’hôpital
sous l’égide du Pr Michel Reynaud (hôpital Paul-Brousse, Villejuif)
[ancien protocole Detilleux] financé par l’industrie pharmaceutique, et
le second en ville, “Bacloville”, coordonné par le Pr Philippe Jaury et
financé par des fonds publics complétés par un donateur.
Dans le premier (“Alpadir”) qui devrait débuter en fin d’année, les 320
patients suivis pour une alcoolodépendance seront traités par jusqu’à
180 mg de baclofène après sevrage. Le maintien de l’abstinence sera
évalué à 6 mois.
Le second, commencé cette année en juin, inclura au total 320 patients
ayant un problème avec l’alcool (dépendants ou non), recrutés dans des cabinets de ville. Les patients, sevrés ou non, débuteront à la dose de 15 mg/j
qui sera augmentée progressivement en fonction de l’efficacité et de la
tolérance ressenties par le patient. La dose maximale sera de 300 mg/j.
Le Courrier des addictions : On demande beaucoup aux
médecins généralistes aujourd’hui. Mais ont-ils les
moyens d’être à la hauteur de
ces attentes et exigences ?
P.J. : Non, ce n’est pas possible de
former tout le monde : à la pédiatrie parce que nous allons manquer de pédiatres, à l’allergologie,
la prise en charge des hépatites,
des pathologies de la vieillesse,
de l’obésité et du surpoids, des
addictions, etc. Il faut connaître
ses limites, toujours, et chercher
à se former dans les domaines qui
s’imposent dans notre pratique,
travailler en réseau. L’essentiel est
de conserver notre pratique, sa
globalité, sa proximité, sa continuité, sa fonction de premier recours : ce sont les champs de compétences de la médecine générale.
En ce qui concerne l’addictologie,
c’est vrai que la formation reçue en
la matière à la fac est notoirement
insuffisante. Mais, une fois les médecins installés, le DPC comporte
l’évaluation des pratiques professionnelles et la formation médicale continue proprement dite.
Nous pouvons également suivre
les activités d’associations professionnelles comme l’Association nationale pour la recherche
et l’étude sur les hépatopathies
chroniques (ANGREHC*), dont
je fais partie. Ou encore la nouvelle association, Addictolib**,
qui a pour but de stimuler les
rencontres professionnelles, les
actions de formation et de recherche et regrouper au niveau
national les médecins libéraux
addictologues, promouvoir l’addictologie comme spécialité clinique reconnue et valorisée en
médecine de ville, en introduire la
représentation dans les instances
régionales et nationales.
Baclofène : une exception française ?
Le Courrier des addictions : Comment en êtes-vous venus
à vous intéresser, toujours en
pionnier, au baclofène ?
P.J. : De même que j’ai été amené
à prescrire de l’Eubispasme®, puis
du Temgésic®, à la demande de
soins des patients (jusqu’à 80 comprimés par jour, soit l’équivalent
de 2 comprimés de Subutex® à
8 mg !), j’ai essayé le baclofène,
en juillet 2008 pour répondre à
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la souffrance d’une patiente. Elle
est venue me consulter avec “Le
dernier verre”, le livre d’Olivier
Ameisen sous le bras, en me
demandant si je l’avais lu. “Vous
me prescririez du baclofène ?”
J’avais repéré cette molécule sur
une liste de médicaments en discussion exposée lors d’un congrès
THS, avec des conclusions plutôt
très mitigées. De retour à mon
cabinet, je l’avais testé, à la dose
de 3 comprimés par jour. Effectivement, ça ne marchait pas ! J’ai
tout de même tenté le coup pour
cette patiente avec une posologie
croissante. Elle a pris 20 comprimés pendant 6 mois. Au bout du
compte, elle ne se rendait même
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plus compte qu’elle n’avait pas
fini son verre ! Elle était devenue
indifférente à l’alcool. “Avant, je
finissais toujours la bouteille”,
disait-elle (actuellement, 4 ans
après, elle en prend toujours 3
par jour avec le même excellent
résultat). Bien sûr, comme pour
la substitution aux opiacés, j’ai vu
arriver de plus en plus de patients
dans mon cabinet. C’est toujours
ce qui se passe lorsqu’on est une
poignée de prescripteurs qui se
“mouillent” pour expérimenter de
nouvelles modalités de prise en
charge. À ce moment-là, j’ai été
contacté par Gilles Demigneux,
un généraliste alcoologue de
Sainte-Anne. “Je suis sûr que tu en
prescris”, me dit-il. Il m’a stimulé
pour continuer l’expérience. Nous
nous sommes alors réunis à la clinique Montsouris (“Lioréseau”),
le Dr Gilles Demigneux, les Dr
Heim et Moulin, psychiatres à
Paris (clinique Montsouris), le
Dr Renaud de Beaurepaire (psychiatre à l’hôpital Paul-Guiraud,
Villejuif) et moi, pour échanger
nos expériences et mettre sur
pied une cohorte de patients.
Maintenant, j’ai 4 ans de recul et
une file active de 200 patients.
Le Courrier des addictions :
Quels ont été les résultats de
cette étude observationnelle,
coup d’envoi au PHRC qui vous
préoccupe actuellement ?
P.J. : Avec Renaud de Beaurepaire,
nous avons mené, pendant 1 an, une
étude sur 132 patients (181 inclus),
tous demandeurs d’une aide de prise
en charge, pour analyser l’efficacité
et la tolérance du baclofène haut
dosage chez les patients alcoolodépendants. Les résultats ont été
exposés par Constance AlexandreDubrœucq, lors de sa soutenance
de thèse dans notre faculté de médecine, et sont parus en mars dernier
dans la revue Alcohol & Alcoholism.
Nous avons défini 65 variables***.
La cohorte comptait 49 femmes
et 83 hommes, de 47,3 ans en
moyenne. La prise d’alcool
moyenne avant traitement était
de 192 g/j. Quatre-vingt cinq pour
cent d’entre eux avaient déjà essayé
un médicament contre l’alcoolisme.
Un an après la mise sous traitement,
106 patients avaient “une consommation adaptée” (soit 80 %) dont 78
abstinents et 28 “une consomma-
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haut dosage, car le baclofène
n’est pas prescrit dans cette indication, sauf à titre expérimental
: actuellement, en France, peutêtre 20 000 patients, voire plus,
seraient sous baclofène et plus
de 300 médecins en prescriraient
hors AMM !
tion normale” selon la norme OMS.
Soit, en incluant les 45 perdus de
vue comme des échecs, 60 % avec
une consommation adaptée dont
44 % d’abstinents.
La dose moyenne de baclofène
(progressivement croissante sans
limitation dans la posologie jusqu’à
la réduction du craving, voire sa
suppression) était de 128 mg/j. Le
craving, sur une échelle visuelle
analogique allant de 0 à 10, passait
de 9,25 (± 1,93) à 2,24/10 (± 1,93)
au bout du traitement.
La moyenne globale des CDT
(carbohydrate deficient transferrin) avant le traitement était de
3,61 (normale pour le laboratoire :
< 1,30), avec une très grande disparité entre les patients (de 0,2 à
20 ; écart type : 4,09).
Après la mise sous traitement,
la CDT était de 1,90, soit une
diminution de la moyenne de
près de 50 % (écart type : 2,68).
La moyenne globale des gammaglutamyl transférase (GGT) avant
le traitement était de 190. Il était
passé à 61. Là encore avec une
grande variabilité individuelle
(écart type : 371, puis 76).
Nous avons relevé des effets indésirables comme la somnolence, la
fatigue, des vertiges et céphalées,
transitoires et mineurs, chez 85 %
des patients. Toutefois, parmi les
26 patients en échec, 6 avaient dû
abandonner à cause de ceux-ci.
Enfin, l’inefficacité du traitement
était clairement associée à la présence de troubles psychiatriques
en général, à une anxiété chez
les patients ne ressentant pas de
baisse de craving, à certains effets
indésirables : fatigue/somnolence,
dépression, sensation d’une certaine confusion et de troubles respiratoires.
Après avoir présidé un jury de
thèse d’une autre interne sur l’alcool avec Henri-Jean Aubin, ce
dernier (merci à lui) m’a poussé
à proposer un PHRC, le premier
fait en médecine ambulatoire
avec des médecins généralistes. Il
figure sur le site américain clinicaltrials.gov. Et il n’y a pas d’autres
études en cours dans le monde
sur le baclofène haut dosage en
double aveugle versus placebo sur
1 an ! C’est vraiment une grande
aventure ! Sur la scène internationale, nous sommes une exception,
comme pour la buprénorphine
L’“émotion”
based medicine
Le Courrier des addictions : Où en êtes-vous de la mise
en place de ce fameux PHRC
Bacloville ? C’est L’evidencebased medicine que tous les
médecins attendent ?
P.J. : … L’emotion-based medicine,
car il a été imposé par “la communauté” des médecins généralistes et surtout des patients. Je
souligne d’ailleurs que l’Association des utilisateurs du baclofène
et sympathisants (AUBES), [voir
encadré p. 11], réseau patientsmédecins dont je fais partie, en est
partenaire officiel. Mais, oui, bien
sûr, cet essai clinique randomisé
en double aveugle contre placebo
pendant 1 an en milieu ambulatoire, multicentrique, est aussi et
surtout la recherche de preuves
scientifiques de l’intérêt de ce médicament dans cette indication !
j’en ai écrit le premier protocole en
mai 2010. Le projet a été déposé
en décembre 2010, accepté en juin
2011 et a démarré en juin 2012…
(62 patients inclus en 2 semaines).
4 Il doit s’achever en 2013. J’en
suis l’investigateur et le coordinateur. La responsable scientifique
en est le Pr Claire Le Jeunne,
(ancienne vice-présidente de la
commission de transparence,
vice-doyen de la faculté de médecine de Paris-Descartes et chef du
service de médecine interne de
l’hôpital Hôtel-Dieu).
Il inclut 320 patients (dont 160
recevront le placebo) suivis par
60 médecins investigateurs,
dans 9 régions. Ils seront suivis
pendant 1 an avec 2 consultations
le premier mois et le dernier mois,
et 1 fois par mois les autres mois.
En début d’étude, on prescrira
une augmentation très progressive des doses par paliers de 5 mg,
en fonction de l’efficacité et de la
tolérance. Le patient sera contacté
par téléphone ou vu en consulta-
tion tous les 15 jours pendant la
phase de croissance du traitement,
lorsque la dose prescrite est supérieure à 200 mg par jour.
L’objectif principal est de montrer
l’efficacité à 1 an du baclofène comparé au placebo, sur la proportion
des patients qui ont une consommation d’alcool nulle ou à faible niveau de risque selon les normes de
l’OMS. Les objectifs secondaires
sont de décrire la distribution des
posologies efficaces, d’en évaluer
la tolérance en recherchant tous
les effets indésirables, notamment aux posologies élevées, en
essayant si possible de différencier
ce qui est dû à la molécule, à l’arrêt
de l’alcool et à la potentialisation
alcool-baclofène, de mieux caractériser les patients pour lesquels
cette molécule est efficace (par
l’utilisation de l’échelle anxiété/dépression HAD, par celle du craving
ou Obsessive Compulsive Drinking
Scale, par l’utilisation du DSM-IV
pour la dépendance). Bacloville
s’attache aussi à décrire l'évolution
des patients sous traitement du
point de vue de la consommation
totale et moyenne mensuelle d’alcool, du nombre de jours d'abstinence, et de “heavy drinking days”.
Il analysera également la quantité
cumulée d’alcool absorbée pendant le dernier mois de traitement
et évaluera la qualité de vie sous
traitement (échelle SF36). Enfin,
il étudiera l’évolution des paramètres biologiques, notamment
hépatiques et rénaux.
Nous espérons, effectivement,
qu’il mettra fin à un débat passionnel qui a tant alimenté ces
dernières années de nombreuses
polémiques et prises de position
partisanes. Au détriment de l’intérêt des patients. v
* www.angrehc.com
** Ses membres doivent être titulaires
de la capacité ou du DESC d’addictologie clinique et pratiquer cette discipline
en exercice libéral. Addictolib, 7, rue
Jean-Bart, 75006 Paris.
*** Thèse de doctorat en médecine
de Constance Alexandre-Dubrœucq,
dirigée par le Pr Philippe Jaury, université Descartes Paris-V, soutenue
le 14 avril 2011. Parution : Rigal L,
Alexandre-Dubroeucq C, de Beaurepaire R, Le Jeunne C, Jaury P. Abstinence and 'low-risk' consumption 1
year after the initiation of high-dose
baclofen: a retrospective study among
'high-risk' drinkers. Alcohol Alcohol
2012;47(4):439-42.
10
21/09/12 15:18
Pour en savoir plus
− Legleye S, Rosilio T, Nahon S. Alcoolisation, un phénomène complexe. In:
Baromètre santé 2005. Premiers résultats. Paris, INPES, 2006.
− Krupitsky EM, Burakov AM, Ivanov
VB et al. Baclofen administration for
the treatment of affective disorders in
alcoholic patients. Drug Alcohol Depend 1993;33:157-63.
− Addolorato G, Caputo F, Capristo E,
Colombo G, Gessa GL, Gasbarrini G.
Ability of baclofen in reducing alcohol
craving and intake: II. Preliminary clinical evidence. Alcohol Clin Exp Res
2000;24:67-71.
– Addolorato G, Caputo F, Capristo E
et al. Baclofen efficacy in reducting alcohol craving and intake: a preliminary double blind randomized controlled
study. Alcohol Alcohol 2002;37:504-8.
– Addolorato G, Leggio L, Ferrulli A
et al. Effectiveness and safety of baclofen for maintenance of alcohol abstinence in alcohol-dependent patients
with liver cirrhosis: randomised,
double-blind controlled study. Lancet
2007;370(9603):1915-22.
– Addolorato G, Leggio L. Safety and
efficacy of baclofen in the treatment
of alcohol-dependent patients. Curr
Pharm Des 2010;16:2013-7.
– Garbutt JC, Kampov-Polevoy AB,
Gallop R, Kalka-Juhl L, Flannery BA.
Efficacy and safety of baclofen for alcohol dependence: a randomized, doubleblind, placebo-controlled trial. Alcohol
Clin Exp Res 2010;34:1849-57.
– Ameisen O. Complete and prolonged suppression of symptoms and
consequences of alcohol-dependence
using high dose of baclofen: a self-case
report of a physician. Alcohol Alcohol
2005;40:147-50.
– Ameisen O. Le dernier verre. Denoël,
2008.
– Revue Cochrane, janvier 2011.
– Paille F, Malet L. Baclofène et alcool.
Synthèse réalisée pour la Société française d’alcoologie, 15 juin 2011.
À consulter dans Le
Courrier des Addictions
− Ameisen O, de Postis P. Le dernier
verre. Livres 2008;10,4.
− Dervaux A. Une décennie d’alcoologie. 2009;11,2.
− De Beaurepaire R. Le baclofène :
une énigme et un scandale. Éditorial
2010;12,3.
− Alexandre-Dubroeucq C. Alcool
et haut dosage de baclofène. Thèses
2011;13,3.
− Arnold-Richez F. Afssaps. Utilisation hors AMM du baclofène: vigilance ! Brèves 2011;13,3.
Bibliographie
− Jaury P. Pourquoi un enseignement
de la médecine générale ? Inter 75
1980;4:5-7.
− Jaury P. Proposition de modèle de
statut pour la création d’un collège
de médecins généralistes. Revue de
l’Atelier français de médecine générale
1981;1:47.
− Reynolds AM, Velluet L, Berton F et
al. Fondements théoriques pour l’établissement d’une filière d’enseignement
par des praticiens. UER expérimentale
de Bobigny (35 p). et Revue de l’Atelier
Français de Médecine Générale 1982;
2:41-5.
− Jaury. P. Polycopié 3e cycle à Bobigny : Le médecin généraliste et le toxicomane. 1982.
− Jaury P. Nos parents sont toxicomanes. Revue de l’AFMG 1985;47:
115-30.
− Jaury P. Le médecin généraliste et le
toxicomane. Revue de L’Atelier Français de Médecine Générale 1986;8:
33-75.
− Jaury P. Quand le généraliste est
aussi disponible que le dealer. Avancée
Médicale 1990;332:8-9.
− Jaury P. Rôle du médecin généraliste
dans la durée et la globalité de la prise
en charge des toxicomanes. Avancée
Médicale 1990;333:8-9.
− Jaury P. Vocabulaire des toxicomanes
en 1990. La seringue, objet de transgression. Accrocher le malade. Avancée
Médicale 1990;373:10-3.
− Jaury P. Comportements et dépendances. Revue THS 1998;hors série:13.
− Jaury P. Point de vue d’un généraliste
enseignant sur le rôle des médecins
généralistes dans la prise en charge de
la famille lors d’un problème d’alcool.
FMC hebdo 1999;48:22-3.
− Jaury P. Suivi en médecine de ville
d’une cohorte de 67 patients traités par
la méthadone. The Flyer 2000;7:5-7.
− Jaury P. Conduites addictives, réflexions à partir d’un cas clinique d’un
patient et de sa famille suivis en médecine générale pendant 20 ans. In: Toxicomanie à l’aube du 3e millénaire : une
approche globale. France Europe Livre
(Feel) 2000;149-53.
− Jaury P. Comment rester vivant sur
les bras de son médecin. In: Des toxicomanes et des médecins, un drame en
3 actes et 47 tableaux. L’Harmattan
2000:169-73.
− Jaury P. L’héroïne et après. In: Des
toxicomanes et des médecins, un
drame en 3 actes et 47 tableaux. L’Harmattan 2000:195-6.
− Jaury P. Apport de la formation Balint à la prise en charge en ambulatoire
des patients toxicomanes. Communication au 9e salon international psychiatrie et SNC (abstracts).
AUBES, l'Association des Utilisateurs
du BaclofènE et Sympathisants
AUBES est une association née en janvier 2010, du mouvement
conjoint de patients désireux de bénéficier du baclofène et de quelques
médecins, dont le Dr Bernard Jousseaume, médecin généraliste et
prescripteur de la première heure, son fondateur.
Ses objectifs :
– diffuser l’information sur l’efficacité du traitement ;
– regrouper, informer, fédérer patients et soignants autour de la prescription ;
– inciter les pouvoirs publics à autoriser la prescription dans le traitement des addictions ;
– promouvoir la recherche sur les effets cliniques et les mécanismes
d’action de la molécule dans le cadre des addictions.
AUBES a organisé plusieurs colloques nationaux, participé à de nombreuses formations de médecins et mis sur pied 2 forums : l’un, d’entraide des malades, l’autre, pour les professionnels de santé (http://
www.alcool-et-baclofene.fr/).
Association AUBES : 41, impasse des Mas-du-Soleil, 83110 Sanary-sur-Mer.
− Jaury P. Hépatite C : les insuffisances
de la prise en charge en médecine générale. Panorama du Médecin 2001;
4781:19.
− Jaury P. La substitution et après. In:
La dictature des drogues et des virus.
Frisons-Roche 2002:336-42.
− Jaury P. Les addictions comportementales. In: La dictature des drogues
et des virus. Frison-Roche 2002;301-5.
− Jaury P. Des groupes Balint pour les
résidents : pourquoi pas ? La Revue du
Praticien-MG 2002;16(585):1305-6.
− Jaury P. Hépatites C, suivi en médecine générale, les blocages. Revue THS
2002;IV:822-5.
− Jaury P. Hépatite C : la ponctionbiopsie hépatique n’est plus un préalable au traitement. Consulter en
Médecine Générale, FMC Hebdo
2002;10:10-4.
− Jaury P. Groupes Balint. Encycl Med
Chir AKOS 2003;1-0015:3p.
− Jaury P. Histoire de chasse ? Le Courrier des Addictions 2003;5:13.
− Jaury P. Quand le généraliste se fait
psy. Le Généraliste 2004;2277:20.
− Jaury P, Fabre M. Le généraliste, le
toxicomane et le psychanalyste. La Revue du Praticien-MG 2004;18(646/7):
432-5.
− Jaury P. Six cas cliniques. In: Cas
cliniques en médecine générale. Flammarion 2004.
Services Internet
www.edimark.fr
À lire sur le site Internet d’Edimark (www.edimark.fr) dans La Lettre du
Pharmacologue n° 1 de janvier-février-mars 2012 : “Nouvelle approche
pharmacoépidémiologique dans le champ de l’addictovigilance” de L.
Wainstein, C. Victorri-Vigneau et P. Jolliet.
11
Addict sept 2012.indd 11
− Jaury P. Groupes Balint. In: La relation médecin-malade. EMC, Elsevier
2004:55-60.
− Velluet L, Jaury P. Formation à la
relation thérapeutique en D2. La Revue du Praticien-MG 2005;19(700/1):
902-4.
− Jaury P. Cannabis et médecine générale. EMC, Elsevier. Traité de Médecine AKOS 2006;7-0997:6p.
− Jaury P, Peyrebrune C. Les rôles et les
pratiques des médecins généralistes. In:
Le traité d’addictologie. Flammarion
2006:289-95.
− Jaury P, Fabre M. Toxicomanie : la
prise en charge doit être globale. La Revue du Praticien-MG 2007;21(788/9).
− Jaury P, Puel MA. Les consultations
répétées : rôles respectifs des patients et
des médecins. La Revue du PraticienMG 2008;22(806):745-6.
− Guillou P, Jaury P, Bacqué MF.
Culture Balint et cancers. Psycho-Oncologie 2009;2:1-5.
− Lelorain S, Sultan S, Zenasni F et
al. Empathic concern and professional
characteristics associated with clinical
empathy in French general practitioners. Eur J Gen Pract 2012 Aug 22.
Le Courrier des addictions (14) ­– n ° 3 – juillet-août-septembre 2012
21/09/12 15:18